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【摘要】目的：探讨闭合性创伤性右侧膈肌破裂临床诊断和治疗的方法。方法：回顾总结本院诊治的17例闭合性创伤性右侧膈肌破裂患者的临床资料，对其发病原因、部位、合并伤、诊断经过及手术途径等分别进行分析。结果：所有患者急诊手术，术后无严重并发症及死亡。4例患者出现肺部感染，2例出现深静脉血栓形成，均经相应治疗治愈。结论：许多重要的原则，如院前伤员运输、容量复苏、抗休克、伤口的管理、肠道损伤的处理、初步急救措施、损伤控制等，均在抢救治疗中起重要作用。正确选择处理顺序、手术入路和修补方式，能提高救治成功率和降低并发症发生率。
【关键词】创伤性膈肌破裂；损伤控制；诊断；治疗
近年来由于交通事故的增多，创伤性膈肌破裂(TDR)的发生率也明显增加。有报道1%~7%的非穿透性胸腹部损伤引起TDR，而穿透性胸腹部损伤中TDR发生率为10%~15%，TDR总的病死率达18%[1]。创伤性膈疝临床上并不罕见，而闭合性创伤性右侧膈肌破裂合并肝脏疝入胸腔较少见。其临床表现及X线征象复杂多样，有时与胸腹部其他病变难以区别[2]，往往被误诊为其他疾病，且因合并严重的胸腹部脏器损伤，致急性呼吸循环衰竭、休克等，如处理不当，容易造成死亡。笔者所在医院2004年7月-2011年12月共收治创伤性膈肌破裂19例，现将经手术确诊的17例分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组17例患者中，男13例，女4例。年龄16~68岁，平均42岁。车祸致胸腹损伤12例，倒塌胸腹挤压伤5例，均为闭合性损伤。合并肋骨骨折5例，血气胸3例，肺挫裂伤2例，脾破裂1例，肝破裂6例，结肠破裂2例，其他如头部、脊柱、四肢、骨盆损伤4例。本组17例均合并有其他脏器损伤，有胸痛、腹痛、胸闷、气急症状者6例，有9例出现休克症状。2例术前确诊为膈肌破裂。
1.2辅助检查查体发现气管移向左侧4例，其中3例右下胸部叩诊为浊音。胸部X线检查：4例可见右胸有一异常致密阴影，纵膈左移，右侧膈肌运动消失。4例行胸部CT检查，3例见右侧胸腔有肝脏影。
1.3治疗方法全部病例入院后当天手术，经腹8例，经胸腹联合9例。术中行膈肌修补及胸腹腔损伤脏器处理，包括腹腔脏器还纳9例，肺修补2例，结肠破裂修补损伤部结肠外置造口术2例，肝破裂修补6例，脾切除术4例，术后给予吸氧、抗感染、胃肠减压。本组患者于首次手术前确诊者7例，术中诊断12例。均放置胸腔闭式引流，术后7例入ICU。
2结果
术后4例出现肺部并发症，均为术前伴有创伤性湿肺者；2例出现术后深静脉血栓形成，经溶栓治疗恢复。未发现疝入胸内的脏器坏疽。直接缝合修补4例，医用绦沦补片膈肌重建手术1例。4例患者出现肺部感染，2例出现深静脉血栓形成，最终全部治愈，无1例死亡，无腹腔感染、出血等并发症。住院时间最短10 d，最长者36 d，平均住院17 d，术后随访3个月~4年，均恢复正常生活。
3讨论
3.1膈肌破裂的发生机制临床上闭合性创伤性膈肌破裂的原因主要是强大暴力打击腹部致使腹腔内突然升高压力造成局部膈肌的破裂。当人平卧、静息呼吸状态下腹腔内压为2~10 cm H2O，而胸腔内压在吸气时是-5~-10 cm H2O，胸腹间的压力阶差波动在7~20 cm H2O之间。当用力咳嗽加大腹压时腹腔内压可达100 cm H2O以上，此时可通过关闭声门提高腔内压来对抗升高的腹内压，减少其间的压力阶差[3]。当腹部受到外在巨大压力时使腹腔内压会更高，而胸腔内无相应升高压力来对抗，形成非常高的胸腹压力阶差，导致膈肌的破裂。特别是闭合性创伤性膈肌破裂，所受的暴力相当强大，故常伴有胸腹部联合脏器损伤。TDR占胸外伤的0.8%~2.8%[4]，占严重胸腹合并伤的5%[5]，左侧比右侧多见，左右相对发生率分别为95%与5%，右侧膈肌破裂之所以少于左侧，可能与肝脏的保护作用有关。
