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摘 要 目的：探讨外伤性肠破裂的治疗。方法：采用多种手术方法，即单纯肠修补、肠切除吻合、结肠造瘘和放置腹腔引流。结果：治愈62例，死亡1例。结论：早期诊断、及时治疗和有效的手术方法是治疗的关键。
关键词 肠破裂 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.230
资料与方法
1996年1月～2007年12月收治外伤性肠破裂患者63例，男52例，女11例，年龄12～65岁，平均33岁。其中，腹部闭合伤54例，开放伤9例；就诊时间1小时～3天。伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者46例；伴有呕吐者38例；肝浊音界缩小或消失者26例；休克5例；诊断性腹腔穿刺63例，阳性者57例；腹部透视58例，膈下有游离气体30例；血常规：WBC＞10×109/L者60例。
术中情况：术中探查见十二指肠破裂2例，空肠破裂30例，回肠破裂26例，结肠破裂5例。1处破裂51例，两处破裂8例，多处破裂4例，合并脾破裂4例，胰腺裂伤1例，肠系膜裂伤1例，腹膜后血肿4例。手术方式：单纯缝合修补51例，肠切除吻合8例，十二指肠修补加胃造瘘2例，结肠造瘘2例。全组腹腔均放置引流。
术后并发症：术后切口感染4例，粘连性肠梗阻2例，治愈62例，死亡1例。死亡原因：急性心肌梗死。
讨 论
诊断：外伤性肠破裂的早期诊断至关重要。腹部开放性损伤者由于肠管或大网膜直接显露于创口外，诊断明确，手术与治疗均及时，效果满意。对于腹部闭合性损伤如果肠管破口大，肠内容物迅速进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，早期就能明确诊断。受伤肠管裂口小、肠壁痉挛、食物残渣及血凝块填塞破口、大网膜覆盖或破口位于腹膜外，早期诊断则比较困难，笔者对肠破裂诊断有几点体会。
（1）详细询问病史：包括既往病史，此次受伤的时间、地点、暴力的性質、大小、方向、速度、作用部位以及伤后至就诊时的病情变化。
（2）全面仔细的查体：对受伤部位的皮肤色泽、压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界的变化、肠鸣音的变化均应仔细检查，反复比较，要注意动态变化。
（3）B超检查：B超检查经济方便，无创无痛，可以重复进行，动态观察，诊断准确率高。
（4）腹部穿刺：该方法是早期准确诊断的最重要手段。本组穿刺阳性率90.5%，有文献报道阳性率为92.4%。正确的穿刺方法和反复、多部位的穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺时嘱患者向穿刺侧侧卧5分钟，穿刺点主要选择双侧髂前上棘与脐连线中外1/3交界处。当针头刺进皮肤后抽吸使注射器内形成负压，继续进针入腹腔。1次穿刺为阴性可反复、多部位穿刺。怀疑有内脏损伤但穿刺为阴性者，可采用腹腔灌洗，腹腔灌洗的阳性率达98%。
腹部X线检查：发现膈下有游离气体诊断基本成立，但由于小肠内气体少、小肠破口小、大网膜包裹、血凝块堵塞等因素，伤后早期不易形成气腹，故X线检查的阳性率低。
治疗：一旦确诊有肠破裂，应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后均手术治疗。对腹部闭合性损伤剖腹探查的指征：①有明确的腹膜刺激征；②有腹腔游离气体；③腹腔穿刺阳性；④胃肠道出血；⑤持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者。手术时切口要大，术中仔细检查胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及腹部其他实质脏器，杜绝遗漏。术中尽可能缩短肠管暴露于腹腔外的时间，尽可能采用简单、有效的肠修补术，这样可以缩短时间，减少并发症的发生。但是对于特殊情况要具体处理。十二指肠位置深，受伤机会少，仅占腹部闭合性损伤的3.7%～5%，但是十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症都相当高。十二指肠破裂伤口小的可行修补术；如十二指肠第二段损伤须加作胆总管切开“T”型管引流二周以上；如伤口大可采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。小肠损伤在下列情况应作小肠部分切除：①一小段肠管上多处破裂；②肠管严重挫裂伤，血液循环不良；③裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄；④肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者；⑤肠管大部或完全离断者。结肠由于肠壁薄、血运差、含菌量多等特点，其手术较小肠破裂手术棘手，对于破口小、血运好的可采用术中0.2%甲硝唑注射液灌洗肠管后一期修补，大部分患者先采用肠造口或肠外置术处理。腹腔冲洗和引流是手术不可缺少的环节。脏器损伤处理完毕，必须彻底清理腹腔内的积血、积液，并用生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止。大量生理盐水冲洗腹腔可以预防术后粘连性肠梗阻的发生，也是预防腹腔感染最简便的方法。腹腔放置引流管1～2根，可以起到观察、治疗的作用。术后积极抗感染、支持治疗。
参考文献
1 谭维,林光义.肠破裂、外伤性肠破裂54例临床分析.中华医药杂志,2003, 3(1).
