论文部分内容阅读
作者单位：第一军医大学南方医院整形外科(广州 510515)
临床中有时会遇到患者在创面需要修复的同时，还伴有一些其它 非手术疾患，若对这些疾患重视不够或疏忽时，往往会对皮瓣移植术产生难以预料的结局。 现将我们遇到的6例非手术疾患对皮瓣移植术的影响予以报道。
1 临床病例
例一 男性，32岁。因车祸致颞部软组织严重缺损，颅骨外露。既往有"脑炎" 及"脑外伤"致轻度精神障碍病史。入院后言语错乱，躁动明显。予以相应镇静治疗后，精 神症状好转，1周后停药。2周后在全麻下行带腹壁下血管的右腹直肌游离皮瓣修复颞部缺损 ，受区吻接血管为面动、静脉及颈外静脉，手术顺利。术后2小时患者突然出现躁动、言语 错乱等精神症状，颏颈部难以固定，皮瓣出现动脉血管危象，立即予以镇静、制动，进手术 室探查，在动脉吻合口内取出2cm长血栓；4h后又出现动脉危象，再次探查，取出3cm长血栓 ；7小时后又因动脉供血不足及静脉危象而第三次手术探查，在吻合血管中又取出血栓。处 理后予以镇静加强及头颈部外固定，此后皮瓣血运良好，完全成活。
例二 女性，22岁。因颜面部严重烧伤致全鼻及上、下唇组织完全缺损而入院。患者自幼即 有癫痫史，1个月～2个月发作一次。决定用前臂游离皮瓣为患者行上、下唇再造。入院后曾 以苯妥英钠预防癫痫发作，但手术前一周停药，手术过程顺利，皮瓣血运良好。术后第2天 晚，患者突然癫痫发作，全身肌肉抽搐，血管吻合皮肤切口出现约3cm裂痕，并有血性渗液 。立即予以镇静和控制癫痫发作，检查皮瓣血运，发现已有动脉痉挛表现，用蝶形胶布将裂 口拉拢固定，并给予解痉、抗凝处理，密切观察皮瓣血运，继续每日口服苯妥英钠，未再有 癫痫发作，皮瓣完全成活。
例三 男性，45岁。因车祸致颈椎高位截瘫，并发骶部褥疮3月而入院。查创面约10cm×13c m，深达肌层。作邻近筋膜皮瓣旋转修复创面，皮瓣血运好，术后予以抗感染和全身营养支 持治疗，但患者术后出现反复中枢性高热，难以控制，术后1周皮瓣远端切口裂开，出现1cm ×2cm坏死区，皮瓣基底的隧道形成，创面未能完全愈合，后转入康复理疗科予以康复治疗 。
例四 女性，54岁。因骶部"恶性神经鞘瘤"切除术后放疗，形成巨大溃疡2年余入院。曾 行邻近皮瓣修复创面失败。查骶尾部溃疡达10cm×8cm×8cm，呈漏斗状，骶骨大部分被破坏 ，漏斗尖部充填坏死骨及肉芽组织，恶臭，探查仅有后腹膜层与盆腔相隔，X片示：骶骨大 片骨质破坏，侵及右骶髂关节及第五腰椎。入院后给予创面反复换药及支持疗法。决定行左 侧臀大肌肌皮瓣并股外侧筋膜瓣修复创面，术后皮瓣成活好，但引流管口形成窦道，渗出不 断，后又行窦道生物胶充填，邻近肌瓣填塞术，效果皆不理想，考虑为基底创面清除不彻底 及邻近放射性骨髓炎所致。故决定长期置引流管出院，定期冲洗。
