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【摘要】溶血性贫血(HA)的基本原因是由于红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血增强但不足以代偿红细胞的损耗所致的一组贫血。一般认为，当红细胞的寿命短于15～20天时，即可引起贫血。当溶血时，骨髓中的黄髓可转变为红髓，以发挥其造血代偿功能，正常成人的黄髓较多，故造血代偿功能大造血代偿功能差。因此，当小儿患溶血性贫血时，其程度常较成人为重。现将我院2004年12月至2007年12月收治的各类小儿溶血性贫血29例进行临床分析。
【关键词】溶血性贫血；临床研究；探讨
Hemolytic anemia clinical study
【Abstract】Hemolytic anemia (HA) is the basic reason for shortening the life span of red blood cells, increasing damage, bone marrow enhance red blood cells but not enough to compensate the loss caused by a group of anemia. The general view that when red blood cells in the short life of 15 to 20 days, can cause anemia. When hemolysis, the yellow marrow in the bone marrow can be changed into red pulp, to play its compensatory hematopoietic function of the normal adult yellow pulp more, the compensatory function of the blood hematopoietic function of poor compensation. Therefore, when the young child contracts the hematolysis anemia, its degree often compares the adult is heavy. Presently from December, 2004 each kind of young child hematolysis anemia 29 examples which admits to December, 2007 carries on my courtyard the clinical analysis.
【Key words】Hematolysis anemia; Clinical research; Discussion
溶血性貧血(HA)的基本原因是由于红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血增强但不足以代偿红细胞的损耗所致的一组贫血。在正常情况下，血循环内红细胞的寿命为100～120天(新生儿期为80～100天)，每天约有1%的红细胞衰老破坏而从血液中被清除，并由骨髓释放相同数量的新生红细胞进入血液作为补充，以保持红细胞数量的恒定。正常成人骨髓造红细胞的代偿功能很强，可增至正常水平的6～8倍，因此，只有当红细胞的寿命缩短，且其破坏速度超过骨髓造红细胞代偿功能时，才引起贫血。一般认为，当红细胞的寿命短于15～20天时，即可引起贫血。当溶血时，骨髓中的黄髓可转变为红髓，以发挥其造血代偿功能，正常成人的黄髓较多，故造血代偿功能大，小儿在5～7岁之前，其骨髓几乎全为红髓，因此，其造血代偿功能差，当造血的需要增加时，其代偿功能主要依靠髓外造血，这在婴儿期尤其明显。因此，当小儿患溶血性贫血时，其程度常较成人为重。现将我院2004年12月至2007年12月收治的各类小儿溶血性贫血29例进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般情况。29例中男性15例，女14例。年龄最大14岁，最小5岁。
1.2 病例选择。各类溶血性贫血诊断参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)7例，占24.1%。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)6例，占20.7%。遗传性球形红细胞增多症(HS)6例，占20.7%。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症3例，占10.4%。其它7例，占24.1%。
