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[摘要] 目的 观察利凡诺联合米非司酮在二次瘢痕子宫中晚期妊娠引产的应用效果。 方法 选择本院治疗的二次瘢痕子宫中晚期孕妇46例，随机分为米非司酮 利凡诺组（观察组）和利凡诺组（对照组）各23例，观察组孕妇采用米非司酮联合利凡诺羊膜腔注射引产，对照组孕妇采用单独利凡诺进行引产。评价两组孕妇的引产结局和不良反应的发生率。 结果 观察组产妇的宫缩至分娩时间及总产程时间均明显短于对照组（P<0.05），产后出血量亦少于对照组（P<0.05）。观察组产妇产道损伤、产道感染发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 利凡诺联合米非司酮在二次瘢痕子宫中晚期妊娠引产中具有良好效果、并发症少，可作为二次瘢痕子宫妊娠引产的一种方法。
[关键词] 利凡诺；米非司酮；二次瘢痕子宫；引产
[中图分类号] R719.3 1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0056-03
Observation on the effect of rivanol combined with mifepristone on induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus
DING Huiyun ZHANG Zhenxia
Department of Obstetrics，Changji Branch，Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital，Changji 831100，China
[Abstract] Objective To observe the application effect of rivanol combined with mifepristone in the induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus. Methods Forty-six patients with advanced pregnancy in the secondary scar uterus were randomly divided into the mifepristone rivanol group（observation group） and the rivanol group （control group）， with 23 cases in each group. The observation group was treated with mifepristone combined with rivanol in amniotic injection for induction of labor， and the control group of pregnant women was given rivanol alone to induce labor. The incidences of induction outcome and adverse events between the two groups of pregnant women were evaluated. Results The uterine contractions and the time of delivery in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. The postpartum hemorrhage was also lower than that of the control group（P<0.05）. The incidences of birth canal injury and birth canal infection in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Rivanol combined with mifepristone has a good effect and less adverse reaction in the induction of advanced pregnancy with the secondary scar uterus， which can be used as a method for the induction of labor in secondary scar pregnancy.
[Key words] Rivanol； Mifepristone； Secondary scar uterus； Induction of labor
近年随着我国剖宫产率不断增加，有研究显示，我国剖宫产率在高达46.2%[1]。剖宫产率的增加，导致瘢痕子宫发生率亦明显增加[2]。新疆是一个少数民族聚集地，其多胎孕妇较多，同时，自2011年双独二孩政策的实施至2015年我国二胎政策的全面开放，汉族人群的多胎孕妇也逐年增加，这导致了二次瘢痕子宫妊娠的的发生率也在逐渐提高[3-4]。目前，随着药物流产安全性的不断提高，利凡诺羊膜腔内注射引产已成为临床最常用的瘢痕子宫中晚期妊娠引产方式[5-6]。现以本院2012～2016年收治的46例二次瘢痕子宫中晚期孕妇为研究对象，对利凡诺联合米非司酮在二次瘢痕子宫引产的疗效进行观察，探讨其联合应用于二次瘢痕子宫的引产效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月～2016年11月我院收治的二次瘢痕子宮引产孕妇46例，术前B超检查未提示前置胎盘、胎盘植入征象。孕周14～29周。所有孕妇各项常规检查均正常。随机分为米非司酮 利凡诺组（观察组）与利凡诺组（对照组）各23例。观察组年龄24～41岁；对照组年龄23～41岁。所有研究对象均凝血功能正常，无生殖道感染，除外妊娠糖尿病、妊娠高血压、严重疾病如恶性肿瘤、肝肾功能不全。两组孕妇年龄、引产周次、孕次、距前次剖宫产时间等一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。 1.2 引产方法
