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80岁的王大爷，有间断性胸痛10年了。平时，他活动量稍大即发病，发病时含硝酸甘油数分钟可缓解。最近2周，王大爷不活动也发病。
王大爷有高血压病史4年，血脂升高3年，支气管哮喘病60年，曾吸烟4年。
医生给王大爷做检查，发现他呼吸困难、心脏功能不全（左室射血分数23%）、严重心肌缺血，医生诊断为“非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛）合并左心功能不全”。
医生给予扩血管、抗凝、抗血小板聚集、利尿等积极治疗后，效果不明显。所以，航天中心医院心脏中心主任王斌等为王大爷进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
冠状动脉有三支
心脏是人体的重要器官，相当于汽车的发动机。随着心脏的每次舒张、收缩，将携带氧气和营养物质的血输送到全身，以供给全身组织细胞代谢之需要。因此，它就是一个永不停止工作的泵。由于心脏处于持续收缩、舒张状态，因此对血液或氧的需求很高。供应心肌血液的动脉系统称为冠状动脉。正常情况下，冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉（图1）。前者开始的主干称为左主干，较粗大，又可分出（左）前降支和（左）回旋支。通常，右冠状动脉、左前降支和左回旋支一起称为冠状动脉的三支。当某支冠状动脉堵塞时，可引起局部的心肌缺血或梗死。
冠心病的典型表现
当冠状动脉发生病变引起血管狭窄或堵塞时，可以引起相应部位心肌的缺血或梗死。引起冠状动脉病变的原因很多，如冠状动脉粥样硬化、栓塞、痉挛、钙化等等。最常见的原因是动脉粥样硬化。在高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、体力活动少等多种因素作用下，血液中的脂质成分（主要是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）会沉积在冠状动脉的内膜下，逐渐演变成动脉硬化斑块，并进一步导致不同程度的血管壁僵硬、管腔狭窄（图2，图3），造成心肌供血不足而发生心肌缺血，从而产生心绞痛（胸痛）。
如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供应突然中断而发生梗死。这种因冠状动脉粥样硬化而产生的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。典型冠心病主要表现为胸部压迫窒息感、闷胀感，甚至剧烈的疼痛，每次持续数分钟至十余分钟，在休息下可自行缓解，或舌下含服硝酸甘油数分钟后缓解。
冠心病也可表现为心力衰竭（呼吸困难），少部分病人可在无明显征兆的情况下发生猝死（突然、意外死亡）。
下列情况应考虑经皮冠状动脉介入治疗
一是发生急性心肌梗死时，如果发病时间（胸痛开始时间为准）短于12小时，应积极进行PCI术。二是冠心病心绞痛，症状明显，药物治疗效果不太好时。三是严重冠心病病人，药物治疗效果不好，但又不适合冠状动脉搭桥或难以耐受搭桥手术时，应该考虑介入治疗。
冠心病介入治疗——“放支架”
经皮冠状动脉介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，通过导管等器材，对冠状动脉狭窄、闭塞等病变使用机械扩张等手段进行管腔的疏通治疗。由于管腔的狭窄是一些脂质（主要是胆固醇）沉积在冠状动脉的内膜下所致，而非附着于管腔的内面，因此无法通过“冲刷”的方式直接去除。目前，群众所说的“放支架”就是指冠状动脉的介入治疗，但只是介入治疗的主要内容之一。
常用的冠脉介入技术有几种？
冠脉介入治疗的种类比较多，包括经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成形术、冠状动脉内血栓抽吸术等技术。最经典的技术是PTCA和支架置入术。下面详细介绍。
1. 穿刺动脉
常用的动脉入路有两种：股动脉和桡动脉。股动脉是最早实施冠脉介入治疗的途径，是因为其血管粗、容易穿刺和操作，局部风险小。由于介入器械和导管的改进，越来越多的介入手术经桡动脉完成。桡动脉比较细，穿刺难度要大一些。其次，容易发生痉挛和迂曲，因此会增加导管输送的难度，甚至失败。但是，经桡动脉介入治疗对病人比较好，局部很少发生出血，病人不需要卧床，病人术后即可进食、上厕所，同时也降低了病人的费用，缩短了住院时间迎。