例五 女性，63岁，印尼华侨。因右侧乳癌切除术后放疗引起巨大溃疡形成1年入院。既往 有"糖尿病"史。查体见右胸前臂溃疡面积约26cm×10cm，深达筋膜层，并有脓性分泌物被 覆。化验检查：血糖、尿糖正常；A/G=3.6/3.9，肝功SGPT 13U，麝浊10，麝絮++；考虑 患者巨大溃疡造成长期慢性消耗，严重影响心理及日常生活，所以决定行带蒂背阔肌肌皮瓣 修复创面。术前输白蛋白，监测血糖，创面外敷磺胺嘧啶银。手术创面扩创至28cm×16cm， 右侧取30cm×15cm背阔肌皮瓣，供区植22cm×10cm中厚皮片，术后皮瓣血运好，生命体征平 稳，但术后8天患者突然出现晚期肝硬化表现，致肝功衰竭，肝肾综合征，及多器官功能衰 竭，经抢救无效死亡。
例六 男性，75岁。因喉癌伴左颈淋巴结转移1年而入院，已行放疗、化疗效果不佳。术前 各项检查无手术禁忌症。手术行全喉切除，左颈阔清术，遗留创面10cm×8cm，取左侧带蒂 的斜方肌肌皮瓣修复，手术顺利。术后3天出现双下肢浮肿，酶谱升高，予以输白蛋白及利 尿处理，术后5天出现尿急、排尿困难，橡皮导尿管导尿失败，请泌尿外科会诊，诊为"前 列腺肥大"，改用金属导尿管导尿成功，一次导出尿液1600ml，患者突然出现血压下降，继 而出现呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 非手术疾患对游离皮瓣移植血管危象的影响
非手术因素造成的患者烦燥、哭闹或精神紧张等均可直接或间接地引起吻合血管的痉挛，张 力牵拉，易导致动、静脉血栓的形成，进而造成患者精神、意识状况异常的一些疾患应予以 足够的重视，采用充分的预防措施，否则，即使患者术前表现正常，经手术创伤应激后，原 有疾患被诱发，而出现血管危象发生的相关因素。如例一患者，由于术后镇静及固定措施不 够充分，造成病人出现三次血管危象。例二患者也由于术前的疏忽及手术的刺激，引发术后 癫痫大发作，虽未发生血管危象，但也造成了动脉痉挛及伤口的裂开。
2.2 非手术疾患对皮瓣愈合的影响
一些非手术疾患，如糖尿病、肝硬化、慢性炎症、截瘫等，常会造成全身或局部的营养状况 欠佳，直接影响到皮瓣愈合的质量。如例三患者，高位截瘫导致截瘫面以下感觉及运动功能 丧失，容易发生褥疮，巨大褥疮形成后，由于长期慢性炎症，患者消耗大，血浆蛋白低，导 致全身营养状况差，术后反复中枢性高热，加重了患者的消耗，造成了皮瓣愈合不良。又如 例四患者，溃疡基底由于放疗造成的慢性放射性骨髓炎，导致皮瓣窦道形成，长期渗出，难 以愈合。
2.3 非手术疾患对老年患者皮瓣移植术的影响
老年患者机体功能减退，常伴有许多慢性疾患，在做皮瓣移植术时，术前若对全身疾患情况 重视不够，往往会因手术的打击而继发生命障碍的问题，特别是一些年龄偏大、恶性肿瘤或 巨大溃疡的患者。如例五患者，由于术前对其肝脏功能储备情况不足，导致手术后出现肝功 衰竭。而例六患者，则对其"前列腺肥大"未予重视，术后导尿管拔除过早，导致患者出现 尿潴留，而导尿时速度又过快，一次性导出尿量过多，致患者出现低容量性休克，引起呼吸 、循环功能衰竭。
2.4 树立整体全局的手术观念，排除非手术疾患的影响
由于专业分工，手术者的注意力往往更偏重于手术疾患的治疗过程，而对一些非手术疾患的 影响容易忽视或估计不足。因此，我们在临床进行皮瓣移植术时应树立整体全局的手术观念 ，高度重视那些非手术疾患和因素对手术的影响，若稍加疏忽，有可能造成皮瓣移植的失败 ，或手术虽然成功，但患者却出现了生命障碍。