1.3 临床表现。贫血程度血红蛋白最低20g/L，最高107g/L，平均61.8g/L。出现黄疸15例(52.0%)，血红蛋白尿3例(10.4%)，肝脾肿大6例(20.8%)，发热3例(10.4%)，血管栓塞症2例(6.3%)。
1.4实验室检查。网织红细胞最高55%，最低0.2%；骨髓象增生活跃27例(93.7%)，增生低下2例(6.3%)。36例AIHA中，Commb′s试验阳性2例(6.3%)；6例PNH中，蔗糖溶血试验阳性5例(83.3%)，酸溶血(Ham′s)试验阳性2例(33.3%)，尿Row′s试验阳性5例(83.3%)。3例G6PD缺乏症中只有1例酶缺乏试验阳性。本组HS中，球形红细胞在周围血最高达47%。
2 讨论
2.1 本组发病情况。本文29例HA病人占同期血液病住院病人总数的15%左右，与文献[2]报道相符。本文由于主要是针对小儿的临床研究，HA病人年龄均小于14岁。在性别，总的比例没有差别，但在具体的溶血类型上存在着明显的差异，按发病多少依次为AIHA 7例(24.1%)，PNH 6例(20.7%)，HS 6例(20.7%)，G6PD缺乏症3例(10.4%)，其它7例(24.1%)。与上述文献报道的PNH最多，AIHA次之，HS再次之略有不同，提示溶血性贫血病种发病率存在着地区差异[2]。
2.2 本组病因及诱因。29例中HS(6例)及G6PD缺乏症(3例)病因与遗传有关不做分析。在AIHA中原因不明者为原发性或特发性，可继发于：①结缔组织病；②恶性疾病；③感染；④药物诱发。本文原发性AIHA 5例，占71.4%，略低于82%的文献[3]报道。可能与本组病人病程及住院时间短，未彻底进行各种检查有关。本组继发因素中，SLE 1例，类风湿关节炎1例，膀胱癌1例，肺部感染1例。在6例PNH中，1例原诊断再生障碍性贫血(AA)，后转为AA-PNH综合征，其它5例病因及诱因不明。在其它溶血中(6例)，RH血型不合性溶血1例，人工瓣膜引起的溶血性贫血1例，口形红细胞增多症1例，分类不明的溶血性贫血3例。
2.3 溶血性贫血的诊断。一般分两步进行。第一步是确定是否为溶血性贫血：通过实验室检查，可以发现红细胞破坏过多或血红蛋白代谢产物增多的表现；骨髓代偿性红系细胞增多的表现；红细胞损坏的表现；以及红细胞生存时间缩短。根据上述实验室检查的异常表现一般不难作出溶血性贫血的诊断。第二步是病因诊断：在确定溶血性贫血之后，须进一步明确其病因所在。为了明确病因，必须重视病史、体检，作有特殊意义的诊断试验。病史方面，着重询问：①最近有无输血、服药、接触化学毒物、生物毒素等；②有无感染、免疫性疾病等与溶血有关的疾病；③有无与睡眠、受寒、运动或服药有关的深色尿发作；④本人及家族中有无贫血、黄疸、巨脾等病史。体检方面，要全面细致，观察有无隐蔽的炎症、感染、免疫性疾病、心血管病等。同时，还要注意肝、脾、淋巴结有无肿大，有无黄疸、面容和骨骼异常、下肢慢性溃疡、紫癜等。
2.4 溶血性贫血的实验室检查。
2.4.1 一般检查。患者不发生溶血和贫血时，血象正常，红细胞形态和渗透脆性试验均正常。急性溶血发生时，血红蛋白和红细胞计数急剧下降，网织红细胞计数升高，可出现多染性及嗜碱点彩细胞。贫血严重时白细胞计数和中性粒细胞百分数可增高。在溶血刚开始和开始后不久，外周血中有很多含有Heinz小体的红细胞。这种小体在普通Wright染色的血片中不能见到，须将活细胞用甲紫染色或在位相显微镜下才能看到。这种红细胞很快被脾脏从外周血中清除出去。但脾已切除的病人血液中可出现较多含Heinz小体的红细胞。
溶血严重时尿色变深，潜血试验阳性。尿内尿胆原的排泄增多。血清胆红素可增高。
2.4.2 G6PD缺乏的过筛试验。G6PD缺乏的过筛试验是根据G6PD缺乏时还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)生成减少这一原理，以揭示磷酸己糖旁路(HMP)的代谢缺陷，所以对G6PD缺乏的特异性较高，对临床诊断有重要意义。临床常用的有以下五种：①荧火点试验（此方法的优点是敏感性和特异性较高，方法简便快捷，但须有一定的条件设备）。②抗坏血酸-氰化物试验（這种试验敏感度较高，操作简易省时）。③高铁血红蛋白还原试验（此法操作简便，结果基本可靠；缺点是特异性稍差，可出现假阳性结果）。④血片洗脱染色法：（该法采血量很小，可用于婴幼儿检查和人群的普查工作）。⑤四唑氮蓝(NBT)试验（此法所得结果与标准的G6PD活性定量测定法比较，符合率很高，操作简便，适合于普查工作）。
