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【摘要】 目的 研究肾细胞癌淋巴结转移的危险因素，并建立Logistic回归模型。方法 2000年2月～2008年10月本院手术治疗的肾细胞癌163例，对其临床病理资料进行单因素和多因素的Logistic回归分析。结果 淋巴结转移的发生率为20.9%（34/163）。单因素分析显示，肿瘤大小、临床分期、Fuhrman核分级和贫血与肾细胞癌淋巴结转移的风险有关（P<0.05）；多因素分析显示，肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级是RCC淋巴结转移独立的危险因素。结论 肾细胞癌淋巴结转移的风险与肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级有关，Logistic回归模型对于判断预后、指导术后治疗及随访方案的制订具有重要作用。
【关键词】 肾肿瘤； 淋巴结转移； 危险因素； 回归分析
Prediction of lymph node metastasis with binary logistic regression in renal cell carcinoma ZHANG Xiao-nong，SHEN Jun， CHEN Peng.Yuehua Hospital of Yueyang，Yueyang 414014, China
【Abstract】 Objective To study the risk factors of lymph node metastasis of renal cell Carcinoma（RCC） and to set up a Logistic regression model.Methods The clinical data of 163 patients with renal cell carcinoma who underwent radical nephrectomy from July 2000 to July 2008 in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medicial University, were analyzed by univariate and binary Logistic regression.Results The incidence of lymph node metastasis was 20.9%. Univariate logistic analysis revealed that the tumor size，clinical stage, Fuhrman nuclear grade and anemia were all correlated with lymph node metastasis of RCC（P<0.05）. Binary logistic analysis found that the tumor size（OR1.828,P<0.01）, clinical stage（OR6.296, P<0.01）and the Fuhrman nuclear grade（OR0.377, P<0.05）were the independent risk factors responsible for lymph node metastasis of RCC.Conclusion The risk factors for lymph node metastasis in patients with renal cell carcinoma were correlated with the tumor size、clinical stage and Fuhrman nuclear grade, The Logistic regression model may be useful for prognosis and making the postoperative treatment and follow-up program for patients with RCC.
【Key words】 Renal cell carcinoma； Lymph node metastasis； Risk factors； Regression analysis
肾细胞癌（RCC）在成人泌尿生殖系统肿瘤中发病率仅次于膀胱癌居第二位,且对放化疗、生物治疗不敏感，预后较差。肾癌的生物学行为多变，发生机制复杂且受到与患者和肿瘤相关因素的影响，目前不太容易对根治性肾切除术后患者的生存率进行准确预测。淋巴结转移是影响肾细胞癌预后的重要因素，而准确的淋巴结分期对肾细胞癌的治疗和预后评价尤为重要。本研究回顾性分析本院近9年163例肾细胞癌根治性切除术后的病理及临床资料，探讨肾细胞癌淋巴结转移的危险因素，研究预测肾细胞癌淋巴结转移的较为合适的方法和指标，并建立Logistic 回归模型。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年2月～2008年10月，本院共行肾癌根治性切除术163例，所有的病例经病理组织学确诊。其中男105例，女58例；年龄17～79岁，中位数年龄55岁；肿瘤最大直径（CT）1.3～19.0 cm，中位数6.0 cm；根据2002年AJCC肾细胞癌分期标准，Ⅰ期77例，Ⅱ期31例，Ⅲ期43例，Ⅳ期12例；根据1982年Fuhrman核分级标准，G1 81 例，G2 46例，G3 22例，G4 14例；病理类型：透明细胞癌135例，颗粒细胞癌7例，混合细胞癌12例，乳头状细胞癌7例，肉瘤样癌2例；肿瘤侧别：左侧84例，右侧79例；其中淋巴结转移34例。
