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摘要：目的：通过本研究探讨伴神经损伤的胸腰椎压缩性骨折经皮椎体后凸成形术治疗的方法及疗效。方法：选取本院2011年5月至2014年12月期间经皮椎体后凸成形术治疗的50例伴神经损伤胸腰椎压缩骨折患者作为研究对象，对患者术前、后VAS值采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估其疼痛缓解情况，同时对患者术后伤椎的前缘高度压缩率、后缘高度压缩率及矢状面Cobb’s角矫正情况分别进行了统计分析。结果：50例胸腰椎压缩性骨折患者手术前、后伤椎的前缘、后缘高度压缩率、矢状面Cobb’s角及VAS评分均有明显好转（P<0.05）；在术后12个月与24个月时，均基本未再出现变化（P>0.05），表明术后患者的治疗情况比较稳定。结论：经PKP方式治疗伴神经损伤的胸腰椎压缩性骨折，疗效好、创伤小，可有效恢复椎体高度并且提高脊柱稳定性，整体效果显著，值得临床进一步推广。
关键词：经皮椎体后凸成形术；胸腰椎压缩性骨折；神经损伤；临床疗效
胸腰椎压缩性骨折是脊柱骨折中常见的损伤类型，其主要指胸腰段椎体前柱因前屈伤力造成压缩，而脊椎后部的后柱正常，部分伴有牵拉伤力损伤。胸腰椎交界区为骨受力集中之处，因此胸11-12、腰1-2椎体常发生骨折，即胸腰段骨折。胸腰椎压缩性骨折多为创伤所致，多发生于上腰段和下胸段，其中老年骨质疏松骨折居多[1]。胸腰椎压缩性骨折患者经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗其优点主要体现在损伤小、出血少及恢复快等。在基层医院胸腰椎骨折患者的临床治疗中常用这种手术方式，本研究中笔者就进一步探讨了胸腰椎压缩性骨折伴神经损伤经PKP治疗的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 研究对象选取自笔者所在医院2011年5月至2014年12月期间收治的50例胸腰椎压缩性骨折患者。其中，男性19例，女性31例，患者年龄21～62（41.3±1.6）岁，病程1～9（4.7±0.5）d。其中T9 3椎、T10 6椎、T11 11椎、T12 11椎、L1 15椎、L2 9椎、L3 4椎、L4 1椎。压缩程度按Genant分类：I度31椎，Ⅱ度12椎，Ⅲ度7椎，Ⅱ、Ⅲ度其中椎体后缘破裂6椎。手术距外伤或疼痛时间3d-2个月，均有腰背部疼痛，行走时疼痛加重，有神经根和马尾神经受损表现，按照ASIA脊髓损伤分级标准口I评定患者脊髓功能：B级11例，C级4例，D级11例，E级24例。术前行常规CT扫描，X线检查等，对其后凸角度进行测量，检查后壁完整性，排除椎管内占位病变等。必要时行MRI检查。术后3-20个月对患者进行随访。
1.2手术方法 患者取俯卧位，腹部保持悬空，经局部麻醉后，于椎体压缩较重的一侧确定穿刺点并作5mm小切口，术者在C臂X线机引导下经导管针，由皮一侧将椎弓针直接刺入患者椎体，直至穿刺针达到正位上并进入骨皮3mm即可，同时在侧位上合理调整方向，并借此将经椎弓根刺入椎体，直至针尖达到椎体后缘3mm处，然后將针芯取出并建立一个操作通道，利用带有针芯的骨水泥推杆在通道内反复三次上下活动，这样有助于确保通道的平滑，而有利于置入球囊；之后接入压力注射装置，置入球囊，在置入过程中在椎体前3/4出注入造影剂，以此扩张、加压椎体，术者在C臂X线机下密切观察椎体高度，当球囊达到椎体上、下终板或者恢复效果满意后便停止加压，将球囊及造影剂抽出。椎体注入骨水泥应确保在面团期低压下，待正侧位骨水泥填充完成后，胸椎骨水泥注入量为3.0ml，平均2.5ml，腰椎骨水泥注入量为3.0ml，使其与骨水泥分离后不留下“尾巴”，应在骨水泥凝固前进行旋转推干数圈，灌注完成后旋转穿刺针，注意穿刺针应待骨水泥产热变硬后旋出[2]。
1.3疗效评估 拍摄胸腰椎X射线片，掌握患者伤椎的高度，对患者手术前、后VAS值采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估其疼痛缓解情况，同时术后分别分析评定患者伤椎的前缘、后缘高度压缩率及矢状面Cobb’s角矫正情况。VAS分值介于0～10分，其中无疼痛以0分表示，剧烈疼痛以10分表示。