所有研究对象入院后完善各项检查，做常规术前准备，同时备血，做好可能由引产失败后行腹部手术准备。观察组产妇给予米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003，25 mg×6片）200 mg 口服，48 h 后羊膜腔内注射100 mg 利凡诺（青海制药厂，国药准字H630200043，2 mL：50 mg）进行引产；对照组产妇羊膜腔内注射100 mg 利凡诺进行引产。所有患者出现宫缩后严密观察其宫缩强度，待胎儿娩出后肌内注射20 U缩宫素，以避免产后出血的发生。
1.3 观察指标
1.3.1 引产结局 观察两组患者的引产结局，包括用药至宫缩发动时间、宫缩至分娩时间、总产程、产后出血量（采用容积法对两组产妇产后1h出血量进行测量），记录并比较差异。
1.3.2 并发症 观察引产过程中及引产后两组患者发生产道损伤、产道感染以及胎盘胎膜残留的例数，记录并比较差异。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的产程时间和产后出血量比较
观察组产妇的宫缩至分娩时间及总产程时间均明显短于对照组（P<0.05），观察组产妇产后1 h出血量亦少于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。
2.2 两组产妇的引产并发症比较
观察组产妇产道损伤、产道感染发生率低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义；胎盘胎膜残留率两组之间无明显差异（P>0.05），差异无统计学意义。
3 讨论
二次瘢痕子宫是指实施二次剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。近些年来我国的剖宫产率居高不下，同时二胎政策的实施，导致二次瘢痕子宫中晚期引产患者的增加，既往瘢痕子宫一向被视为中晚期引产的禁忌证，但随着利凡诺腔内引产术的广泛应用，人们发现对于瘢痕子宫中晚期妊娠患者利凡诺同样具有极高的引产成功率和安全性[7-9]。
在妊娠的中期，胎儿的头部骨骼开始逐渐形成，如果宫颈管扩张不全，引产时难以排出[10-11]，利凡诺腔内注射是临床常用的中期妊娠引产方式，主要通过促进宫缩来发挥引产作用，但其引起的宫缩并非自发宫缩，可能会引起宫体收缩过强，而中期妊娠的宫颈管并不成熟，尤其是瘢痕子宫，会导致宫颈扩张的潜伏期过长，强烈的宫缩作用于未成熟的宫腔，造成子宫收缩乏力，产程时间长，产后出血的发生率升高[12]，严重者会造成宫颈撕裂或子宫破裂的情况[13]。
本次研究中采用米非司酮配伍米利凡诺在终止二次瘢痕子宫中晚期妊娠，研究结果显示，米非司酮配伍利凡诺组产妇的宫缩至分娩时间、总产程时间均缩短，同时产后1 h 出血量显著少于单用利凡诺组（P<0.05）；同时，产妇引产后不良反应也明显低于单用利凡诺组，其中产道损伤和产道感染的发生率明显降低（P<0.05），胎盘胎膜残留率虽无统计学意义，但有下降趋势。利凡诺尔为一种消毒剂，经腹羊膜腔内利凡诺尔注射引产术通过药物本身引起子宫肌兴奋，增加子宫肌肉收缩的频率及紧张度，术后至分娩结束的过程与足月临产至分娩的过程一样。但由于中晚期妊娠的生理特点，宫颈成熟度差，不僅不易诱发宫缩，瘢痕子宫易出现不协调宫缩，出现子宫破裂风险较高，而且并发症多如胎盘粘连、宫缩乏力、产后出血等，甚至危及生命。米非司酮属于一种较为新型的甾体激素，为孕激素的拮抗剂，可降低孕酮的活性，增加子宫对前列腺素的敏感性，同时促进宫颈成熟，减少胎盘的供血，绒毛膜和蜕膜组织失去支持后发生缺血性变性坏死，容易发生剥落[14-15]。米非司酮为受体水平的抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，使雌和（或）孕激素受体的比值增加，改变了局部雌孕激素平衡，干扰孕酮对妊娠的支持，米非司酮可引起与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，亦可刺激子宫蜕膜细胞及内膜间质细胞产生前列腺素F，提高子宫对前列腺素的敏感性，并降低前列腺分解代谢酶的浓度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宫颈软化，子宫收缩，发动分娩，而子宫收缩又进一步刺激前列腺素产生，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，这些作用更有利于终止妊娠。因此可弥补单用利凡诺引产所带来的不足之处，与利凡诺联合使用预期能够成为安全、有效的二次瘢痕中晚期妊娠引产方式。
综上所述，二次瘢痕子宫引产手术风险明显增加，所以应慎重对待，确保孕妇的安全。对于不宜使用缩宫素、米索前列醇、水囊等引产方法的瘢痕子宫孕妇引产，利凡诺配伍米非司酮可以作为目前二次瘢痕子宫中晚期妊娠引产的选择药物，由于本研究样本量较小，其安全、有效性有待进一步研究，以期为临床推广应用奠定基础。
[参考文献]
[1] 周梦琳，郭尹佳，杨燕. 剖宫产术后阴道分娩的指征评估研究进展[J].上海护理，2017，17（1）：67-70.