2.5 溶血性贫血的治疗。
2.5.1 一般治疗。
2.5.1.1 有致病因素可寻者，及时去除病因。如G-6-PD缺陷应避免使用氧化药物及食用蚕豆等。自身免疫性溶血性贫血应预防和控制感染。
2.5.1.2 适当休息，加强营养，避免过度疲劳和紧张，预防感染性疾病的发生。
2.5.2 对症治疗。
2.5.2.1 液体疗法：对急性溶血者应酌情补液。轻症可多饮糖盐水，重症应静脉补充含盐液。有休克者给予等渗液或低分子右旋糖酐，亦可用血浆代用品，以恢复血容量，维持水、电解质平衡。注意纠正酸中毒，酌情输入碳酸氢钠等碱性药物。
2.5.2.1 输血疗法：输血为急性溶血性贫血及慢性溶血性贫血发生再障危象或溶血危象时的重要急救措施。输血量以每次5～10ml/kg为宜。对自身兔疫性溶血性贫血应尽量避免输血，必须输血时，应输用生理盐水洗脱3次的红细胞悬液。对G-6-PD缺陷者输血时，必须严格选择供血者，查明确无G-6-PD缺陷才可供血，否则会加重溶血。
2.5.3 激素及免疫抑制剂治疗。
2.5.3.1 肾上腺皮质激素：主要用于温抗体型自身免疫性溶血性贫血。一般多以泼尼松口服，剂量为每日2mg/kg，分3次服。服至血红蛋白稳定在正常水平1个月，然后逐渐减量。若连续服用4周无效，应改用其他方法治疗。急性溶血期可静脉滴注氢化可的松，剂量为每日5～10mg/kg，连用3～5天。
2.5.3.2 免疫抑制剂：主要用于激素治疗无效的自身免疫性溶血性贫血。常用硫唑嘌呤口服，每日2～2.5mg/kg，分2～3次服。亦可用环磷酰胺口服，每日2～3mg/kg，分2～3次服，连服4周。
2.5.4 脾切除。主要用于遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血及自身免疫性溶血性贫血有切脾适应证者。手术年龄一般应大于4岁。
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津：天津科学技术出版社，1991.63-112
[2] 张之南，段德厚主编.贫血.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1989.102
[3] 杜 欣等.自身免疫性溶血性贫血50例临床分析.临床血液学杂志，1998，(4)：173
作者单位：528300 广东省佛山市顺德第一人民医院
【关键词】溶血性贫血；临床研究；探讨
Hemolytic anemia clinical study
【Abstract】Hemolytic anemia (HA) is the basic reason for shortening the life span of red blood cells, increasing damage, bone marrow enhance red blood cells but not enough to compensate the loss caused by a group of anemia. The general view that when red blood cells in the short life of 15 to 20 days, can cause anemia. When hemolysis, the yellow marrow in the bone marrow can be changed into red pulp, to play its compensatory hematopoietic function of the normal adult yellow pulp more, the compensatory function of the blood hematopoietic function of poor compensation. Therefore, when the young child contracts the hematolysis anemia, its degree often compares the adult is heavy. Presently from December, 2004 each kind of young child hematolysis anemia 29 examples which admits to December, 2007 carries on my courtyard the clinical analysis.
