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2010年6月,上海闵行区药品管理改革成为医药界的焦点。实际上,这项被称为“闵行模式”的地方性药改政策已低调实行了五年之久。
此次引发关注,缘自几个月来医药业界流传的消息:由国务院研究室综合司司长陈文玲撰写的,有关“闵行模式”的一篇调查报告,已获中央高层批示。虽然批示内容尚不得而知,但此后卫生部的动作却透露了些许信息。
2010年4月28日,卫生部党组书记张茅和卫生部药政司负责人对“闵行模式”展开考察。据卫生部人士称,在考察后,张茅肯定了“闵行模式”的经验,并表示“允许闵行区继续推进药品改革,在有条件的地区积极推广闵行区改革经验”。
上述卫生部人士还表示,卫生部将于近期派出调研组,对“闵行模式”进行深入考察,研究其推广的可能性。
“闵行模式”之所以受到如此重视,系陈文玲在其调查报告中,提出了其可以“重塑现代物流模式”,并形成“第三利润源”,从而使得政府不需要投入,即可解决以药养医、药价虚高等难题。
但据《财经》记者了解,“闵行模式”的核心,是政府全面介入药品的流通过程,即在闵行区卫生局的组织下为每种药品选择一个供应商,指定一个配送厂家,从而实现“一品、一规、一厂、一配送”,以减少药物的流通成本。同时,闵行区通过区财政专户支付药款的方式,使得医院的药品收支分离。
这种政府强力直接介入的方式,较之现行的药品集中招标采购更多地运用行政的力量,其能否真正破解医药痼疾,争议颇多。
二次招标与第三方结算
“闵行模式”萌发于2005年。是年,闵行区公立医院一批院长和药剂科主任,因药品招标过程中的“回扣”问题纷纷落马。
闵行区拥有综合性医疗机构3所,社区卫生服务中心12所以及5所卫生专业技术机构,在2005年8月之前,这里与其他地方一样,按照上海市药品集中招标采购制度进行药品的采购和管理。
药价虚高的肇因之一便是寄生于现有医药生态环境中的灰色利益链。1999年,中国展开药品集中招标采购试点,一年后此制度全面推广。这项制度规定,由政府公布一定范围内的医疗机构临床用药的采购条件和要求,由医药生产企业或医药经营代理企业参加投标,最终按质量、价格比优化的原则确定中标者。政策制定者的本意是通过竞价集中采购解决药价过高问题。
但是招标制实施至今,其弊端已显露无遗,因为招标只是决定了哪些药可以进入医院,但却不能限制医院必须使用中标后的药物。因此,医院仍对中标药品拥有最终的选择权,这使得一些药品虽然中标,但因为其价格较低,无法给医院带来足够的盈利,亦未预留出“公关费”,导致医院拒绝进货。这种中标后,却仍然无法进入医院市场的现象,业内称为“死标”。
为避免成为“死标”,中标后,医药代表仍需继续对医院各环节展开“公关”,进行“二次促销”。这样一来,药品流通环节中的各级加价并没有减少,只是原来的利益分配格局发生了变化。以前,药企的公关对象只限于医院,主要包括医院院长、药房主任、科室主任和临床医生,但招标制实行以后,公关对象又增加了分管卫生局长、招标办主任、药事委员会的每一个委员。此所谓“旧弊未除,又添新病”。
此外,医疗机构出于牟利目的,在实际采购中往往并不执行政府的中标价格,而是与药品批发商重新谈判,确定采购价格,并要求额外的返点或提成。这使得招标流于形式,卫生部曾专门发文,明令只能购买中标药品,不得“二次议价”,但效果不彰。
2004年3月,中国医药企业管理协会等13家行业协会在杭州召开“药品集中招标采购工作”研讨会,13家行业协会负责人达成的一致意见是:招标制实行五年来,弊多利少,未能实现“让利患者”的最初目标,医药企业却付出了很大代价。
2005年闵行区公立医院的连续弊案,便可谓是招标制弊端的集中体现。在此情况下,闵行区决定尝试对公立医院药品招标采购进行改革,“闵行模式”应运而生。