1.4统计学方法 本研究实验所得数据采用SPSS15.0软件进行统计学处理，以（均数±标准差）表示计量资料，并采用t检验，差异具有统计学意义采用P<0.05表示。
2结果
所有实验病人手术过程顺利，均采用单侧椎弓根穿刺注射，穿刺成功率为100%。手术时间平均32.7min/椎，骨水泥平均注射量4.4ml/椎，术中未出现严重并发症。术后24h，所有患者腰背部疼痛感均有缓解；术后出现1例骨水泥渗漏。术后经X线显示，所有患者骨水泥在损伤椎内分布呈弥散状、斑片状、团块状，且手术前、后的前缘、后缘高度压缩率及矢状面Cobb’s角、VAS评分指标均有显著改善（P<0.05）；术后12个月、24个月时分布评估患者疗效，不同时间点临床疗效无明显差异性（P>0.05 ），统计结果见表1；术后随访未发现疼痛症状复发或加重以及手术后遗症，定期复查中未发现伤椎高度异常变化[3]。
3讨论
胸腰椎压缩性骨折在骨伤科临床中较为常见，指胸腰椎骨质因受外力受到连续性的破坏。临床主要表现为背痛、胸腰椎活动受限，严重则妨碍站立行走。若压缩程度较重，会损伤后柱的韧带或棘突，导致局部出现肿胀淤斑或后凸畸形。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且大部分患者为高能损伤，在临床治疗工作中因其他脏器损伤的合并伤而面临着极大的困难和挑战。
虽活着的神经细胞在功能锻炼和按摩治疗作用下可发挥其代偿机能，为使瘫痪的肢体得到不同程度恢复，需将改善局部和动员整体充分结合起来。胸腰椎体压缩性骨折经PKP治疗是积极有效的方法，可纠正畸形、防止病椎进一步塌陷及使椎体丢失的高度得到恢复，进而维持脊柱的稳定性。此外，恢复椎体丢失的高度主要通过球囊扩张术，而缓解疼痛的关键在于恢复脊柱的正常力线。其手术指征为：①不断进展的骨质疏松椎体塌陷，渐渐加重的后凸畸形；②骨质疏松椎体压缩骨折合并疼痛；③有无明显外伤史。其禁忌证为患者出现骨折、神经系统症状、合并感染及凝血功能障碍等。张禹等对35例（48椎）重度骨质疏松椎体压缩骨折患者通过PKP术中控制球囊扩张压力及改进穿刺复位方法取得了满意的效果，患者椎体高度恢复较好[4]。 胸腰椎压缩性骨折外伤后伴有神经损伤则出现躯干及双下肢感觉麻木无力；局部剧烈疼痛，且伴有压痛；大小便功能障碍等，一旦怀疑或发现伴有神经损害应对患者行CT检查；若怀疑胸腰椎压缩性骨折患者有后方韧带结构损伤或间盘损伤时应行MRI检查，通过该检查可将患者软组织和脊髓图像清晰显示出来，且有助于辨别软组织损伤、椎间盘损伤、硬膜外血肿及脊髓水肿等情况。
本研究中50例患者的骨水泥注射量平均为4.3ml，这与目前骨水泥注射量与椎体高度的恢复比例无相关性的研究观点相符。通常1-2个椎体可在一次手术中进行治疗，为避免骨与骨水泥交界处过度活动而导致周围骨的进一步塌陷，应确保灌注足够的骨水泥。防止骨水泥渗漏的措施：①注入骨水泥时用逐步后退法，行侧位X射线透视监测，若骨水泥一旦出现渗漏应立即停止注入；②骨水泥硬化后，为防止骨水泥带入软组织内，应待旋转工作通道后再缓慢退出；③为增加骨水泥黏稠度，应缓慢注入骨水泥，为防止渗漏可用“挤牙膏”式推注；④PKP术时为减少与椎体后部静脉丛接触，应在椎体前半部分放置球囊。同时，对患者做好急救处理至关重要，特别是搬运，可采用滚动搬运法或平卧搬运法，平托患者整个躯体，将患者移至硬板床或有厚垫的木板担架上；诊断时为了解患者损伤程度和情况，应行局部MRI或CT检查，有利于制定治療方案。治疗时，在未完全了解病情前，切不可盲目进行正骨复位，以免加重损伤；此外，针对截瘫的患者，护理工作中应注意防止患者发生褥疮、便秘、肺部感染及尿路感染等，且早期指导患者进行功能锻炼也起着至关重要的作用。
综上所述，伴神经损伤的胸腰椎压缩性骨折患者经PKP手术治疗可使疼痛得到迅速缓解，创伤小，无须内固定，保留了椎体活动节段，是一种较好的脊柱微创技术；但完善术前全面而系统的检查和评估、术中完善的影像学监测和精准熟练的操作、术后采取积极的防范措施是保证该项手术取得良好临床疗效的前提。
参考文献：
[1]高粱斌，陈嘉裕，张亮等.经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效和并发症的相关性研究[J].中华创伤骨科杂志，2013，11（6）：532-536.