对于病变比较复杂、桡动脉情况不好（太细、迂曲、发生痉挛）时，应考虑从股动脉操作。相对于桡动脉入路，股动脉入路比较顺手，便于操作，可以送较粗的导管。局限性是手术后如果采用压迫的方法，则需要卧位12～24小时。如果压迫不好，容易出现血肿等局部并发症。
用针穿刺动脉成功后，送入一根很细的导丝，然后沿导丝送入动脉鞘管。随后保留鞘管在动脉内，撤出其内的扩张管和导丝（图4）。
2.冠状动脉造影
动脉穿刺成功后，需要给予肝素化，防止导管内形成血栓。然后通过动脉鞘管送入导丝，在导丝的引导下将造影导管分别送入左冠状动脉开口和右冠状动脉开口，以不同的角度进行冠状动脉造影术，采集并存储数字影像以供分析用。
3.PTCA术
如造影发现有严重的冠状动脉病变，则需要进一步实施介入治疗（PCI）。沿动脉鞘管送入导丝，将造影导管换成指引导管并放置于冠状动脉开口。指引导管的特点是腔大且有支撑力，便于输送导管、球囊、支架。先通过指引导管送一个头发丝细的指引导丝（PTCA导丝）到冠状动脉并跨过病变（这是关键一步，决定介入治疗能否继续进行），沿导丝送球囊至病变部位。球囊大小一般为2.0～3.0mm，长度8～20mm，根据病变不同选择各异。透视下球囊到病变部位后，以8～14大气压进行扩张，然后再造影进行评估（图5）。如果狭窄还比较严重，可用更大压力或换较大型号的球囊再次扩张。如果狭窄部分扩开，考虑置入支架。少数病人，PTCA后病变无明显狭窄、夹层，血流好，也可不置入支架。置入支架后，如果支架扩张不良，还需要用高压球囊（非顺应性球囊）扩张，以使支架充分扩张。
4.支架置入术
行介入治疗的冠状动脉病变多数需要置入支架。当狭窄病变不太严重时，可直接置入支架。否则，需要在PTCA使管腔扩大后再置入支架。现在的冠状动脉支架都是固定在球囊上，操作时将带支架的球囊导管沿指引导丝前送，到达冠状动脉病变后进行造影定位。然后以10～40秒时间进行球囊扩张以撑起支架（图6）。然后回抽球囊，造影观察支架的扩张是否满意。如果不满意可再次扩张，或更换高压球囊进行再次扩张，以达到支架扩张满意。最后撤出支架的球囊导管、指引导丝、指引导管和动脉鞘管，局部压迫后包扎止血。 5.冠状动脉旋磨术
当冠状动脉病变钙化、硬化严重时，导丝虽然能够通过病变，但球囊难以通过或难以扩张时，就无法置入支架导致PCI失败。通过冠状动脉旋磨术可以解决这个问题。
操作主要过程与PTCA或支架置入有所不同。首先将导丝更换成长的旋磨导丝，然后沿着旋磨导丝送入旋磨头（常用的为1.25～1.50mm），通过高速气流推动使其转速达到140，000～200，000转/分，对病变进行旋磨，直至旋磨头能通过狭窄的病变。如果效果不满意，可换大一号的旋磨头再次旋磨。旋磨后常常需要按常规的方法再次球囊扩张病变、置入支架（图7）。
6.冠状动脉内血栓抽吸术
急性心肌梗死病人，冠状动脉造影显示部分病人堵塞的部位有明显的血栓，可以使用一个带空腔的血栓抽吸导管到达血栓部位，用负压抽出血栓，恢复管腔的通畅。抽栓后剩余血栓不多但仍有严重狭窄病变者，可再实施PTCA和支架置入术。抽栓后血栓仍然较多者，需要停止手术，持续给予抗凝治疗。
介入手术后要注意什么？
介入治疗后需要长期坚持药物治疗，清淡饮食，适当体力活动。
1.抗血小板药物治疗
目前推荐双联抗血小板治疗，即阿司匹林（每次100mg，每天1次），氯吡格雷（每次75mg，每天1次），至少要服用12个月，之后可以用阿司匹林长期应用。如果有消化道出血等不良反应者，可以用氯吡格雷长期口服来替代阿司匹林。如果病人置入支架多、病情复杂，也有主张同时服用阿司匹林和氯吡格雷的时间要延长至2～3年，甚至长期服用。
2.服用他汀类的降脂药物
目前，不管血脂高低如何，一旦确诊冠心病且接受PCI手术的病人，原则上都应服用他汀类降脂药。
3.根据病情需要，还可服用其他药物：如硝酸酯类、β受体阻滞剂以及控制高血压、糖尿病的药物。
4.介入术后6～12月需要复查，最好复查冠状动脉造影，部分病人选择冠状动脉CT造影（CTA）。
王斌，医学博士，北京大学航天临床医学院副院长、航天中心医院心脏中心主任，主任医师，北京大学教授，硕士生导师，美国心脏学会专业示范中心专家指导委员会主席团成员，中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会副主任委员兼秘书长
主要从事冠心病和心律失常的介入治疗和心血管危急重病人的诊治，先后完成各种介入手术10000余例。在左主干分叉病变和慢性闭塞病变的介入治疗方面具有丰富经验。