简而言之,“闵行模式”便是在上海市统一药品招标之后,闵行区增加了一个“联合遴选”的环节。在这个环节中,闵行区卫生局为每一品规的药品确定一家生产商和一家配送商,实现所谓的 “一品、一规、一厂、一配送”。此举旨在通过集中采购,减少药物流通成本。
在上海市医药协会会长黄彦正看来,“闵行模式”实际上是一种“二次招标”和“二次议价”,即药企在上海市中标后,要想进入闵行区的公立医院销售,必须再经过区里的“考试”。最后,以往的4000多种中标药品降为1000多种,43家药品配送企业中仅有五家中标。
此种制度设计的目的在于,通过政府医疗机构药品集中采购,切断药品收入与医院之间的直接利益关系,同时,建立起新的药品购销配送体系,并建立起医疗机构药品收入的正向补偿机制。
“闵行模式”的另一个特点,便是在药品流通过程中,采用第三方的方式结算。具体流程为:医保和患者的药品支出直接进入区财政局设置的财政专户,药品供应商和配送企业将药品票据上交给财政专户,财政局在审查之后,确定回款数额,然后还款给结算银行,结算银行在规定的期限内,将货款直接汇入企业账户。
以前,医院和药企为买卖双方的关系,药品回款的周期完全由医院方面决定,拖欠货款乃家常便饭。为了争取早日回款,药医代表往往还需打点回款环节的人。而在“闵行模式”中,因为医院不再扮演药品直接购买者的角色,在回款周期大大缩短的同时,以往回款的灰色环节也没有了存在的基础。
另一方面,15%的药品加成,也由财政专户返还给医院,以保证医院正常的药品销售收入。
闵行区卫生局局长许速表示,通过上述制度设计,实现了医院在药品销售方面的收支分离,切除了医院的利益驱动。
灰色利益链变“阳光回扣”?
在实际操作中,闵行区卫生局并非单纯的“二次招标”,而是从全市的药品配送商中选择少数几家,再通过配送商确定药品的生产商。
目前,闵行区的药品皆由上海医药股份有限公司、国药集团药业股份有限公司、上海虹桥医药有限公司、上海海欣医药有限公司和上海沪甬医药有限公司五家药品配送商提供。
闵行区卫生局局长许速表示,遴选药品的标准很明确,“不是我们政府来选择,而是由闵行区副高以上的专家,确定闵行区的目录。在确定目录的情况下,考虑各种要素,包括医生用药习惯,病人对哪些药品哪些厂家产生的依赖度,同时还要考虑供应量成本的优化。”许速否认闵行区存在“二次议价”,因为“药品最后实行的还是中标价”。
但是多家药企向《财经》记者证实,在上海市确定中标药企之后,闵行区卫生局招标办会组织药品配送企业与中标药企一家家谈“贡献度”。所谓“贡献度”,是最后中标企业必须将销售收入拿出一部分,上交给闵行区财政。
一位中标药企营销部经理曾参与“贡献度”谈判,据他称,“每个药企的‘贡献度’均不一样,这是因为不同企业议价能力有差别。”据上海医药协会统计,中标企业上交区政府财政的“贡献度”约在药品支出的10%-15%之间。
同时,上述营销部经理也坦承:“区政府在‘贡献度’之外,也考虑药品的品牌、市场占有份额等因素,在某些特殊情况下,该药企和卫生局的关系也会成为一个考虑因素。”
有药企人士表示,“贡献度”的存在,实际是将企业以往给医院“回扣”的一部分转移给了政府。而据药企们计算,他们向闵行区财政上交的“贡献度”,与以往付出的“回扣”数额基本持平。自“闵行模式”实施以来,“贡献度”的数额还存在逐年提高的趋势。
药企们一个普遍的说法是,“贡献度”资金在闵行区财政局设有专门账户,五年来资金累计已达上亿元之多。“这些资金中的一部分应该是返给了医院,却没人能够说得清楚其具体用途,”一位药企人士告诉《财经》记者。但上述说法遭到了闵行区卫生局局长许速日否认:“我们从来没拿过‘贡献度’。”
据《财经》记者了解,“闵行模式”得到中央高层肯定的一个原因,是创造了所谓“第三利润源”。
据许速介绍,闵行区的“第三利润源”来自于“降低医药物流管理成本”,区别于“靠扩张、提高服务和产品的供给能力”的第一利润源和“增加医药产品销售和差价投入”的第二利润源。简而言之,便是通过药品集中采购和第三方结算等方式,节省了医药的流通成本。