3.2早期诊断横膈损伤伴腹腔脏器疝入胸腔时，由于肺受压和心臟移位，产生呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等症状，在创伤尤其多发伤患者，这些表现未必能让临床医生想到膈肌破裂，事实上即使在技术及设备水平很高的医院，术前获得确诊的也只有30%左右[6]，因此，特别需要强调的是术前确定膈肌破裂的存在，包括对手术指征的把握，结合文献和作者的经验对于以下表现者应考虑或怀疑有创伤性膈肌破裂:(1)胸腹部有暴力挤压伤，尤其是受伤部位在第4肋间隙至脐部之间，并有血尿及腹穿抽出不凝血者。(2)在胸部、上腹部的闭合性损伤中，一侧胸痛向同侧肩部放射，并伴有创伤性湿肺表现，本症是闭合性创伤性膈肌损伤的典型症状。(3)伤后进行性呼吸困难、气短、紫绀、脉搏氧饱和度下降，检查可见右侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。(4)完全或部分性胃肠梗阻症状以及腹腔脏器疝入胸腔体征的存在可作为诊断的参考。(5)X线检查是早期诊断的重要手段，可见右侧膈肌抬高，肝下界上移，纵隔左移。(6)B超检查可显示膈肌的连续性中断，同时发现疝入胸内的肝脏和(或)脾脏。(7)经上述检查不能确诊，伤情稳定者可行CT或MRI检查。临床实践证明本组严重胸腹部创伤患者，应首选CT检查，因分辨率高、检查快(在数分钟内就可完成全身扫描)，对TDR诊断的特异性及敏感性均高于其它检查[7]。但创伤科医师切不可依据某一项检查结果就盲目地下结论，必须结合受伤史、症状、体征、体格检查与辅助检查结果进行综合分析[8]。CT和X线检查是诊断膈肌破裂和创伤性膈疝的主要依据。早期诊断、及时手术治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键[9]。
3.3治疗根据笔者的经验，对于有明确手术指征者应毫不犹豫地进行急诊手术，特别强调的是术中对膈肌的探查，特别是右侧膈肌的探查，本组病例无一例死亡，均与运转迅速、抢救及时、手术指征掌握准确有一定关系，全部患者均在30 min内送至医院，1 h进行手术，手术采取损伤控制原则，对2例合并有颅脑损伤的患者急诊手术，防止脑疝形成；行脾脏切除，肝破裂控制出血；膈肌破裂修补恢复正常胸内负压，对多发骨折延期手术等措施，有重点、分步骤进行，保证了患者生命安全。具体方法为：(1)多科联合会诊。按损伤控制原则，重点处理威胁生命的问题，如出血、血气胸、脑疝等，分别采取胸腔闭式引流、扩容抗休克、急诊手术等方法，在最短时间内施行。(2)手术方法。手术入路的选择很重要，对于放置胸腔闭式引流后无明显进行性呼吸困难，引流管内无明显血性及企图溢出，同时腹膜刺激征存在，腹穿抽出不凝血者，可暂行腹部探查切口，术时探查发现有膈肌破裂者可经破裂孔探查胸腔，经过探查胸腔无肺及胸腔血管损伤者，可修补膈肌后继续观察，同时处理其他损伤，尽量避免开胸，如果发现有胸腔脏器、血管损伤，经膈肌破裂孔处不能处理，可加作胸腹联合切口或者令做胸部切口。因胸腹联合切口创伤大，并发症多，目前多另取胸部切口手术。有3例右侧膈肌破裂合并右下肺破裂，肝脏及部分大网膜疝入胸腔，术中把肝脏小心回纳腹腔。修补肝脏破裂处，控制出血后，修复肺部损伤，膈肌用粗丝线间断缝合或加强重叠缝合，常规放置胸腔闭式引流以充分引流胸腔的积液、积气，避免胸腔积液、感染，影响修复膈肌的愈合。笔者对一例合并横结肠破裂，缝合修复，并行损伤部结肠外置造口，2例横结肠挫伤，术时不能确定生机者，采取挫伤部周围健康横结肠浆肌层加强缝合修复，并对一例肠道粪便较多者采取术中内减压术，术后均顺利恢复。一例膈肌挫裂伤严重，修补后张力大且仍有膈肌缺损，缺损部分用绦沦补片修补，取得了满意效果。(3)术后处理。闭合性创伤性膈肌破裂术后重点要观察呼吸功能，由于此类患者常伴有创伤性湿肺，且纠正休克时常补充大量的晶体液及胶体液，使原受损肺交换功能更加恶化，较易发生ARDS及凝血障碍，因此，对该类患者有条件的应进入ICU病房进行监测，监测中心静脉压指导补液量。对此类患者笔者及时给予气管切开，从而可以改善呼吸并利于吸痰。对有ARDS先兆者，应及时给予呼吸机辅助呼吸，防止多器官功能衰竭发生。气管切开后气道护理是此类患者护理中一个十分重要的环节，通常需清痰、冲洗、雾化，即使如此也常导致肺不张、呼吸困难、低氧血症。必要时在纤维支气管镜下进行冲洗或吸取血性痰块。本组有1例是术后并发ARDS，经积极治疗痊愈；(4)手术后感染。术后感染不仅增加患者的痛苦，同时还会增加医院和患者个人的经济负担，给医院的医疗质量带来诸多的负面影响[10]，因此，应常规预防性应用抗生素，积极预防与控制医院感染包括无菌操作、严格执行消毒隔离制度、合理使用抗感染药物、保持环境清洁和空气新鲜[11]。