【Key words】Hematolysis anemia; Clinical research; Discussion
溶血性貧血(HA)的基本原因是由于红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血增强但不足以代偿红细胞的损耗所致的一组贫血。在正常情况下，血循环内红细胞的寿命为100～120天(新生儿期为80～100天)，每天约有1%的红细胞衰老破坏而从血液中被清除，并由骨髓释放相同数量的新生红细胞进入血液作为补充，以保持红细胞数量的恒定。正常成人骨髓造红细胞的代偿功能很强，可增至正常水平的6～8倍，因此，只有当红细胞的寿命缩短，且其破坏速度超过骨髓造红细胞代偿功能时，才引起贫血。一般认为，当红细胞的寿命短于15～20天时，即可引起贫血。当溶血时，骨髓中的黄髓可转变为红髓，以发挥其造血代偿功能，正常成人的黄髓较多，故造血代偿功能大，小儿在5～7岁之前，其骨髓几乎全为红髓，因此，其造血代偿功能差，当造血的需要增加时，其代偿功能主要依靠髓外造血，这在婴儿期尤其明显。因此，当小儿患溶血性贫血时，其程度常较成人为重。现将我院2004年12月至2007年12月收治的各类小儿溶血性贫血29例进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般情况。29例中男性15例，女14例。年龄最大14岁，最小5岁。
1.2 病例选择。各类溶血性贫血诊断参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)7例，占24.1%。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)6例，占20.7%。遗传性球形红细胞增多症(HS)6例，占20.7%。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症3例，占10.4%。其它7例，占24.1%。
1.3 临床表现。贫血程度血红蛋白最低20g/L，最高107g/L，平均61.8g/L。出现黄疸15例(52.0%)，血红蛋白尿3例(10.4%)，肝脾肿大6例(20.8%)，发热3例(10.4%)，血管栓塞症2例(6.3%)。
1.4实验室检查。网织红细胞最高55%，最低0.2%；骨髓象增生活跃27例(93.7%)，增生低下2例(6.3%)。36例AIHA中，Commb′s试验阳性2例(6.3%)；6例PNH中，蔗糖溶血试验阳性5例(83.3%)，酸溶血(Ham′s)试验阳性2例(33.3%)，尿Row′s试验阳性5例(83.3%)。3例G6PD缺乏症中只有1例酶缺乏试验阳性。本组HS中，球形红细胞在周围血最高达47%。
2 讨论
2.1 本组发病情况。本文29例HA病人占同期血液病住院病人总数的15%左右，与文献[2]报道相符。本文由于主要是针对小儿的临床研究，HA病人年龄均小于14岁。在性别，总的比例没有差别，但在具体的溶血类型上存在着明显的差异，按发病多少依次为AIHA 7例(24.1%)，PNH 6例(20.7%)，HS 6例(20.7%)，G6PD缺乏症3例(10.4%)，其它7例(24.1%)。与上述文献报道的PNH最多，AIHA次之，HS再次之略有不同，提示溶血性贫血病种发病率存在着地区差异[2]。
2.2 本组病因及诱因。29例中HS(6例)及G6PD缺乏症(3例)病因与遗传有关不做分析。在AIHA中原因不明者为原发性或特发性，可继发于：①结缔组织病；②恶性疾病；③感染；④药物诱发。本文原发性AIHA 5例，占71.4%，略低于82%的文献[3]报道。可能与本组病人病程及住院时间短，未彻底进行各种检查有关。本组继发因素中，SLE 1例，类风湿关节炎1例，膀胱癌1例，肺部感染1例。在6例PNH中，1例原诊断再生障碍性贫血(AA)，后转为AA-PNH综合征，其它5例病因及诱因不明。在其它溶血中(6例)，RH血型不合性溶血1例，人工瓣膜引起的溶血性贫血1例，口形红细胞增多症1例，分类不明的溶血性贫血3例。