中国目前药品采购弊病之一,便是药品采购供应成本居高不下。2008年卫生部财务年报显示,全国公立医疗机构的账面药品供应链成本约为352亿元,分别占药品支出和药品费的12.34%和14.09%。同期全国公立医疗机构的药品加成收入为578.36亿元,其中61%消耗在药品采购供应过程中。
闵行区在“闵行模式”实行之前,其药品采购供应成本虽不比全国水平,但仍然不低。以2004年为例,该区的药品采购供应成本占药品支出的9.74%。而在2008年,这个比例下降至4.44%。
据许速介绍,药品采购供应成本如此大幅下降,主要得益于通过遴选方式,使得全区药品供应集中到五家药品配送商手中,配送规模的扩大,降低了单位成本,同时也大大增强了配送商与药品生产商的议价能力。
此外,闵行区通过优化药品供应链,实行医院与配送企业的联网,实现医院药品“零库存”。而第三方结算的方式,缩短了回款周期,也在一定程度上降低了药品采购供应成本。
在“闵行模式”中,“第三利润源”并非由一方独享。2009年,配送企业以返利的形式支付给医院3500万元。在许速看来,“流通成本和结算成本给配送企业降低了,这个返利是合理的,只占药品支出的5%。”
不降药价也能降药费?
根据闵行区卫生局提供的数据,闵行区门急诊人次平均药品费由2005年的81.58元降为2008年的68.65元,低于同期上海的110.42元、全国的82.51元。出院者平均药品费,也由2005年的2284.88元降为2008年的2103.57元。2005年8月至2008年12月,按均次费用计算,患者的药品费用约比改革前减少3.51亿元。
由此看来,“闵行模式”的效果似乎十分明显。
但闵行区药品价格并未降低——药品中标价经由公立医院加成15%卖给患者,而药企支付给区财政的“贡献度”也被打入成本之中,在此之前,这部分成本是由“回扣”构成的。
那么,药价并未降低,患者药费却得到节省,其奥妙何在?
据《财经》记者了解,闵行区卫生局建立“临床用药安全监管制度”,加大对医院合理用药的监管。在闵行区药品监管平台中,分为医药药品使用量排名、医生用药量排名、病人用药明细等几个项目。在这些项目里,又分为药品名称、规格、生产厂家、开处方医生姓名、用药量、金额等统计因素,如发现用药异常,区卫生局会据此展开调查,查证是否存在医生促销行为。
另外,“联合遴选”使得中标药物同类产品和规格的减少,使医生在开处方时减少了选择同类产品利润较高产品的可能性。
而2009年9月21日中国开始推行基本药物制度,307个药物品种实现零差率销售,并纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
同时,上海市2009年在试点医院开展“医保总额预付制”, 即根据上年医保的实际使用量加上合理的增量,测算出总量指标,多出的部分由医院自付,而非由政府埋单,这在一定程度上杜绝了“大处方”的产生。
据此可知,闵行区患者药费的降低主要来自政府强力监管以及相关政策的客观效果。
而在“闵行模式”中,医药代表们并没有“失业”。据某中标药企营销部人士透露,“虽然名义上是一品一规,但同类药品不同规格中标的情况依然存在,加上同质产品的多样化并未消失,以感冒为例,医生可以开头孢类药物,也可开大青叶霉素。医药代表依旧在医院有活动空间,只是给医生的回扣没有以前那么多了。”此外,医药代表的“攻关”对象除了医院,还增加了卫生局官员。
上海市医药协会会长黄彦正表示,“闵行模式”在招标过程中,强化了政府角色,政府将药企给医院回扣的一部分阳光化,通过对医院的考核划拨给医院,加强对医院的监管。在他看来,“‘闵行模式’调整的是政府和医院的关系,但并未解决医院和病人的关系。”
就此而言,“闵行模式”并未解决药价虚高、以药养医痼疾。而政府强力介入药品采购流通环节,进而通过行政、经济方式,控制药品流通上下游的做法,亦不能根本克服现行药品集中招标采购制度弊端。