2 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床,1990,5:203.
3 吴在德.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:428.
4 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20(8):458.
关键词 肠破裂 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.230
资料与方法
1996年1月～2007年12月收治外伤性肠破裂患者63例，男52例，女11例，年龄12～65岁，平均33岁。其中，腹部闭合伤54例，开放伤9例；就诊时间1小时～3天。伤后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表现者46例；伴有呕吐者38例；肝浊音界缩小或消失者26例；休克5例；诊断性腹腔穿刺63例，阳性者57例；腹部透视58例，膈下有游离气体30例；血常规：WBC＞10×109/L者60例。
术中情况：术中探查见十二指肠破裂2例，空肠破裂30例，回肠破裂26例，结肠破裂5例。1处破裂51例，两处破裂8例，多处破裂4例，合并脾破裂4例，胰腺裂伤1例，肠系膜裂伤1例，腹膜后血肿4例。手术方式：单纯缝合修补51例，肠切除吻合8例，十二指肠修补加胃造瘘2例，结肠造瘘2例。全组腹腔均放置引流。
术后并发症：术后切口感染4例，粘连性肠梗阻2例，治愈62例，死亡1例。死亡原因：急性心肌梗死。
讨 论
诊断：外伤性肠破裂的早期诊断至关重要。腹部开放性损伤者由于肠管或大网膜直接显露于创口外，诊断明确，手术与治疗均及时，效果满意。对于腹部闭合性损伤如果肠管破口大，肠内容物迅速进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，早期就能明确诊断。受伤肠管裂口小、肠壁痉挛、食物残渣及血凝块填塞破口、大网膜覆盖或破口位于腹膜外，早期诊断则比较困难，笔者对肠破裂诊断有几点体会。
（1）详细询问病史：包括既往病史，此次受伤的时间、地点、暴力的性質、大小、方向、速度、作用部位以及伤后至就诊时的病情变化。
（2）全面仔细的查体：对受伤部位的皮肤色泽、压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界的变化、肠鸣音的变化均应仔细检查，反复比较，要注意动态变化。
（3）B超检查：B超检查经济方便，无创无痛，可以重复进行，动态观察，诊断准确率高。
（4）腹部穿刺：该方法是早期准确诊断的最重要手段。本组穿刺阳性率90.5%，有文献报道阳性率为92.4%。正确的穿刺方法和反复、多部位的穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺时嘱患者向穿刺侧侧卧5分钟，穿刺点主要选择双侧髂前上棘与脐连线中外1/3交界处。当针头刺进皮肤后抽吸使注射器内形成负压，继续进针入腹腔。1次穿刺为阴性可反复、多部位穿刺。怀疑有内脏损伤但穿刺为阴性者，可采用腹腔灌洗，腹腔灌洗的阳性率达98%。
腹部X线检查：发现膈下有游离气体诊断基本成立，但由于小肠内气体少、小肠破口小、大网膜包裹、血凝块堵塞等因素，伤后早期不易形成气腹，故X线检查的阳性率低。
治疗：一旦确诊有肠破裂，应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后均手术治疗。对腹部闭合性损伤剖腹探查的指征：①有明确的腹膜刺激征；②有腹腔游离气体；③腹腔穿刺阳性；④胃肠道出血；⑤持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者。手术时切口要大，术中仔细检查胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及腹部其他实质脏器，杜绝遗漏。术中尽可能缩短肠管暴露于腹腔外的时间，尽可能采用简单、有效的肠修补术，这样可以缩短时间，减少并发症的发生。但是对于特殊情况要具体处理。十二指肠位置深，受伤机会少，仅占腹部闭合性损伤的3.7%～5%，但是十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症都相当高。十二指肠破裂伤口小的可行修补术；如十二指肠第二段损伤须加作胆总管切开“T”型管引流二周以上；如伤口大可采用十二指肠、空肠Roux-Y吻合术。小肠损伤在下列情况应作小肠部分切除：①一小段肠管上多处破裂；②肠管严重挫裂伤，血液循环不良；③裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄；④肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者；⑤肠管大部或完全离断者。结肠由于肠壁薄、血运差、含菌量多等特点，其手术较小肠破裂手术棘手，对于破口小、血运好的可采用术中0.2%甲硝唑注射液灌洗肠管后一期修补，大部分患者先采用肠造口或肠外置术处理。腹腔冲洗和引流是手术不可缺少的环节。脏器损伤处理完毕，必须彻底清理腹腔内的积血、积液，并用生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止。大量生理盐水冲洗腹腔可以预防术后粘连性肠梗阻的发生，也是预防腹腔感染最简便的方法。腹腔放置引流管1～2根，可以起到观察、治疗的作用。术后积极抗感染、支持治疗。
参考文献
1 谭维,林光义.肠破裂、外伤性肠破裂54例临床分析.中华医药杂志,2003, 3(1).
2 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床,1990,5:203.
3 吴在德.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:428.
4 朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20(8):458.