出诊时间：每周六上午。
董鹏，航天中心医院心脏中心副主任医师，医学博士。擅长高血压、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜病、肺动脉栓塞、心肌病等的诊治，尤其在冠心病、先心病及瓣膜病的内科介入治疗方面较为突出。出诊时间：每周三上午。
王大爷有高血压病史4年，血脂升高3年，支气管哮喘病60年，曾吸烟4年。
医生给王大爷做检查，发现他呼吸困难、心脏功能不全（左室射血分数23%）、严重心肌缺血，医生诊断为“非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛）合并左心功能不全”。
医生给予扩血管、抗凝、抗血小板聚集、利尿等积极治疗后，效果不明显。所以，航天中心医院心脏中心主任王斌等为王大爷进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
冠状动脉有三支
心脏是人体的重要器官，相当于汽车的发动机。随着心脏的每次舒张、收缩，将携带氧气和营养物质的血输送到全身，以供给全身组织细胞代谢之需要。因此，它就是一个永不停止工作的泵。由于心脏处于持续收缩、舒张状态，因此对血液或氧的需求很高。供应心肌血液的动脉系统称为冠状动脉。正常情况下，冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉（图1）。前者开始的主干称为左主干，较粗大，又可分出（左）前降支和（左）回旋支。通常，右冠状动脉、左前降支和左回旋支一起称为冠状动脉的三支。当某支冠状动脉堵塞时，可引起局部的心肌缺血或梗死。
冠心病的典型表现
当冠状动脉发生病变引起血管狭窄或堵塞时，可以引起相应部位心肌的缺血或梗死。引起冠状动脉病变的原因很多，如冠状动脉粥样硬化、栓塞、痉挛、钙化等等。最常见的原因是动脉粥样硬化。在高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、体力活动少等多种因素作用下，血液中的脂质成分（主要是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C）会沉积在冠状动脉的内膜下，逐渐演变成动脉硬化斑块，并进一步导致不同程度的血管壁僵硬、管腔狭窄（图2，图3），造成心肌供血不足而发生心肌缺血，从而产生心绞痛（胸痛）。
如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供应突然中断而发生梗死。这种因冠状动脉粥样硬化而产生的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。典型冠心病主要表现为胸部压迫窒息感、闷胀感，甚至剧烈的疼痛，每次持续数分钟至十余分钟，在休息下可自行缓解，或舌下含服硝酸甘油数分钟后缓解。
冠心病也可表现为心力衰竭（呼吸困难），少部分病人可在无明显征兆的情况下发生猝死（突然、意外死亡）。
下列情况应考虑经皮冠状动脉介入治疗
一是发生急性心肌梗死时，如果发病时间（胸痛开始时间为准）短于12小时，应积极进行PCI术。二是冠心病心绞痛，症状明显，药物治疗效果不太好时。三是严重冠心病病人，药物治疗效果不好，但又不适合冠状动脉搭桥或难以耐受搭桥手术时，应该考虑介入治疗。
冠心病介入治疗——“放支架”
经皮冠状动脉介入治疗是指在冠状动脉造影的基础上，通过导管等器材，对冠状动脉狭窄、闭塞等病变使用机械扩张等手段进行管腔的疏通治疗。由于管腔的狭窄是一些脂质（主要是胆固醇）沉积在冠状动脉的内膜下所致，而非附着于管腔的内面，因此无法通过“冲刷”的方式直接去除。目前，群众所说的“放支架”就是指冠状动脉的介入治疗，但只是介入治疗的主要内容之一。
常用的冠脉介入技术有几种？
冠脉介入治疗的种类比较多，包括经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成形术、冠状动脉内血栓抽吸术等技术。最经典的技术是PTCA和支架置入术。下面详细介绍。
1. 穿刺动脉
常用的动脉入路有两种：股动脉和桡动脉。股动脉是最早实施冠脉介入治疗的途径，是因为其血管粗、容易穿刺和操作，局部风险小。由于介入器械和导管的改进，越来越多的介入手术经桡动脉完成。桡动脉比较细，穿刺难度要大一些。其次，容易发生痉挛和迂曲，因此会增加导管输送的难度，甚至失败。但是，经桡动脉介入治疗对病人比较好，局部很少发生出血，病人不需要卧床，病人术后即可进食、上厕所，同时也降低了病人的费用，缩短了住院时间迎。
