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患儿．男，10个月．于1994年5月19日因呕吐、腹泻二天以急性小儿肠炎伴轻度脱水收住我院儿科。在用庆大霉素2万U、10％葡萄糖100ml、5％碳酸氢钠20ml静脉滴注约三分钟时，患儿突然烦躁、面色苍白、出汗、口唇发绀、四肢厥冷．未见寒颤及鸡皮疙瘩，心音低钝、心率减慢、呼吸表浅。经给氧、静脉注射1‰肾上腺素0．3ml和人工呼吸抢救无效而死亡。