[2] 骆爱华.2010-2015年剖宫产率及剖宫产指征变化分析[J].医学理论与实践，2017，30（1）：96-98.
[3] 张志英，黄妍. 米非司酮辅助依沙吖啶羊膜腔内注射在二次疤痕子宫引产中的效果观察[J].临床合理用药，2015，8（4）：34-35.
[4] Fan Lian，Yu Wang，Wei Chen，et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J]. CardioVascular and Interventional Radiology，2012，3（5）：1893-1895. [5] 邹丽颖，范玲. 瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨[J].中华妇产科杂志，2010，24（1）：17-21.
[6] 张立英，尚廷慧. 疤痕子宫中期妊娠引产3 种方法疗效观察.当代医学，2013，19（29）：73-74.
[7] 陈振连. 利凡诺在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用研究[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：18-19.
[8] 李佳. 米非司酮联合利凡诺在中期妊娠期引产中的应用价值分析[J].当代医学，2017，23（8）：49-51.
[9] 陈新宵，徐峰，吴洁丽，等. 利凡诺尔配伍米非司酮、米索前列醇用于中期妊娠引产的有效性与安全性研究[J].中国地方病防治杂志，2014，29（2）：240.
[10] Sarreau M，Leufflen L，Monceau E. Balloon catheter for cervical ripening on scarred uterus with unfavorable cervix：Multicenter retrospective study of 151 patients[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2014，43（1）：46-55.
[11] 李骐含，乔宠，杨小梅，等. 剖宫产术后瘢痕子宫妊娠中晚期引产方式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（6）：462-465.
[12] 陈玲. 米非司酮联合利凡诺对有剖宫产史的孕妇进行引产的效果研究[J].当代医药论丛，2017，15（2）：125-126.
[13] 孫彦飞，方浴娟，张薏女. 疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的对比研究[J].中国性科学，2015，24（6）：93-95.
[14] 孔青梅，李芹. 米非司酮配伍米索前列醇在终止瘢痕子宫中期妊娠的效果观察[J]. 基层医学论坛，2017，21（2）：155-156.
[15] 潘爱丽，范彬，朱昌国. 米非司酮联合利凡诺在中期妊娠引产中的应用研究[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（7）：144-146.
（收稿日期：2017-02-12）
[关键词] 利凡诺；米非司酮；二次瘢痕子宫；引产
[中图分类号] R719.3 1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0056-03
Observation on the effect of rivanol combined with mifepristone on induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus
DING Huiyun ZHANG Zhenxia
Department of Obstetrics，Changji Branch，Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital，Changji 831100，China
[Abstract] Objective To observe the application effect of rivanol combined with mifepristone in the induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus. Methods Forty-six patients with advanced pregnancy in the secondary scar uterus were randomly divided into the mifepristone rivanol group（observation group） and the rivanol group （control group）， with 23 cases in each group. The observation group was treated with mifepristone combined with rivanol in amniotic injection for induction of labor， and the control group of pregnant women was given rivanol alone to induce labor. The incidences of induction outcome and adverse events between the two groups of pregnant women were evaluated. Results The uterine contractions and the time of delivery in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. The postpartum hemorrhage was also lower than that of the control group（P<0.05）. The incidences of birth canal injury and birth canal infection in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Rivanol combined with mifepristone has a good effect and less adverse reaction in the induction of advanced pregnancy with the secondary scar uterus， which can be used as a method for the induction of labor in secondary scar pregnancy.