“这只是一次在中国现有药品招标制度下进行的改良。”对于“闵行模式”,有医药界人士做出这样的评价。
此次引发关注,缘自几个月来医药业界流传的消息:由国务院研究室综合司司长陈文玲撰写的,有关“闵行模式”的一篇调查报告,已获中央高层批示。虽然批示内容尚不得而知,但此后卫生部的动作却透露了些许信息。
2010年4月28日,卫生部党组书记张茅和卫生部药政司负责人对“闵行模式”展开考察。据卫生部人士称,在考察后,张茅肯定了“闵行模式”的经验,并表示“允许闵行区继续推进药品改革,在有条件的地区积极推广闵行区改革经验”。
上述卫生部人士还表示,卫生部将于近期派出调研组,对“闵行模式”进行深入考察,研究其推广的可能性。
“闵行模式”之所以受到如此重视,系陈文玲在其调查报告中,提出了其可以“重塑现代物流模式”,并形成“第三利润源”,从而使得政府不需要投入,即可解决以药养医、药价虚高等难题。
但据《财经》记者了解,“闵行模式”的核心,是政府全面介入药品的流通过程,即在闵行区卫生局的组织下为每种药品选择一个供应商,指定一个配送厂家,从而实现“一品、一规、一厂、一配送”,以减少药物的流通成本。同时,闵行区通过区财政专户支付药款的方式,使得医院的药品收支分离。
这种政府强力直接介入的方式,较之现行的药品集中招标采购更多地运用行政的力量,其能否真正破解医药痼疾,争议颇多。
二次招标与第三方结算
“闵行模式”萌发于2005年。是年,闵行区公立医院一批院长和药剂科主任,因药品招标过程中的“回扣”问题纷纷落马。
闵行区拥有综合性医疗机构3所,社区卫生服务中心12所以及5所卫生专业技术机构,在2005年8月之前,这里与其他地方一样,按照上海市药品集中招标采购制度进行药品的采购和管理。
药价虚高的肇因之一便是寄生于现有医药生态环境中的灰色利益链。1999年,中国展开药品集中招标采购试点,一年后此制度全面推广。这项制度规定,由政府公布一定范围内的医疗机构临床用药的采购条件和要求,由医药生产企业或医药经营代理企业参加投标,最终按质量、价格比优化的原则确定中标者。政策制定者的本意是通过竞价集中采购解决药价过高问题。
但是招标制实施至今,其弊端已显露无遗,因为招标只是决定了哪些药可以进入医院,但却不能限制医院必须使用中标后的药物。因此,医院仍对中标药品拥有最终的选择权,这使得一些药品虽然中标,但因为其价格较低,无法给医院带来足够的盈利,亦未预留出“公关费”,导致医院拒绝进货。这种中标后,却仍然无法进入医院市场的现象,业内称为“死标”。
为避免成为“死标”,中标后,医药代表仍需继续对医院各环节展开“公关”,进行“二次促销”。这样一来,药品流通环节中的各级加价并没有减少,只是原来的利益分配格局发生了变化。以前,药企的公关对象只限于医院,主要包括医院院长、药房主任、科室主任和临床医生,但招标制实行以后,公关对象又增加了分管卫生局长、招标办主任、药事委员会的每一个委员。此所谓“旧弊未除,又添新病”。
此外,医疗机构出于牟利目的,在实际采购中往往并不执行政府的中标价格,而是与药品批发商重新谈判,确定采购价格,并要求额外的返点或提成。这使得招标流于形式,卫生部曾专门发文,明令只能购买中标药品,不得“二次议价”,但效果不彰。
2004年3月,中国医药企业管理协会等13家行业协会在杭州召开“药品集中招标采购工作”研讨会,13家行业协会负责人达成的一致意见是:招标制实行五年来,弊多利少,未能实现“让利患者”的最初目标,医药企业却付出了很大代价。
2005年闵行区公立医院的连续弊案,便可谓是招标制弊端的集中体现。在此情况下,闵行区决定尝试对公立医院药品招标采购进行改革,“闵行模式”应运而生。
简而言之,“闵行模式”便是在上海市统一药品招标之后,闵行区增加了一个“联合遴选”的环节。在这个环节中,闵行区卫生局为每一品规的药品确定一家生产商和一家配送商,实现所谓的 “一品、一规、一厂、一配送”。此举旨在通过集中采购,减少药物流通成本。
