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目的识别口服药护理危机，规避护理缺陷。方法分析住院肿瘤患者口服药护理危机来源及其原因。结果22例次口服药护理危机分别来自药物类别护理服务和服药管理两方面：麻醉类镇痛药物2例次，靶向治疗药物3例次，镇静催眠类药物2例次，排泄类药物3例次，外出患者4例次，转科、出院患者8例次，经采取有效措施处理后均未发生安全事故和护患纠纷。结论实施危机意识教育、药物知识培训、完善发药制度、加强与医生的沟通等对策，能为患者提供安全满意的服药护理服务。