参考文献
[1] 沈岳，蒋耀光.实用创伤救治[M].北京:人民军医出版社，2005:131-133.
[2] 黄文涛，罗占文，陈晓明，等.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].中华创伤杂志，2002，18(2):7371.
[3] Boulanger B R，Milzman D P，Rosati C，et al.A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rup ture[J].J Trauma， 1993，35(2):255.
[4] 蒋耀光.胸部创伤[M].重庆:科学文献出版社，1984:305-317.
[5] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1993:513-517.
[6] 吴阶平，裘法祖.黄家駟外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000:968.
[7] Koroglu M，Ernst R D，Oto A，et al.Traumatic diaphragmatic rupture: canoral contrast increase CT detectability[J].Emerg Radiol，2004，10(6):334-336.
[8] 姚元章，张连阳，孙士锦，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断及治疗[J].创伤外科杂志，2007，9(5):391-392.
[9] 武有林，严星荣.创伤性膈肌破裂32例诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)54-55.
[10] 叶惠韶，张常然，吴文辉，等.外科手术切口感染因素分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(18):2782-2783.
[11] 谢荣景，马永峰，要莉莉.创伤性膈疝的诊断与治疗及预防感染措施[J].中华医院感染性杂志，2011，21(10):2033-2034.
(收稿日期：2012-03-20)(本文编辑：连胜利)
【关键词】创伤性膈肌破裂；损伤控制；诊断；治疗
近年来由于交通事故的增多，创伤性膈肌破裂(TDR)的发生率也明显增加。有报道1%~7%的非穿透性胸腹部损伤引起TDR，而穿透性胸腹部损伤中TDR发生率为10%~15%，TDR总的病死率达18%[1]。创伤性膈疝临床上并不罕见，而闭合性创伤性右侧膈肌破裂合并肝脏疝入胸腔较少见。其临床表现及X线征象复杂多样，有时与胸腹部其他病变难以区别[2]，往往被误诊为其他疾病，且因合并严重的胸腹部脏器损伤，致急性呼吸循环衰竭、休克等，如处理不当，容易造成死亡。笔者所在医院2004年7月-2011年12月共收治创伤性膈肌破裂19例，现将经手术确诊的17例分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组17例患者中，男13例，女4例。年龄16~68岁，平均42岁。车祸致胸腹损伤12例，倒塌胸腹挤压伤5例，均为闭合性损伤。合并肋骨骨折5例，血气胸3例，肺挫裂伤2例，脾破裂1例，肝破裂6例，结肠破裂2例，其他如头部、脊柱、四肢、骨盆损伤4例。本组17例均合并有其他脏器损伤，有胸痛、腹痛、胸闷、气急症状者6例，有9例出现休克症状。2例术前确诊为膈肌破裂。
1.2辅助检查查体发现气管移向左侧4例，其中3例右下胸部叩诊为浊音。胸部X线检查：4例可见右胸有一异常致密阴影，纵膈左移，右侧膈肌运动消失。4例行胸部CT检查，3例见右侧胸腔有肝脏影。
1.3治疗方法全部病例入院后当天手术，经腹8例，经胸腹联合9例。术中行膈肌修补及胸腹腔损伤脏器处理，包括腹腔脏器还纳9例，肺修补2例，结肠破裂修补损伤部结肠外置造口术2例，肝破裂修补6例，脾切除术4例，术后给予吸氧、抗感染、胃肠减压。本组患者于首次手术前确诊者7例，术中诊断12例。均放置胸腔闭式引流，术后7例入ICU。