在上海市医药协会会长黄彦正看来,“闵行模式”实际上是一种“二次招标”和“二次议价”,即药企在上海市中标后,要想进入闵行区的公立医院销售,必须再经过区里的“考试”。最后,以往的4000多种中标药品降为1000多种,43家药品配送企业中仅有五家中标。
此种制度设计的目的在于,通过政府医疗机构药品集中采购,切断药品收入与医院之间的直接利益关系,同时,建立起新的药品购销配送体系,并建立起医疗机构药品收入的正向补偿机制。
“闵行模式”的另一个特点,便是在药品流通过程中,采用第三方的方式结算。具体流程为:医保和患者的药品支出直接进入区财政局设置的财政专户,药品供应商和配送企业将药品票据上交给财政专户,财政局在审查之后,确定回款数额,然后还款给结算银行,结算银行在规定的期限内,将货款直接汇入企业账户。
以前,医院和药企为买卖双方的关系,药品回款的周期完全由医院方面决定,拖欠货款乃家常便饭。为了争取早日回款,药医代表往往还需打点回款环节的人。而在“闵行模式”中,因为医院不再扮演药品直接购买者的角色,在回款周期大大缩短的同时,以往回款的灰色环节也没有了存在的基础。
另一方面,15%的药品加成,也由财政专户返还给医院,以保证医院正常的药品销售收入。
闵行区卫生局局长许速表示,通过上述制度设计,实现了医院在药品销售方面的收支分离,切除了医院的利益驱动。
灰色利益链变“阳光回扣”?
在实际操作中,闵行区卫生局并非单纯的“二次招标”,而是从全市的药品配送商中选择少数几家,再通过配送商确定药品的生产商。
目前,闵行区的药品皆由上海医药股份有限公司、国药集团药业股份有限公司、上海虹桥医药有限公司、上海海欣医药有限公司和上海沪甬医药有限公司五家药品配送商提供。
闵行区卫生局局长许速表示,遴选药品的标准很明确,“不是我们政府来选择,而是由闵行区副高以上的专家,确定闵行区的目录。在确定目录的情况下,考虑各种要素,包括医生用药习惯,病人对哪些药品哪些厂家产生的依赖度,同时还要考虑供应量成本的优化。”许速否认闵行区存在“二次议价”,因为“药品最后实行的还是中标价”。
但是多家药企向《财经》记者证实,在上海市确定中标药企之后,闵行区卫生局招标办会组织药品配送企业与中标药企一家家谈“贡献度”。所谓“贡献度”,是最后中标企业必须将销售收入拿出一部分,上交给闵行区财政。
一位中标药企营销部经理曾参与“贡献度”谈判,据他称,“每个药企的‘贡献度’均不一样,这是因为不同企业议价能力有差别。”据上海医药协会统计,中标企业上交区政府财政的“贡献度”约在药品支出的10%-15%之间。
同时,上述营销部经理也坦承:“区政府在‘贡献度’之外,也考虑药品的品牌、市场占有份额等因素,在某些特殊情况下,该药企和卫生局的关系也会成为一个考虑因素。”
有药企人士表示,“贡献度”的存在,实际是将企业以往给医院“回扣”的一部分转移给了政府。而据药企们计算,他们向闵行区财政上交的“贡献度”,与以往付出的“回扣”数额基本持平。自“闵行模式”实施以来,“贡献度”的数额还存在逐年提高的趋势。
药企们一个普遍的说法是,“贡献度”资金在闵行区财政局设有专门账户,五年来资金累计已达上亿元之多。“这些资金中的一部分应该是返给了医院,却没人能够说得清楚其具体用途,”一位药企人士告诉《财经》记者。但上述说法遭到了闵行区卫生局局长许速日否认:“我们从来没拿过‘贡献度’。”
据《财经》记者了解,“闵行模式”得到中央高层肯定的一个原因,是创造了所谓“第三利润源”。
据许速介绍,闵行区的“第三利润源”来自于“降低医药物流管理成本”,区别于“靠扩张、提高服务和产品的供给能力”的第一利润源和“增加医药产品销售和差价投入”的第二利润源。简而言之,便是通过药品集中采购和第三方结算等方式,节省了医药的流通成本。