收稿日期 2000年-02-05
编辑/张惠娟
临床中有时会遇到患者在创面需要修复的同时，还伴有一些其它 非手术疾患，若对这些疾患重视不够或疏忽时，往往会对皮瓣移植术产生难以预料的结局。 现将我们遇到的6例非手术疾患对皮瓣移植术的影响予以报道。
1 临床病例
例一 男性，32岁。因车祸致颞部软组织严重缺损，颅骨外露。既往有"脑炎" 及"脑外伤"致轻度精神障碍病史。入院后言语错乱，躁动明显。予以相应镇静治疗后，精 神症状好转，1周后停药。2周后在全麻下行带腹壁下血管的右腹直肌游离皮瓣修复颞部缺损 ，受区吻接血管为面动、静脉及颈外静脉，手术顺利。术后2小时患者突然出现躁动、言语 错乱等精神症状，颏颈部难以固定，皮瓣出现动脉血管危象，立即予以镇静、制动，进手术 室探查，在动脉吻合口内取出2cm长血栓；4h后又出现动脉危象，再次探查，取出3cm长血栓 ；7小时后又因动脉供血不足及静脉危象而第三次手术探查，在吻合血管中又取出血栓。处 理后予以镇静加强及头颈部外固定，此后皮瓣血运良好，完全成活。
例二 女性，22岁。因颜面部严重烧伤致全鼻及上、下唇组织完全缺损而入院。患者自幼即 有癫痫史，1个月～2个月发作一次。决定用前臂游离皮瓣为患者行上、下唇再造。入院后曾 以苯妥英钠预防癫痫发作，但手术前一周停药，手术过程顺利，皮瓣血运良好。术后第2天 晚，患者突然癫痫发作，全身肌肉抽搐，血管吻合皮肤切口出现约3cm裂痕，并有血性渗液 。立即予以镇静和控制癫痫发作，检查皮瓣血运，发现已有动脉痉挛表现，用蝶形胶布将裂 口拉拢固定，并给予解痉、抗凝处理，密切观察皮瓣血运，继续每日口服苯妥英钠，未再有 癫痫发作，皮瓣完全成活。
例三 男性，45岁。因车祸致颈椎高位截瘫，并发骶部褥疮3月而入院。查创面约10cm×13c m，深达肌层。作邻近筋膜皮瓣旋转修复创面，皮瓣血运好，术后予以抗感染和全身营养支 持治疗，但患者术后出现反复中枢性高热，难以控制，术后1周皮瓣远端切口裂开，出现1cm ×2cm坏死区，皮瓣基底的隧道形成，创面未能完全愈合，后转入康复理疗科予以康复治疗 。
例四 女性，54岁。因骶部"恶性神经鞘瘤"切除术后放疗，形成巨大溃疡2年余入院。曾 行邻近皮瓣修复创面失败。查骶尾部溃疡达10cm×8cm×8cm，呈漏斗状，骶骨大部分被破坏 ，漏斗尖部充填坏死骨及肉芽组织，恶臭，探查仅有后腹膜层与盆腔相隔，X片示：骶骨大 片骨质破坏，侵及右骶髂关节及第五腰椎。入院后给予创面反复换药及支持疗法。决定行左 侧臀大肌肌皮瓣并股外侧筋膜瓣修复创面，术后皮瓣成活好，但引流管口形成窦道，渗出不 断，后又行窦道生物胶充填，邻近肌瓣填塞术，效果皆不理想，考虑为基底创面清除不彻底 及邻近放射性骨髓炎所致。故决定长期置引流管出院，定期冲洗。
例五 女性，63岁，印尼华侨。因右侧乳癌切除术后放疗引起巨大溃疡形成1年入院。既往 有"糖尿病"史。查体见右胸前臂溃疡面积约26cm×10cm，深达筋膜层，并有脓性分泌物被 覆。化验检查：血糖、尿糖正常；A/G=3.6/3.9，肝功SGPT 13U，麝浊10，麝絮++；考虑 患者巨大溃疡造成长期慢性消耗，严重影响心理及日常生活，所以决定行带蒂背阔肌肌皮瓣 修复创面。术前输白蛋白，监测血糖，创面外敷磺胺嘧啶银。手术创面扩创至28cm×16cm， 右侧取30cm×15cm背阔肌皮瓣，供区植22cm×10cm中厚皮片，术后皮瓣血运好，生命体征平 稳，但术后8天患者突然出现晚期肝硬化表现，致肝功衰竭，肝肾综合征，及多器官功能衰 竭，经抢救无效死亡。