2.3 溶血性贫血的诊断。一般分两步进行。第一步是确定是否为溶血性贫血：通过实验室检查，可以发现红细胞破坏过多或血红蛋白代谢产物增多的表现；骨髓代偿性红系细胞增多的表现；红细胞损坏的表现；以及红细胞生存时间缩短。根据上述实验室检查的异常表现一般不难作出溶血性贫血的诊断。第二步是病因诊断：在确定溶血性贫血之后，须进一步明确其病因所在。为了明确病因，必须重视病史、体检，作有特殊意义的诊断试验。病史方面，着重询问：①最近有无输血、服药、接触化学毒物、生物毒素等；②有无感染、免疫性疾病等与溶血有关的疾病；③有无与睡眠、受寒、运动或服药有关的深色尿发作；④本人及家族中有无贫血、黄疸、巨脾等病史。体检方面，要全面细致，观察有无隐蔽的炎症、感染、免疫性疾病、心血管病等。同时，还要注意肝、脾、淋巴结有无肿大，有无黄疸、面容和骨骼异常、下肢慢性溃疡、紫癜等。
2.4 溶血性贫血的实验室检查。
2.4.1 一般检查。患者不发生溶血和贫血时，血象正常，红细胞形态和渗透脆性试验均正常。急性溶血发生时，血红蛋白和红细胞计数急剧下降，网织红细胞计数升高，可出现多染性及嗜碱点彩细胞。贫血严重时白细胞计数和中性粒细胞百分数可增高。在溶血刚开始和开始后不久，外周血中有很多含有Heinz小体的红细胞。这种小体在普通Wright染色的血片中不能见到，须将活细胞用甲紫染色或在位相显微镜下才能看到。这种红细胞很快被脾脏从外周血中清除出去。但脾已切除的病人血液中可出现较多含Heinz小体的红细胞。
溶血严重时尿色变深，潜血试验阳性。尿内尿胆原的排泄增多。血清胆红素可增高。
2.4.2 G6PD缺乏的过筛试验。G6PD缺乏的过筛试验是根据G6PD缺乏时还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)生成减少这一原理，以揭示磷酸己糖旁路(HMP)的代谢缺陷，所以对G6PD缺乏的特异性较高，对临床诊断有重要意义。临床常用的有以下五种：①荧火点试验（此方法的优点是敏感性和特异性较高，方法简便快捷，但须有一定的条件设备）。②抗坏血酸-氰化物试验（這种试验敏感度较高，操作简易省时）。③高铁血红蛋白还原试验（此法操作简便，结果基本可靠；缺点是特异性稍差，可出现假阳性结果）。④血片洗脱染色法：（该法采血量很小，可用于婴幼儿检查和人群的普查工作）。⑤四唑氮蓝(NBT)试验（此法所得结果与标准的G6PD活性定量测定法比较，符合率很高，操作简便，适合于普查工作）。
2.5 溶血性贫血的治疗。
2.5.1 一般治疗。
2.5.1.1 有致病因素可寻者，及时去除病因。如G-6-PD缺陷应避免使用氧化药物及食用蚕豆等。自身免疫性溶血性贫血应预防和控制感染。
2.5.1.2 适当休息，加强营养，避免过度疲劳和紧张，预防感染性疾病的发生。
2.5.2 对症治疗。
2.5.2.1 液体疗法：对急性溶血者应酌情补液。轻症可多饮糖盐水，重症应静脉补充含盐液。有休克者给予等渗液或低分子右旋糖酐，亦可用血浆代用品，以恢复血容量，维持水、电解质平衡。注意纠正酸中毒，酌情输入碳酸氢钠等碱性药物。
2.5.2.1 输血疗法：输血为急性溶血性贫血及慢性溶血性贫血发生再障危象或溶血危象时的重要急救措施。输血量以每次5～10ml/kg为宜。对自身兔疫性溶血性贫血应尽量避免输血，必须输血时，应输用生理盐水洗脱3次的红细胞悬液。对G-6-PD缺陷者输血时，必须严格选择供血者，查明确无G-6-PD缺陷才可供血，否则会加重溶血。
2.5.3 激素及免疫抑制剂治疗。
2.5.3.1 肾上腺皮质激素：主要用于温抗体型自身免疫性溶血性贫血。一般多以泼尼松口服，剂量为每日2mg/kg，分3次服。服至血红蛋白稳定在正常水平1个月，然后逐渐减量。若连续服用4周无效，应改用其他方法治疗。急性溶血期可静脉滴注氢化可的松，剂量为每日5～10mg/kg，连用3～5天。
2.5.3.2 免疫抑制剂：主要用于激素治疗无效的自身免疫性溶血性贫血。常用硫唑嘌呤口服，每日2～2.5mg/kg，分2～3次服。亦可用环磷酰胺口服，每日2～3mg/kg，分2～3次服，连服4周。
2.5.4 脾切除。主要用于遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血及自身免疫性溶血性贫血有切脾适应证者。手术年龄一般应大于4岁。
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津：天津科学技术出版社，1991.63-112
[2] 张之南，段德厚主编.贫血.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1989.102
[3] 杜 欣等.自身免疫性溶血性贫血50例临床分析.临床血液学杂志，1998，(4)：173
作者单位：528300 广东省佛山市顺德第一人民医院