1.2 方法 查阅病历资料，收集11项可能与肾细胞癌淋巴结转移相关的临床病理因素，如性别、年龄、肿瘤最大径、ECOG-PS、肿瘤侧别、肿瘤分期、病理类型、肿瘤分级、贫血、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。以34例淋巴结转移者为研究组，以129例无淋巴结转移者为对照组。
1.3 统计学处理 统计学分析采用Logistic回归分析，以淋巴结是否转移为应变量（Y：无0，有1），对各研究指标进行量化，各自变量（研究指标）赋值标准，见表1。将量化数据输入计算机，应用SPSS 13.0统计软件包，进行Logistic回归分析。采用相对危险度的近似估计值比值比（odds ratio，OR）来估计各变量与RCC转移的联系强度。先用Logistic回归模型做单因素分析（α0.05），利用单因素分析得出的结果对不同因素的作用大小进行排序，以α0.05为入选变量的检验水准，以α0.1为剔除变量的检验水准，基于偏最大似然估计的前进法向前逐步选择自变量，再用Logistic回归模型多因素逐步回归分析，并得出RCC淋巴结转移的概率模型。
表1 RCC淋巴结转移因素（自变量）赋值标准
2 结果
2.1 单因素分析 把与163例RCC患者淋巴结转移有关的临床病理因素应用单因素的Logistic回归模型做单因素分析，结果见表2。其中肿瘤大小、临床分期、Fuhrman核分级和贫血的OR值均大于1，与RCC淋巴结转移的风险有关（P<0.05）。而性别、年龄、ECOG-PS、肿瘤侧别、病理类型、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶与RCC淋巴结转移的风险无关（P>0.05）。
表2 肾细胞癌淋巴结转移影响因素的Logistic回归单因素分析（n163，α0.05）
2.2 多因素分析 利用表2的结果，将P值＜0.05的自变量和临床认为对肾细胞癌淋巴结转移有关的病理类型X7（病理类型）也入选Logistic回归模型，基于偏最大似然估计的前进法向前逐步选择自变量，进行多因素逐步回归分析，其中肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级对RCC淋巴结转移有显著回归效果而选入回归方程，结果见表3。但由单因素回归分析亦可知，P值＜0.05的自变量X9（贫血）未能选入回归方程并不说明其对肾细胞癌淋巴结转移无统计学意义，而可能是由于其作用被已选入的变量代替，从而使回归模型中的自变量均保证具有统计学意义。自变量X7（病理类型）也未能进入方程，不能因此认为其与肾细胞癌淋巴结转移一定无关，如果增加样本含量，可能会出现有统计学意义的结果。
表3 肾细胞癌淋巴结转移影响因素的Logistic回归多因素分析（n163, α0.10）
2.3 概率模型 由多因素逐步回归分析结果，可得出肾细胞癌临床病理因素与淋巴结转移关系的概率模型,LogitP－8.199＋0.603X3＋1.840X6＋0.976X8， 其中P值越接近于1，患者发生转移的可能性越大；P值越接近于0，患者发生转移的可能性越小。整个模型经χ2检验有统计学意义（χ281.601，P0.000）。
2.4 应用概率模型的回代分析 为检验该模型的实用性，163例RCC对概率模型进行回代分析，以预测概率0.500为判别函数的分界点。结果显示此概率模型判断163例RCC淋巴结转移与病理诊断总符合率为87.7%［（122+21）/163］，结果见表4。
表4 RCC淋巴结转移概率模型回代分析*
注:*判别函数的分界值为0.5000
3 讨论
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人肾恶性肿瘤的85%～90%和人类恶性肿瘤的1%～2%［1］。大约25%～30%的肾细胞癌在初始诊断时伴有远处转移，局限性肾癌在根治性手术后大约1/3的患者最终会发生远处转移,而30%～40%的患者会有淋巴结转移［2］。目前对肿瘤患者可能出现的淋巴结转移进行预测是一个大的挑战，淋巴结转移是癌症扩散的首要迹象，因此，详细的术前影像学和准确的淋巴结分期对外科治疗计划和策略及术后随访十分重要，同时还能为患者提供预后有关的准确信息。
癌细胞淋巴结转移是影响肾细胞癌疗效和预后的重要因素。Blute等［3］通过多因素分析总结了RCC淋巴结转移的高危因素：（1）肿瘤临床分期T3或T4；（2）肿瘤最大径＞10 cm；（3）肿瘤细胞为低分化；（4）肿瘤组织中含有肉瘤样成分；（5）肿瘤组织中有坏死。如果具有2个或以上危险因素淋巴结转移的几率为10%，如果低于2个危险因素淋巴结转移的几率仅为0.6%，如果5个危险因素均满足者淋巴结转移率达到50%。此外，远处转移和下腔静脉癌栓阳性等也是淋巴结转移的高危因素［4］。