[2]张俊，何清义，熊敏等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床对照观察[J].重庆医学，2012，38（3）：311-312.
[3]叶高力，马斌，叶试南等.腰桥复位法配合椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折.中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：427-429.
[4]张禹，段荣华，高波.经皮椎体成形术治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床分析.中国实用医刊，2013，38（4）：39-41.
关键词：经皮椎体后凸成形术；胸腰椎压缩性骨折；神经损伤；临床疗效
胸腰椎压缩性骨折是脊柱骨折中常见的损伤类型，其主要指胸腰段椎体前柱因前屈伤力造成压缩，而脊椎后部的后柱正常，部分伴有牵拉伤力损伤。胸腰椎交界区为骨受力集中之处，因此胸11-12、腰1-2椎体常发生骨折，即胸腰段骨折。胸腰椎压缩性骨折多为创伤所致，多发生于上腰段和下胸段，其中老年骨质疏松骨折居多[1]。胸腰椎压缩性骨折患者经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗其优点主要体现在损伤小、出血少及恢复快等。在基层医院胸腰椎骨折患者的临床治疗中常用这种手术方式，本研究中笔者就进一步探讨了胸腰椎压缩性骨折伴神经损伤经PKP治疗的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 研究对象选取自笔者所在医院2011年5月至2014年12月期间收治的50例胸腰椎压缩性骨折患者。其中，男性19例，女性31例，患者年龄21～62（41.3±1.6）岁，病程1～9（4.7±0.5）d。其中T9 3椎、T10 6椎、T11 11椎、T12 11椎、L1 15椎、L2 9椎、L3 4椎、L4 1椎。压缩程度按Genant分类：I度31椎，Ⅱ度12椎，Ⅲ度7椎，Ⅱ、Ⅲ度其中椎体后缘破裂6椎。手术距外伤或疼痛时间3d-2个月，均有腰背部疼痛，行走时疼痛加重，有神经根和马尾神经受损表现，按照ASIA脊髓损伤分级标准口I评定患者脊髓功能：B级11例，C级4例，D级11例，E级24例。术前行常规CT扫描，X线检查等，对其后凸角度进行测量，检查后壁完整性，排除椎管内占位病变等。必要时行MRI检查。术后3-20个月对患者进行随访。
1.2手术方法 患者取俯卧位，腹部保持悬空，经局部麻醉后，于椎体压缩较重的一侧确定穿刺点并作5mm小切口，术者在C臂X线机引导下经导管针，由皮一侧将椎弓针直接刺入患者椎体，直至穿刺针达到正位上并进入骨皮3mm即可，同时在侧位上合理调整方向，并借此将经椎弓根刺入椎体，直至针尖达到椎体后缘3mm处，然后將针芯取出并建立一个操作通道，利用带有针芯的骨水泥推杆在通道内反复三次上下活动，这样有助于确保通道的平滑，而有利于置入球囊；之后接入压力注射装置，置入球囊，在置入过程中在椎体前3/4出注入造影剂，以此扩张、加压椎体，术者在C臂X线机下密切观察椎体高度，当球囊达到椎体上、下终板或者恢复效果满意后便停止加压，将球囊及造影剂抽出。椎体注入骨水泥应确保在面团期低压下，待正侧位骨水泥填充完成后，胸椎骨水泥注入量为3.0ml，平均2.5ml，腰椎骨水泥注入量为3.0ml，使其与骨水泥分离后不留下“尾巴”，应在骨水泥凝固前进行旋转推干数圈，灌注完成后旋转穿刺针，注意穿刺针应待骨水泥产热变硬后旋出[2]。
1.3疗效评估 拍摄胸腰椎X射线片，掌握患者伤椎的高度，对患者手术前、后VAS值采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估其疼痛缓解情况，同时术后分别分析评定患者伤椎的前缘、后缘高度压缩率及矢状面Cobb’s角矫正情况。VAS分值介于0～10分，其中无疼痛以0分表示，剧烈疼痛以10分表示。
1.4统计学方法 本研究实验所得数据采用SPSS15.0软件进行统计学处理，以（均数±标准差）表示计量资料，并采用t检验，差异具有统计学意义采用P<0.05表示。
2结果
