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目的 探讨苯妥英钠急性中毒的临床表现、诊治方法 及防范措施.方法回顾性分析解放军总医院第三医学中心1例苯妥英钠急性中毒的临床资料.结果 本例患者因左胸部锐痛伴疱疹23 d,头晕、行走不稳5 d入院.患者有带状疱疹病史,23 d前遵外院皮肤科医嘱规律口服苯妥英钠0.1 g,3次/d,9 d前自行加量至300 mg,3次/d,4 d前停药.入院后根据用药史、临床症状体征,结合血药浓度监测结果,明确诊断为苯妥英钠急性中毒,给予对症支持治疗,病情好转出院.结论 苯妥英钠治疗窗较窄,可通过敦促厂家修改说明书、医生药师对患者进行详细的用药指导来防范此类用药风险.