2结果
术后4例出现肺部并发症，均为术前伴有创伤性湿肺者；2例出现术后深静脉血栓形成，经溶栓治疗恢复。未发现疝入胸内的脏器坏疽。直接缝合修补4例，医用绦沦补片膈肌重建手术1例。4例患者出现肺部感染，2例出现深静脉血栓形成，最终全部治愈，无1例死亡，无腹腔感染、出血等并发症。住院时间最短10 d，最长者36 d，平均住院17 d，术后随访3个月~4年，均恢复正常生活。
3讨论
3.1膈肌破裂的发生机制临床上闭合性创伤性膈肌破裂的原因主要是强大暴力打击腹部致使腹腔内突然升高压力造成局部膈肌的破裂。当人平卧、静息呼吸状态下腹腔内压为2~10 cm H2O，而胸腔内压在吸气时是-5~-10 cm H2O，胸腹间的压力阶差波动在7~20 cm H2O之间。当用力咳嗽加大腹压时腹腔内压可达100 cm H2O以上，此时可通过关闭声门提高腔内压来对抗升高的腹内压，减少其间的压力阶差[3]。当腹部受到外在巨大压力时使腹腔内压会更高，而胸腔内无相应升高压力来对抗，形成非常高的胸腹压力阶差，导致膈肌的破裂。特别是闭合性创伤性膈肌破裂，所受的暴力相当强大，故常伴有胸腹部联合脏器损伤。TDR占胸外伤的0.8%~2.8%[4]，占严重胸腹合并伤的5%[5]，左侧比右侧多见，左右相对发生率分别为95%与5%，右侧膈肌破裂之所以少于左侧，可能与肝脏的保护作用有关。
3.2早期诊断横膈损伤伴腹腔脏器疝入胸腔时，由于肺受压和心臟移位，产生呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等症状，在创伤尤其多发伤患者，这些表现未必能让临床医生想到膈肌破裂，事实上即使在技术及设备水平很高的医院，术前获得确诊的也只有30%左右[6]，因此，特别需要强调的是术前确定膈肌破裂的存在，包括对手术指征的把握，结合文献和作者的经验对于以下表现者应考虑或怀疑有创伤性膈肌破裂:(1)胸腹部有暴力挤压伤，尤其是受伤部位在第4肋间隙至脐部之间，并有血尿及腹穿抽出不凝血者。(2)在胸部、上腹部的闭合性损伤中，一侧胸痛向同侧肩部放射，并伴有创伤性湿肺表现，本症是闭合性创伤性膈肌损伤的典型症状。(3)伤后进行性呼吸困难、气短、紫绀、脉搏氧饱和度下降，检查可见右侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。(4)完全或部分性胃肠梗阻症状以及腹腔脏器疝入胸腔体征的存在可作为诊断的参考。(5)X线检查是早期诊断的重要手段，可见右侧膈肌抬高，肝下界上移，纵隔左移。(6)B超检查可显示膈肌的连续性中断，同时发现疝入胸内的肝脏和(或)脾脏。(7)经上述检查不能确诊，伤情稳定者可行CT或MRI检查。临床实践证明本组严重胸腹部创伤患者，应首选CT检查，因分辨率高、检查快(在数分钟内就可完成全身扫描)，对TDR诊断的特异性及敏感性均高于其它检查[7]。但创伤科医师切不可依据某一项检查结果就盲目地下结论，必须结合受伤史、症状、体征、体格检查与辅助检查结果进行综合分析[8]。CT和X线检查是诊断膈肌破裂和创伤性膈疝的主要依据。早期诊断、及时手术治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键[9]。
3.3治疗根据笔者的经验，对于有明确手术指征者应毫不犹豫地进行急诊手术，特别强调的是术中对膈肌的探查，特别是右侧膈肌的探查，本组病例无一例死亡，均与运转迅速、抢救及时、手术指征掌握准确有一定关系，全部患者均在30 min内送至医院，1 h进行手术，手术采取损伤控制原则，对2例合并有颅脑损伤的患者急诊手术，防止脑疝形成；行脾脏切除，肝破裂控制出血；膈肌破裂修补恢复正常胸内负压，对多发骨折延期手术等措施，有重点、分步骤进行，保证了患者生命安全。具体方法为：(1)多科联合会诊。按损伤控制原则，重点处理威胁生命的问题，如出血、血气胸、脑疝等，分别采取胸腔闭式引流、扩容抗休克、急诊手术等方法，在最短时间内施行。(2)手术方法。手术入路的选择很重要，对于放置胸腔闭式引流后无明显进行性呼吸困难，引流管内无明显血性及企图溢出，同时腹膜刺激征存在，腹穿抽出不凝血者，可暂行腹部探查切口，术时探查发现有膈肌破裂者可经破裂孔探查胸腔，经过探查胸腔无肺及胸腔血管损伤者，可修补膈肌后继续观察，同时处理其他损伤，尽量避免开胸，如果发现有胸腔脏器、血管损伤，经膈肌破裂孔处不能处理，可加作胸腹联合切口或者令做胸部切口。