对肾细胞癌淋巴结转移的临床病理指标进行分析，试图找出RCC预后的独立的临床病理指标，可以为临床选择更好的治疗方案，从而提高患者的术后生存率。通过对影响RCC淋巴结转移的可能临床病理因素进行系列研究，可以在众多的有关因素中筛选出具有显著性影响的因素，将作用有显著性意义的影响因素挑选出来后建立较为合适的回归方程，便于检查和分析，从而可能对RCC的淋巴结转移的诊断和治疗带来帮助。笔者对163例RCC患者的临床病例因素进行单因素Logistic回归分析，结果表明肿瘤大小、临床分期，Fuhrman核分级、贫血与RCC的淋巴结转移有关（P<0.05），多因素逐步回归分析显示肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级对RCC淋巴结转移有显著回归效果而选人回归方程。为检验该模型的实用性，笔者对此概率模型判断163例RCC淋巴结转移总符合率为87.7%，而且该模型操作方便，故在临床实践中有一定的实用性。
本研究表明，肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级是肾细胞癌淋巴结转移的危险因素，与Blute等的研究结果基本一致。根据临床病理参数建立的Logistic回归模型对RCC患者淋巴结转移的风险提供非常重要的信息，对于判断预后、指导术后治疗及随访方案的制订具有重要的作用。因为存在研究方法和研究指标的多样性，笔者选取的研究方法和研究指标也有其自身的局限性，需要更多的病例和更多研究者的参与，相信随着研究的不断深入，这一问题将会得到解决。
参 考 文 献
［1］ Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin， 2005， 55:10-30.
［2］ Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 1996, 335（12）:865-875.
［3］ ML Blute, BC Leibovich, JC Cheville, et al. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J Urol, 2004，172（2）: 465-469.
［4］ John S, Lam, Oleg Shuarts, et al. Renal cell Carcinoma 2005: New frontiers in Staging, Prognostication and targeted molecular therapy. J Urol， 2004, 173: 1853-1862.
（收稿日期：2011-06-24）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 肾肿瘤； 淋巴结转移； 危险因素； 回归分析
Prediction of lymph node metastasis with binary logistic regression in renal cell carcinoma ZHANG Xiao-nong，SHEN Jun， CHEN Peng.Yuehua Hospital of Yueyang，Yueyang 414014, China
【Abstract】 Objective To study the risk factors of lymph node metastasis of renal cell Carcinoma（RCC） and to set up a Logistic regression model.Methods The clinical data of 163 patients with renal cell carcinoma who underwent radical nephrectomy from July 2000 to July 2008 in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medicial University, were analyzed by univariate and binary Logistic regression.Results The incidence of lymph node metastasis was 20.9%. Univariate logistic analysis revealed that the tumor size，clinical stage, Fuhrman nuclear grade and anemia were all correlated with lymph node metastasis of RCC（P<0.05）. Binary logistic analysis found that the tumor size（OR1.828,P<0.01）, clinical stage（OR6.296, P<0.01）and the Fuhrman nuclear grade（OR0.377, P<0.05）were the independent risk factors responsible for lymph node metastasis of RCC.Conclusion The risk factors for lymph node metastasis in patients with renal cell carcinoma were correlated with the tumor size、clinical stage and Fuhrman nuclear grade, The Logistic regression model may be useful for prognosis and making the postoperative treatment and follow-up program for patients with RCC.
