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【摘 要】目的：设计专科化护理记录单，以减少护士护理记录书写量，连续、动态、客观反映患者病情变化，提高临床护理工作质量。方法：根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单，并与原有护理记录单比较。结果：两种护理记录单在单位时间记录信息量、护理文件书写质量上的差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：专科化护理记录单书写效率明显提高，记录信息量更大，书写质量显著提高，护士业务水平不断提升。
【关键词】颅脑外科危重患者；护理记录；表格和记录管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0149—01
做好监测与护理记录是危重患者护理工作的重要内容之一。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。为规范化护理行為，规避护理风险，提供高质量护理，我院神经外科重症监护室在综合了以往各类护理记录单优点的基础上，设计制作了操作性强、更实用的专科危重病人护理记录单，应用于临床并取得满意效果。
1记录单的组成
记录单用A4纸正反两面记录，横向排版，六个部分内容组成。正面眉栏部分在原有的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、住院日期、住院时间等项目的基础上，增加了患者手术名称及时间，患者留置各种管道开始时间、24h出入量总结等内容。正面为：生命体征、意识、瞳孔、基础护理（翻身、叩背、吸痰、口腔护理、深静脉管道护理、气管切开护理、擦浴、会阴护理）落实情况、专科情况评估（GCS评分、肌力评分、输液、大小便、引流液之性状、出入量、机械通气、护理计划、护理安全教育、病情变化及护理经过情况的记录等内容；反面为：口服药物、饮食总类，各种物理治疗评估，专科护理诊断，疼痛、GCS评分、RSS评分、医嘱查对等内容。
2 记录单的书写方法
2.1 生命体征、神志、瞳孔的记录
生命体征、意识和瞳孔每小时记录1次，有病情变化时随时记录，只记录具体的时间和测量值，填入对应的数字及符号，如：意识“√”表示清醒，瞳孔“+”表示灵敏。
2.2 出入量的记录
入量包括：静脉补液、输血、特殊药物（泵注的药物）、鼻饲（胃肠营养液），记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、硝普钠等根据病情变化严格控制入量的，应先将该组药物的名称写在记录单微泵眉栏中，另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括：尿量、各引流液等，每小时记录1次，引流液书写方法同特殊药物。每11小时总结出入量，夜班于次日晨7：00总结24 小时出入量。
2.3 机械通气的记录
开始机械通气及接班时记录：机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。
2.4 基础护理及专科情况的记录
按照危重患者护理要求落实各项基础护理工作，并及时记录，采用简单的文字及对应的英文字母来填写。特殊用药输液通畅与否至少1小时记录1次。专科情况的记录要求：交接时两人评估后做好记录，每班次至少记录2次，病情变化时随时记录。
2.5 病情及护理经过情况的记录
是对前面表格部分的补充，表格中未体现的内容可记录在该处。如：病人的心理状况、心肺复苏抢救、随时病情变化及救治情况，皮肤完整情况，出入院记录等。
2.6 护理计划、护理安全教育
结合危重患者病情及治疗措施，在相应选择栏内选择相应护理诊断及护理措施，制定个性化的护理计划。提高危重患者护理工作安全质量，让护士在护理工作中更具有主动性、自主性。
2.7 临床推广应用
我们在临床推广应用时遵循PDCA循环质量管理模式。组织所有护理人员学习新护理记录单，明确目标并进行讨论提出可能出现的问题，形成统一的书写标准。护士长、组长及科室质控护士组成护理文书书写质控小组。遵照这个标准对护理记录进行检查，以保证护理单的书写质量。交接班时，护士之间每班自查。质控护士每天检查，护士长不定期抽查并纳入科室每月1次的三级质控检查中。发现问题及缺陷，从人力、制度、环境等方面寻找原因，采取措施，立即整改。纳入下一个PDCA循环中，保证护理记录的书写质量。统计5名护士完成专科护理记录单的效率与质量评分，并与她们过去采用传统模式完成记录单的结果相比较。
3 结果
4 讨论
4.1 记录的规范化、标准化
记录单中规范了记录的内容、时间，且表格化书写克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性，以及护理人员书写水平参差不齐的弊端。
4.2 记录的完整性、客观性、准确性
记录单内容全面、覆盖广，从客观上保证了记录的完整性。在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录，减少主观判断内容，保证了记录的客观性。另外，交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录，保证了记录内容的真实性和准确性，同时对年轻护士起到很好的指导作用。
4.3 记录的便捷
保证了书写的高效性、及时性记录单实现了多单合一（危重患者护理记录单、危重患者病情护理评估单、输液巡视单等），从客观上去除了书写中的繁琐因素，且记录单采用表格形式，以数字、数据、符号、英文字母填写为主，辅以简洁的文字记录，达到记录的便捷与高效，使及时记录得以落实。而且及时记录使内容连续体现了病人的病情变化和护理治疗过程，为医生分析判断病情、及时调整治疗方案提供了有力的依据。
4.4 体现了整体化的现代护理理念
随着护理模式转变，要求护理人员以现代护理观为指导，以患者为中心，为患者提供个性化、连续、全程护理。专科危重病人护理记录单让护士更加全面评估患者，掌握患者病情变化及时为患者提供心理、生理、社会最佳整体化护理计划。护理记录单全面反映护理工作活动。
综上所述专科化护理记录单与传统护理记录单比较，体现了简便、快捷、及时、具有实用性、可操作性强的特点，体现了动态、连续的护理过程。
参考文献：
[1] 陈贤锌，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志.2003，18（3）：242.