中国目前药品采购弊病之一,便是药品采购供应成本居高不下。2008年卫生部财务年报显示,全国公立医疗机构的账面药品供应链成本约为352亿元,分别占药品支出和药品费的12.34%和14.09%。同期全国公立医疗机构的药品加成收入为578.36亿元,其中61%消耗在药品采购供应过程中。
闵行区在“闵行模式”实行之前,其药品采购供应成本虽不比全国水平,但仍然不低。以2004年为例,该区的药品采购供应成本占药品支出的9.74%。而在2008年,这个比例下降至4.44%。
据许速介绍,药品采购供应成本如此大幅下降,主要得益于通过遴选方式,使得全区药品供应集中到五家药品配送商手中,配送规模的扩大,降低了单位成本,同时也大大增强了配送商与药品生产商的议价能力。
此外,闵行区通过优化药品供应链,实行医院与配送企业的联网,实现医院药品“零库存”。而第三方结算的方式,缩短了回款周期,也在一定程度上降低了药品采购供应成本。
在“闵行模式”中,“第三利润源”并非由一方独享。2009年,配送企业以返利的形式支付给医院3500万元。在许速看来,“流通成本和结算成本给配送企业降低了,这个返利是合理的,只占药品支出的5%。”
不降药价也能降药费?
根据闵行区卫生局提供的数据,闵行区门急诊人次平均药品费由2005年的81.58元降为2008年的68.65元,低于同期上海的110.42元、全国的82.51元。出院者平均药品费,也由2005年的2284.88元降为2008年的2103.57元。2005年8月至2008年12月,按均次费用计算,患者的药品费用约比改革前减少3.51亿元。
由此看来,“闵行模式”的效果似乎十分明显。
但闵行区药品价格并未降低——药品中标价经由公立医院加成15%卖给患者,而药企支付给区财政的“贡献度”也被打入成本之中,在此之前,这部分成本是由“回扣”构成的。
那么,药价并未降低,患者药费却得到节省,其奥妙何在?
据《财经》记者了解,闵行区卫生局建立“临床用药安全监管制度”,加大对医院合理用药的监管。在闵行区药品监管平台中,分为医药药品使用量排名、医生用药量排名、病人用药明细等几个项目。在这些项目里,又分为药品名称、规格、生产厂家、开处方医生姓名、用药量、金额等统计因素,如发现用药异常,区卫生局会据此展开调查,查证是否存在医生促销行为。
另外,“联合遴选”使得中标药物同类产品和规格的减少,使医生在开处方时减少了选择同类产品利润较高产品的可能性。
而2009年9月21日中国开始推行基本药物制度,307个药物品种实现零差率销售,并纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
同时,上海市2009年在试点医院开展“医保总额预付制”, 即根据上年医保的实际使用量加上合理的增量,测算出总量指标,多出的部分由医院自付,而非由政府埋单,这在一定程度上杜绝了“大处方”的产生。
据此可知,闵行区患者药费的降低主要来自政府强力监管以及相关政策的客观效果。
而在“闵行模式”中,医药代表们并没有“失业”。据某中标药企营销部人士透露,“虽然名义上是一品一规,但同类药品不同规格中标的情况依然存在,加上同质产品的多样化并未消失,以感冒为例,医生可以开头孢类药物,也可开大青叶霉素。医药代表依旧在医院有活动空间,只是给医生的回扣没有以前那么多了。”此外,医药代表的“攻关”对象除了医院,还增加了卫生局官员。
上海市医药协会会长黄彦正表示,“闵行模式”在招标过程中,强化了政府角色,政府将药企给医院回扣的一部分阳光化,通过对医院的考核划拨给医院,加强对医院的监管。在他看来,“‘闵行模式’调整的是政府和医院的关系,但并未解决医院和病人的关系。”
就此而言,“闵行模式”并未解决药价虚高、以药养医痼疾。而政府强力介入药品采购流通环节,进而通过行政、经济方式,控制药品流通上下游的做法,亦不能根本克服现行药品集中招标采购制度弊端。
“这只是一次在中国现有药品招标制度下进行的改良。”对于“闵行模式”,有医药界人士做出这样的评价。