【Key words】 Renal cell carcinoma； Lymph node metastasis； Risk factors； Regression analysis
肾细胞癌（RCC）在成人泌尿生殖系统肿瘤中发病率仅次于膀胱癌居第二位,且对放化疗、生物治疗不敏感，预后较差。肾癌的生物学行为多变，发生机制复杂且受到与患者和肿瘤相关因素的影响，目前不太容易对根治性肾切除术后患者的生存率进行准确预测。淋巴结转移是影响肾细胞癌预后的重要因素，而准确的淋巴结分期对肾细胞癌的治疗和预后评价尤为重要。本研究回顾性分析本院近9年163例肾细胞癌根治性切除术后的病理及临床资料，探讨肾细胞癌淋巴结转移的危险因素，研究预测肾细胞癌淋巴结转移的较为合适的方法和指标，并建立Logistic 回归模型。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年2月～2008年10月，本院共行肾癌根治性切除术163例，所有的病例经病理组织学确诊。其中男105例，女58例；年龄17～79岁，中位数年龄55岁；肿瘤最大直径（CT）1.3～19.0 cm，中位数6.0 cm；根据2002年AJCC肾细胞癌分期标准，Ⅰ期77例，Ⅱ期31例，Ⅲ期43例，Ⅳ期12例；根据1982年Fuhrman核分级标准，G1 81 例，G2 46例，G3 22例，G4 14例；病理类型：透明细胞癌135例，颗粒细胞癌7例，混合细胞癌12例，乳头状细胞癌7例，肉瘤样癌2例；肿瘤侧别：左侧84例，右侧79例；其中淋巴结转移34例。
1.2 方法 查阅病历资料，收集11项可能与肾细胞癌淋巴结转移相关的临床病理因素，如性别、年龄、肿瘤最大径、ECOG-PS、肿瘤侧别、肿瘤分期、病理类型、肿瘤分级、贫血、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。以34例淋巴结转移者为研究组，以129例无淋巴结转移者为对照组。
1.3 统计学处理 统计学分析采用Logistic回归分析，以淋巴结是否转移为应变量（Y：无0，有1），对各研究指标进行量化，各自变量（研究指标）赋值标准，见表1。将量化数据输入计算机，应用SPSS 13.0统计软件包，进行Logistic回归分析。采用相对危险度的近似估计值比值比（odds ratio，OR）来估计各变量与RCC转移的联系强度。先用Logistic回归模型做单因素分析（α0.05），利用单因素分析得出的结果对不同因素的作用大小进行排序，以α0.05为入选变量的检验水准，以α0.1为剔除变量的检验水准，基于偏最大似然估计的前进法向前逐步选择自变量，再用Logistic回归模型多因素逐步回归分析，并得出RCC淋巴结转移的概率模型。
表1 RCC淋巴结转移因素（自变量）赋值标准
2 结果
2.1 单因素分析 把与163例RCC患者淋巴结转移有关的临床病理因素应用单因素的Logistic回归模型做单因素分析，结果见表2。其中肿瘤大小、临床分期、Fuhrman核分级和贫血的OR值均大于1，与RCC淋巴结转移的风险有关（P<0.05）。而性别、年龄、ECOG-PS、肿瘤侧别、病理类型、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶与RCC淋巴结转移的风险无关（P>0.05）。
表2 肾细胞癌淋巴结转移影响因素的Logistic回归单因素分析（n163，α0.05）
2.2 多因素分析 利用表2的结果，将P值＜0.05的自变量和临床认为对肾细胞癌淋巴结转移有关的病理类型X7（病理类型）也入选Logistic回归模型，基于偏最大似然估计的前进法向前逐步选择自变量，进行多因素逐步回归分析，其中肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级对RCC淋巴结转移有显著回归效果而选入回归方程，结果见表3。但由单因素回归分析亦可知，P值＜0.05的自变量X9（贫血）未能选入回归方程并不说明其对肾细胞癌淋巴结转移无统计学意义，而可能是由于其作用被已选入的变量代替，从而使回归模型中的自变量均保证具有统计学意义。自变量X7（病理类型）也未能进入方程，不能因此认为其与肾细胞癌淋巴结转移一定无关，如果增加样本含量，可能会出现有统计学意义的结果。
表3 肾细胞癌淋巴结转移影响因素的Logistic回归多因素分析（n163, α0.10）