因胸腹联合切口创伤大，并发症多，目前多另取胸部切口手术。有3例右侧膈肌破裂合并右下肺破裂，肝脏及部分大网膜疝入胸腔，术中把肝脏小心回纳腹腔。修补肝脏破裂处，控制出血后，修复肺部损伤，膈肌用粗丝线间断缝合或加强重叠缝合，常规放置胸腔闭式引流以充分引流胸腔的积液、积气，避免胸腔积液、感染，影响修复膈肌的愈合。笔者对一例合并横结肠破裂，缝合修复，并行损伤部结肠外置造口，2例横结肠挫伤，术时不能确定生机者，采取挫伤部周围健康横结肠浆肌层加强缝合修复，并对一例肠道粪便较多者采取术中内减压术，术后均顺利恢复。一例膈肌挫裂伤严重，修补后张力大且仍有膈肌缺损，缺损部分用绦沦补片修补，取得了满意效果。(3)术后处理。闭合性创伤性膈肌破裂术后重点要观察呼吸功能，由于此类患者常伴有创伤性湿肺，且纠正休克时常补充大量的晶体液及胶体液，使原受损肺交换功能更加恶化，较易发生ARDS及凝血障碍，因此，对该类患者有条件的应进入ICU病房进行监测，监测中心静脉压指导补液量。对此类患者笔者及时给予气管切开，从而可以改善呼吸并利于吸痰。对有ARDS先兆者，应及时给予呼吸机辅助呼吸，防止多器官功能衰竭发生。气管切开后气道护理是此类患者护理中一个十分重要的环节，通常需清痰、冲洗、雾化，即使如此也常导致肺不张、呼吸困难、低氧血症。必要时在纤维支气管镜下进行冲洗或吸取血性痰块。本组有1例是术后并发ARDS，经积极治疗痊愈；(4)手术后感染。术后感染不仅增加患者的痛苦，同时还会增加医院和患者个人的经济负担，给医院的医疗质量带来诸多的负面影响[10]，因此，应常规预防性应用抗生素，积极预防与控制医院感染包括无菌操作、严格执行消毒隔离制度、合理使用抗感染药物、保持环境清洁和空气新鲜[11]。
参考文献
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[2] 黄文涛，罗占文，陈晓明，等.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].中华创伤杂志，2002，18(2):7371.
[3] Boulanger B R，Milzman D P，Rosati C，et al.A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rup ture[J].J Trauma， 1993，35(2):255.
[4] 蒋耀光.胸部创伤[M].重庆:科学文献出版社，1984:305-317.
[5] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1993:513-517.
[6] 吴阶平，裘法祖.黄家駟外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000:968.
[7] Koroglu M，Ernst R D，Oto A，et al.Traumatic diaphragmatic rupture: canoral contrast increase CT detectability[J].Emerg Radiol，2004，10(6):334-336.
[8] 姚元章，张连阳，孙士锦，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断及治疗[J].创伤外科杂志，2007，9(5):391-392.
[9] 武有林，严星荣.创伤性膈肌破裂32例诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)54-55.
[10] 叶惠韶，张常然，吴文辉，等.外科手术切口感染因素分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20(18):2782-2783.
[11] 谢荣景，马永峰，要莉莉.创伤性膈疝的诊断与治疗及预防感染措施[J].中华医院感染性杂志，2011，21(10):2033-2034.
(收稿日期：2012-03-20)(本文编辑：连胜利)