例六 男性，75岁。因喉癌伴左颈淋巴结转移1年而入院，已行放疗、化疗效果不佳。术前 各项检查无手术禁忌症。手术行全喉切除，左颈阔清术，遗留创面10cm×8cm，取左侧带蒂 的斜方肌肌皮瓣修复，手术顺利。术后3天出现双下肢浮肿，酶谱升高，予以输白蛋白及利 尿处理，术后5天出现尿急、排尿困难，橡皮导尿管导尿失败，请泌尿外科会诊，诊为"前 列腺肥大"，改用金属导尿管导尿成功，一次导出尿液1600ml，患者突然出现血压下降，继 而出现呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 非手术疾患对游离皮瓣移植血管危象的影响
非手术因素造成的患者烦燥、哭闹或精神紧张等均可直接或间接地引起吻合血管的痉挛，张 力牵拉，易导致动、静脉血栓的形成，进而造成患者精神、意识状况异常的一些疾患应予以 足够的重视，采用充分的预防措施，否则，即使患者术前表现正常，经手术创伤应激后，原 有疾患被诱发，而出现血管危象发生的相关因素。如例一患者，由于术后镇静及固定措施不 够充分，造成病人出现三次血管危象。例二患者也由于术前的疏忽及手术的刺激，引发术后 癫痫大发作，虽未发生血管危象，但也造成了动脉痉挛及伤口的裂开。
2.2 非手术疾患对皮瓣愈合的影响
一些非手术疾患，如糖尿病、肝硬化、慢性炎症、截瘫等，常会造成全身或局部的营养状况 欠佳，直接影响到皮瓣愈合的质量。如例三患者，高位截瘫导致截瘫面以下感觉及运动功能 丧失，容易发生褥疮，巨大褥疮形成后，由于长期慢性炎症，患者消耗大，血浆蛋白低，导 致全身营养状况差，术后反复中枢性高热，加重了患者的消耗，造成了皮瓣愈合不良。又如 例四患者，溃疡基底由于放疗造成的慢性放射性骨髓炎，导致皮瓣窦道形成，长期渗出，难 以愈合。
2.3 非手术疾患对老年患者皮瓣移植术的影响
老年患者机体功能减退，常伴有许多慢性疾患，在做皮瓣移植术时，术前若对全身疾患情况 重视不够，往往会因手术的打击而继发生命障碍的问题，特别是一些年龄偏大、恶性肿瘤或 巨大溃疡的患者。如例五患者，由于术前对其肝脏功能储备情况不足，导致手术后出现肝功 衰竭。而例六患者，则对其"前列腺肥大"未予重视，术后导尿管拔除过早，导致患者出现 尿潴留，而导尿时速度又过快，一次性导出尿量过多，致患者出现低容量性休克，引起呼吸 、循环功能衰竭。
2.4 树立整体全局的手术观念，排除非手术疾患的影响
由于专业分工，手术者的注意力往往更偏重于手术疾患的治疗过程，而对一些非手术疾患的 影响容易忽视或估计不足。因此，我们在临床进行皮瓣移植术时应树立整体全局的手术观念 ，高度重视那些非手术疾患和因素对手术的影响，若稍加疏忽，有可能造成皮瓣移植的失败 ，或手术虽然成功，但患者却出现了生命障碍。
收稿日期 2000年-02-05
编辑/张惠娟