2.3 概率模型 由多因素逐步回归分析结果，可得出肾细胞癌临床病理因素与淋巴结转移关系的概率模型,LogitP－8.199＋0.603X3＋1.840X6＋0.976X8， 其中P值越接近于1，患者发生转移的可能性越大；P值越接近于0，患者发生转移的可能性越小。整个模型经χ2检验有统计学意义（χ281.601，P0.000）。
2.4 应用概率模型的回代分析 为检验该模型的实用性，163例RCC对概率模型进行回代分析，以预测概率0.500为判别函数的分界点。结果显示此概率模型判断163例RCC淋巴结转移与病理诊断总符合率为87.7%［（122+21）/163］，结果见表4。
表4 RCC淋巴结转移概率模型回代分析*
注:*判别函数的分界值为0.5000
3 讨论
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人肾恶性肿瘤的85%～90%和人类恶性肿瘤的1%～2%［1］。大约25%～30%的肾细胞癌在初始诊断时伴有远处转移，局限性肾癌在根治性手术后大约1/3的患者最终会发生远处转移,而30%～40%的患者会有淋巴结转移［2］。目前对肿瘤患者可能出现的淋巴结转移进行预测是一个大的挑战，淋巴结转移是癌症扩散的首要迹象，因此，详细的术前影像学和准确的淋巴结分期对外科治疗计划和策略及术后随访十分重要，同时还能为患者提供预后有关的准确信息。
癌细胞淋巴结转移是影响肾细胞癌疗效和预后的重要因素。Blute等［3］通过多因素分析总结了RCC淋巴结转移的高危因素：（1）肿瘤临床分期T3或T4；（2）肿瘤最大径＞10 cm；（3）肿瘤细胞为低分化；（4）肿瘤组织中含有肉瘤样成分；（5）肿瘤组织中有坏死。如果具有2个或以上危险因素淋巴结转移的几率为10%，如果低于2个危险因素淋巴结转移的几率仅为0.6%，如果5个危险因素均满足者淋巴结转移率达到50%。此外，远处转移和下腔静脉癌栓阳性等也是淋巴结转移的高危因素［4］。
对肾细胞癌淋巴结转移的临床病理指标进行分析，试图找出RCC预后的独立的临床病理指标，可以为临床选择更好的治疗方案，从而提高患者的术后生存率。通过对影响RCC淋巴结转移的可能临床病理因素进行系列研究，可以在众多的有关因素中筛选出具有显著性影响的因素，将作用有显著性意义的影响因素挑选出来后建立较为合适的回归方程，便于检查和分析，从而可能对RCC的淋巴结转移的诊断和治疗带来帮助。笔者对163例RCC患者的临床病例因素进行单因素Logistic回归分析，结果表明肿瘤大小、临床分期，Fuhrman核分级、贫血与RCC的淋巴结转移有关（P<0.05），多因素逐步回归分析显示肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级对RCC淋巴结转移有显著回归效果而选人回归方程。为检验该模型的实用性，笔者对此概率模型判断163例RCC淋巴结转移总符合率为87.7%，而且该模型操作方便，故在临床实践中有一定的实用性。
本研究表明，肿瘤大小、临床分期和Fuhrman核分级是肾细胞癌淋巴结转移的危险因素，与Blute等的研究结果基本一致。根据临床病理参数建立的Logistic回归模型对RCC患者淋巴结转移的风险提供非常重要的信息，对于判断预后、指导术后治疗及随访方案的制订具有重要的作用。因为存在研究方法和研究指标的多样性，笔者选取的研究方法和研究指标也有其自身的局限性，需要更多的病例和更多研究者的参与，相信随着研究的不断深入，这一问题将会得到解决。
参 考 文 献
［1］ Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin， 2005， 55:10-30.
［2］ Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 1996, 335（12）:865-875.
［3］ ML Blute, BC Leibovich, JC Cheville, et al. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J Urol, 2004，172（2）: 465-469.
［4］ John S, Lam, Oleg Shuarts, et al. Renal cell Carcinoma 2005: New frontiers in Staging, Prognostication and targeted molecular therapy. J Urol， 2004, 173: 1853-1862.
（收稿日期：2011-06-24）
（本文编辑：车艳）