[Key words] Rivanol； Mifepristone； Secondary scar uterus； Induction of labor
近年随着我国剖宫产率不断增加，有研究显示，我国剖宫产率在高达46.2%[1]。剖宫产率的增加，导致瘢痕子宫发生率亦明显增加[2]。新疆是一个少数民族聚集地，其多胎孕妇较多，同时，自2011年双独二孩政策的实施至2015年我国二胎政策的全面开放，汉族人群的多胎孕妇也逐年增加，这导致了二次瘢痕子宫妊娠的的发生率也在逐渐提高[3-4]。目前，随着药物流产安全性的不断提高，利凡诺羊膜腔内注射引产已成为临床最常用的瘢痕子宫中晚期妊娠引产方式[5-6]。现以本院2012～2016年收治的46例二次瘢痕子宫中晚期孕妇为研究对象，对利凡诺联合米非司酮在二次瘢痕子宫引产的疗效进行观察，探讨其联合应用于二次瘢痕子宫的引产效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月～2016年11月我院收治的二次瘢痕子宮引产孕妇46例，术前B超检查未提示前置胎盘、胎盘植入征象。孕周14～29周。所有孕妇各项常规检查均正常。随机分为米非司酮 利凡诺组（观察组）与利凡诺组（对照组）各23例。观察组年龄24～41岁；对照组年龄23～41岁。所有研究对象均凝血功能正常，无生殖道感染，除外妊娠糖尿病、妊娠高血压、严重疾病如恶性肿瘤、肝肾功能不全。两组孕妇年龄、引产周次、孕次、距前次剖宫产时间等一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。 1.2 引产方法
所有研究对象入院后完善各项检查，做常规术前准备，同时备血，做好可能由引产失败后行腹部手术准备。观察组产妇给予米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003，25 mg×6片）200 mg 口服，48 h 后羊膜腔内注射100 mg 利凡诺（青海制药厂，国药准字H630200043，2 mL：50 mg）进行引产；对照组产妇羊膜腔内注射100 mg 利凡诺进行引产。所有患者出现宫缩后严密观察其宫缩强度，待胎儿娩出后肌内注射20 U缩宫素，以避免产后出血的发生。
1.3 观察指标
1.3.1 引产结局 观察两组患者的引产结局，包括用药至宫缩发动时间、宫缩至分娩时间、总产程、产后出血量（采用容积法对两组产妇产后1h出血量进行测量），记录并比较差异。
1.3.2 并发症 观察引产过程中及引产后两组患者发生产道损伤、产道感染以及胎盘胎膜残留的例数，记录并比较差异。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的产程时间和产后出血量比较
观察组产妇的宫缩至分娩时间及总产程时间均明显短于对照组（P<0.05），观察组产妇产后1 h出血量亦少于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。
2.2 两组产妇的引产并发症比较
观察组产妇产道损伤、产道感染发生率低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义；胎盘胎膜残留率两组之间无明显差异（P>0.05），差异无统计学意义。
3 讨论
二次瘢痕子宫是指实施二次剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。近些年来我国的剖宫产率居高不下，同时二胎政策的实施，导致二次瘢痕子宫中晚期引产患者的增加，既往瘢痕子宫一向被视为中晚期引产的禁忌证，但随着利凡诺腔内引产术的广泛应用，人们发现对于瘢痕子宫中晚期妊娠患者利凡诺同样具有极高的引产成功率和安全性[7-9]。
在妊娠的中期，胎儿的头部骨骼开始逐渐形成，如果宫颈管扩张不全，引产时难以排出[10-11]，利凡诺腔内注射是临床常用的中期妊娠引产方式，主要通过促进宫缩来发挥引产作用，但其引起的宫缩并非自发宫缩，可能会引起宫体收缩过强，而中期妊娠的宫颈管并不成熟，尤其是瘢痕子宫，会导致宫颈扩张的潜伏期过长，强烈的宫缩作用于未成熟的宫腔，造成子宫收缩乏力，产程时间长，产后出血的发生率升高[12]，严重者会造成宫颈撕裂或子宫破裂的情况[13]。