【关键词】颅脑外科危重患者；护理记录；表格和记录管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0149—01
做好监测与护理记录是危重患者护理工作的重要内容之一。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。为规范化护理行為，规避护理风险，提供高质量护理，我院神经外科重症监护室在综合了以往各类护理记录单优点的基础上，设计制作了操作性强、更实用的专科危重病人护理记录单，应用于临床并取得满意效果。
1记录单的组成
记录单用A4纸正反两面记录，横向排版，六个部分内容组成。正面眉栏部分在原有的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、住院日期、住院时间等项目的基础上，增加了患者手术名称及时间，患者留置各种管道开始时间、24h出入量总结等内容。正面为：生命体征、意识、瞳孔、基础护理（翻身、叩背、吸痰、口腔护理、深静脉管道护理、气管切开护理、擦浴、会阴护理）落实情况、专科情况评估（GCS评分、肌力评分、输液、大小便、引流液之性状、出入量、机械通气、护理计划、护理安全教育、病情变化及护理经过情况的记录等内容；反面为：口服药物、饮食总类，各种物理治疗评估，专科护理诊断，疼痛、GCS评分、RSS评分、医嘱查对等内容。
2 记录单的书写方法
2.1 生命体征、神志、瞳孔的记录
生命体征、意识和瞳孔每小时记录1次，有病情变化时随时记录，只记录具体的时间和测量值，填入对应的数字及符号，如：意识“√”表示清醒，瞳孔“+”表示灵敏。
2.2 出入量的记录
入量包括：静脉补液、输血、特殊药物（泵注的药物）、鼻饲（胃肠营养液），记录名称及量。特殊药物如胰岛素、多巴胺、硝普钠等根据病情变化严格控制入量的，应先将该组药物的名称写在记录单微泵眉栏中，另将该组药物每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括：尿量、各引流液等，每小时记录1次，引流液书写方法同特殊药物。每11小时总结出入量，夜班于次日晨7：00总结24 小时出入量。
2.3 机械通气的记录
开始机械通气及接班时记录：机械通气的联接方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。
2.4 基础护理及专科情况的记录
按照危重患者护理要求落实各项基础护理工作，并及时记录，采用简单的文字及对应的英文字母来填写。特殊用药输液通畅与否至少1小时记录1次。专科情况的记录要求：交接时两人评估后做好记录，每班次至少记录2次，病情变化时随时记录。
2.5 病情及护理经过情况的记录
是对前面表格部分的补充，表格中未体现的内容可记录在该处。如：病人的心理状况、心肺复苏抢救、随时病情变化及救治情况，皮肤完整情况，出入院记录等。
2.6 护理计划、护理安全教育
结合危重患者病情及治疗措施，在相应选择栏内选择相应护理诊断及护理措施，制定个性化的护理计划。提高危重患者护理工作安全质量，让护士在护理工作中更具有主动性、自主性。
2.7 临床推广应用
我们在临床推广应用时遵循PDCA循环质量管理模式。组织所有护理人员学习新护理记录单，明确目标并进行讨论提出可能出现的问题，形成统一的书写标准。护士长、组长及科室质控护士组成护理文书书写质控小组。遵照这个标准对护理记录进行检查，以保证护理单的书写质量。交接班时，护士之间每班自查。质控护士每天检查，护士长不定期抽查并纳入科室每月1次的三级质控检查中。发现问题及缺陷，从人力、制度、环境等方面寻找原因，采取措施，立即整改。纳入下一个PDCA循环中，保证护理记录的书写质量。统计5名护士完成专科护理记录单的效率与质量评分，并与她们过去采用传统模式完成记录单的结果相比较。
3 结果
4 讨论
4.1 记录的规范化、标准化
记录单中规范了记录的内容、时间，且表格化书写克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性，以及护理人员书写水平参差不齐的弊端。
4.2 记录的完整性、客观性、准确性
记录单内容全面、覆盖广，从客观上保证了记录的完整性。在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录，减少主观判断内容，保证了记录的客观性。另外，交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录，保证了记录内容的真实性和准确性，同时对年轻护士起到很好的指导作用。
4.3 记录的便捷
保证了书写的高效性、及时性记录单实现了多单合一（危重患者护理记录单、危重患者病情护理评估单、输液巡视单等），从客观上去除了书写中的繁琐因素，且记录单采用表格形式，以数字、数据、符号、英文字母填写为主，辅以简洁的文字记录，达到记录的便捷与高效，使及时记录得以落实。而且及时记录使内容连续体现了病人的病情变化和护理治疗过程，为医生分析判断病情、及时调整治疗方案提供了有力的依据。
4.4 体现了整体化的现代护理理念
随着护理模式转变，要求护理人员以现代护理观为指导，以患者为中心，为患者提供个性化、连续、全程护理。专科危重病人护理记录单让护士更加全面评估患者，掌握患者病情变化及时为患者提供心理、生理、社会最佳整体化护理计划。护理记录单全面反映护理工作活动。
综上所述专科化护理记录单与传统护理记录单比较，体现了简便、快捷、及时、具有实用性、可操作性强的特点，体现了动态、连续的护理过程。
参考文献：
[1] 陈贤锌，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响[J].护士进修杂志.2003，18（3）：242.