所有实验病人手术过程顺利，均采用单侧椎弓根穿刺注射，穿刺成功率为100%。手术时间平均32.7min/椎，骨水泥平均注射量4.4ml/椎，术中未出现严重并发症。术后24h，所有患者腰背部疼痛感均有缓解；术后出现1例骨水泥渗漏。术后经X线显示，所有患者骨水泥在损伤椎内分布呈弥散状、斑片状、团块状，且手术前、后的前缘、后缘高度压缩率及矢状面Cobb’s角、VAS评分指标均有显著改善（P<0.05）；术后12个月、24个月时分布评估患者疗效，不同时间点临床疗效无明显差异性（P>0.05 ），统计结果见表1；术后随访未发现疼痛症状复发或加重以及手术后遗症，定期复查中未发现伤椎高度异常变化[3]。
3讨论
胸腰椎压缩性骨折在骨伤科临床中较为常见，指胸腰椎骨质因受外力受到连续性的破坏。临床主要表现为背痛、胸腰椎活动受限，严重则妨碍站立行走。若压缩程度较重，会损伤后柱的韧带或棘突，导致局部出现肿胀淤斑或后凸畸形。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且大部分患者为高能损伤，在临床治疗工作中因其他脏器损伤的合并伤而面临着极大的困难和挑战。
虽活着的神经细胞在功能锻炼和按摩治疗作用下可发挥其代偿机能，为使瘫痪的肢体得到不同程度恢复，需将改善局部和动员整体充分结合起来。胸腰椎体压缩性骨折经PKP治疗是积极有效的方法，可纠正畸形、防止病椎进一步塌陷及使椎体丢失的高度得到恢复，进而维持脊柱的稳定性。此外，恢复椎体丢失的高度主要通过球囊扩张术，而缓解疼痛的关键在于恢复脊柱的正常力线。其手术指征为：①不断进展的骨质疏松椎体塌陷，渐渐加重的后凸畸形；②骨质疏松椎体压缩骨折合并疼痛；③有无明显外伤史。其禁忌证为患者出现骨折、神经系统症状、合并感染及凝血功能障碍等。张禹等对35例（48椎）重度骨质疏松椎体压缩骨折患者通过PKP术中控制球囊扩张压力及改进穿刺复位方法取得了满意的效果，患者椎体高度恢复较好[4]。 胸腰椎压缩性骨折外伤后伴有神经损伤则出现躯干及双下肢感觉麻木无力；局部剧烈疼痛，且伴有压痛；大小便功能障碍等，一旦怀疑或发现伴有神经损害应对患者行CT检查；若怀疑胸腰椎压缩性骨折患者有后方韧带结构损伤或间盘损伤时应行MRI检查，通过该检查可将患者软组织和脊髓图像清晰显示出来，且有助于辨别软组织损伤、椎间盘损伤、硬膜外血肿及脊髓水肿等情况。
本研究中50例患者的骨水泥注射量平均为4.3ml，这与目前骨水泥注射量与椎体高度的恢复比例无相关性的研究观点相符。通常1-2个椎体可在一次手术中进行治疗，为避免骨与骨水泥交界处过度活动而导致周围骨的进一步塌陷，应确保灌注足够的骨水泥。防止骨水泥渗漏的措施：①注入骨水泥时用逐步后退法，行侧位X射线透视监测，若骨水泥一旦出现渗漏应立即停止注入；②骨水泥硬化后，为防止骨水泥带入软组织内，应待旋转工作通道后再缓慢退出；③为增加骨水泥黏稠度，应缓慢注入骨水泥，为防止渗漏可用“挤牙膏”式推注；④PKP术时为减少与椎体后部静脉丛接触，应在椎体前半部分放置球囊。同时，对患者做好急救处理至关重要，特别是搬运，可采用滚动搬运法或平卧搬运法，平托患者整个躯体，将患者移至硬板床或有厚垫的木板担架上；诊断时为了解患者损伤程度和情况，应行局部MRI或CT检查，有利于制定治療方案。治疗时，在未完全了解病情前，切不可盲目进行正骨复位，以免加重损伤；此外，针对截瘫的患者，护理工作中应注意防止患者发生褥疮、便秘、肺部感染及尿路感染等，且早期指导患者进行功能锻炼也起着至关重要的作用。
综上所述，伴神经损伤的胸腰椎压缩性骨折患者经PKP手术治疗可使疼痛得到迅速缓解，创伤小，无须内固定，保留了椎体活动节段，是一种较好的脊柱微创技术；但完善术前全面而系统的检查和评估、术中完善的影像学监测和精准熟练的操作、术后采取积极的防范措施是保证该项手术取得良好临床疗效的前提。
参考文献：
[1]高粱斌，陈嘉裕，张亮等.经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效和并发症的相关性研究[J].中华创伤骨科杂志，2013，11（6）：532-536.
[2]张俊，何清义，熊敏等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床对照观察[J].重庆医学，2012，38（3）：311-312.
[3]叶高力，马斌，叶试南等.腰桥复位法配合椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折.中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：427-429.
[4]张禹，段荣华，高波.经皮椎体成形术治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的临床分析.中国实用医刊，2013，38（4）：39-41.