本次研究中采用米非司酮配伍米利凡诺在终止二次瘢痕子宫中晚期妊娠，研究结果显示，米非司酮配伍利凡诺组产妇的宫缩至分娩时间、总产程时间均缩短，同时产后1 h 出血量显著少于单用利凡诺组（P<0.05）；同时，产妇引产后不良反应也明显低于单用利凡诺组，其中产道损伤和产道感染的发生率明显降低（P<0.05），胎盘胎膜残留率虽无统计学意义，但有下降趋势。利凡诺尔为一种消毒剂，经腹羊膜腔内利凡诺尔注射引产术通过药物本身引起子宫肌兴奋，增加子宫肌肉收缩的频率及紧张度，术后至分娩结束的过程与足月临产至分娩的过程一样。但由于中晚期妊娠的生理特点，宫颈成熟度差，不僅不易诱发宫缩，瘢痕子宫易出现不协调宫缩，出现子宫破裂风险较高，而且并发症多如胎盘粘连、宫缩乏力、产后出血等，甚至危及生命。米非司酮属于一种较为新型的甾体激素，为孕激素的拮抗剂，可降低孕酮的活性，增加子宫对前列腺素的敏感性，同时促进宫颈成熟，减少胎盘的供血，绒毛膜和蜕膜组织失去支持后发生缺血性变性坏死，容易发生剥落[14-15]。米非司酮为受体水平的抗孕激素，在体内与孕酮竞争受体，使雌和（或）孕激素受体的比值增加，改变了局部雌孕激素平衡，干扰孕酮对妊娠的支持，米非司酮可引起与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，亦可刺激子宫蜕膜细胞及内膜间质细胞产生前列腺素F，提高子宫对前列腺素的敏感性，并降低前列腺分解代谢酶的浓度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宫颈软化，子宫收缩，发动分娩，而子宫收缩又进一步刺激前列腺素产生，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，这些作用更有利于终止妊娠。因此可弥补单用利凡诺引产所带来的不足之处，与利凡诺联合使用预期能够成为安全、有效的二次瘢痕中晚期妊娠引产方式。
综上所述，二次瘢痕子宫引产手术风险明显增加，所以应慎重对待，确保孕妇的安全。对于不宜使用缩宫素、米索前列醇、水囊等引产方法的瘢痕子宫孕妇引产，利凡诺配伍米非司酮可以作为目前二次瘢痕子宫中晚期妊娠引产的选择药物，由于本研究样本量较小，其安全、有效性有待进一步研究，以期为临床推广应用奠定基础。
[参考文献]
[1] 周梦琳，郭尹佳，杨燕. 剖宫产术后阴道分娩的指征评估研究进展[J].上海护理，2017，17（1）：67-70.
[2] 骆爱华.2010-2015年剖宫产率及剖宫产指征变化分析[J].医学理论与实践，2017，30（1）：96-98.
[3] 张志英，黄妍. 米非司酮辅助依沙吖啶羊膜腔内注射在二次疤痕子宫引产中的效果观察[J].临床合理用药，2015，8（4）：34-35.
[4] Fan Lian，Yu Wang，Wei Chen，et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J]. CardioVascular and Interventional Radiology，2012，3（5）：1893-1895. [5] 邹丽颖，范玲. 瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨[J].中华妇产科杂志，2010，24（1）：17-21.
[6] 张立英，尚廷慧. 疤痕子宫中期妊娠引产3 种方法疗效观察.当代医学，2013，19（29）：73-74.
[7] 陈振连. 利凡诺在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用研究[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：18-19.
[8] 李佳. 米非司酮联合利凡诺在中期妊娠期引产中的应用价值分析[J].当代医学，2017，23（8）：49-51.
[9] 陈新宵，徐峰，吴洁丽，等. 利凡诺尔配伍米非司酮、米索前列醇用于中期妊娠引产的有效性与安全性研究[J].中国地方病防治杂志，2014，29（2）：240.
[10] Sarreau M，Leufflen L，Monceau E. Balloon catheter for cervical ripening on scarred uterus with unfavorable cervix：Multicenter retrospective study of 151 patients[J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2014，43（1）：46-55.
[11] 李骐含，乔宠，杨小梅，等. 剖宫产术后瘢痕子宫妊娠中晚期引产方式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（6）：462-465.
[12] 陈玲. 米非司酮联合利凡诺对有剖宫产史的孕妇进行引产的效果研究[J].当代医药论丛，2017，15（2）：125-126.
[13] 孫彦飞，方浴娟，张薏女. 疤痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非疤痕子宫剖宫产的对比研究[J].中国性科学，2015，24（6）：93-95.
[14] 孔青梅，李芹. 米非司酮配伍米索前列醇在终止瘢痕子宫中期妊娠的效果观察[J]. 基层医学论坛，2017，21（2）：155-156.
[15] 潘爱丽，范彬，朱昌国. 米非司酮联合利凡诺在中期妊娠引产中的应用研究[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（7）：144-146.
（收稿日期：2017-02-12）