对于病变比较复杂、桡动脉情况不好（太细、迂曲、发生痉挛）时，应考虑从股动脉操作。相对于桡动脉入路，股动脉入路比较顺手，便于操作，可以送较粗的导管。局限性是手术后如果采用压迫的方法，则需要卧位12～24小时。如果压迫不好，容易出现血肿等局部并发症。
用针穿刺动脉成功后，送入一根很细的导丝，然后沿导丝送入动脉鞘管。随后保留鞘管在动脉内，撤出其内的扩张管和导丝（图4）。
2.冠状动脉造影
动脉穿刺成功后，需要给予肝素化，防止导管内形成血栓。然后通过动脉鞘管送入导丝，在导丝的引导下将造影导管分别送入左冠状动脉开口和右冠状动脉开口，以不同的角度进行冠状动脉造影术，采集并存储数字影像以供分析用。
3.PTCA术
如造影发现有严重的冠状动脉病变，则需要进一步实施介入治疗（PCI）。沿动脉鞘管送入导丝，将造影导管换成指引导管并放置于冠状动脉开口。指引导管的特点是腔大且有支撑力，便于输送导管、球囊、支架。先通过指引导管送一个头发丝细的指引导丝（PTCA导丝）到冠状动脉并跨过病变（这是关键一步，决定介入治疗能否继续进行），沿导丝送球囊至病变部位。球囊大小一般为2.0～3.0mm，长度8～20mm，根据病变不同选择各异。透视下球囊到病变部位后，以8～14大气压进行扩张，然后再造影进行评估（图5）。如果狭窄还比较严重，可用更大压力或换较大型号的球囊再次扩张。如果狭窄部分扩开，考虑置入支架。少数病人，PTCA后病变无明显狭窄、夹层，血流好，也可不置入支架。置入支架后，如果支架扩张不良，还需要用高压球囊（非顺应性球囊）扩张，以使支架充分扩张。
4.支架置入术
行介入治疗的冠状动脉病变多数需要置入支架。当狭窄病变不太严重时，可直接置入支架。否则，需要在PTCA使管腔扩大后再置入支架。现在的冠状动脉支架都是固定在球囊上，操作时将带支架的球囊导管沿指引导丝前送，到达冠状动脉病变后进行造影定位。然后以10～40秒时间进行球囊扩张以撑起支架（图6）。然后回抽球囊，造影观察支架的扩张是否满意。如果不满意可再次扩张，或更换高压球囊进行再次扩张，以达到支架扩张满意。最后撤出支架的球囊导管、指引导丝、指引导管和动脉鞘管，局部压迫后包扎止血。 5.冠状动脉旋磨术
当冠状动脉病变钙化、硬化严重时，导丝虽然能够通过病变，但球囊难以通过或难以扩张时，就无法置入支架导致PCI失败。通过冠状动脉旋磨术可以解决这个问题。
操作主要过程与PTCA或支架置入有所不同。首先将导丝更换成长的旋磨导丝，然后沿着旋磨导丝送入旋磨头（常用的为1.25～1.50mm），通过高速气流推动使其转速达到140，000～200，000转/分，对病变进行旋磨，直至旋磨头能通过狭窄的病变。如果效果不满意，可换大一号的旋磨头再次旋磨。旋磨后常常需要按常规的方法再次球囊扩张病变、置入支架（图7）。
6.冠状动脉内血栓抽吸术
急性心肌梗死病人，冠状动脉造影显示部分病人堵塞的部位有明显的血栓，可以使用一个带空腔的血栓抽吸导管到达血栓部位，用负压抽出血栓，恢复管腔的通畅。抽栓后剩余血栓不多但仍有严重狭窄病变者，可再实施PTCA和支架置入术。抽栓后血栓仍然较多者，需要停止手术，持续给予抗凝治疗。
介入手术后要注意什么？
介入治疗后需要长期坚持药物治疗，清淡饮食，适当体力活动。
1.抗血小板药物治疗
目前推荐双联抗血小板治疗，即阿司匹林（每次100mg，每天1次），氯吡格雷（每次75mg，每天1次），至少要服用12个月，之后可以用阿司匹林长期应用。如果有消化道出血等不良反应者，可以用氯吡格雷长期口服来替代阿司匹林。如果病人置入支架多、病情复杂，也有主张同时服用阿司匹林和氯吡格雷的时间要延长至2～3年，甚至长期服用。
2.服用他汀类的降脂药物
目前，不管血脂高低如何，一旦确诊冠心病且接受PCI手术的病人，原则上都应服用他汀类降脂药。
3.根据病情需要，还可服用其他药物：如硝酸酯类、β受体阻滞剂以及控制高血压、糖尿病的药物。
4.介入术后6～12月需要复查，最好复查冠状动脉造影，部分病人选择冠状动脉CT造影（CTA）。
王斌，医学博士，北京大学航天临床医学院副院长、航天中心医院心脏中心主任，主任医师，北京大学教授，硕士生导师，美国心脏学会专业示范中心专家指导委员会主席团成员，中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会副主任委员兼秘书长
主要从事冠心病和心律失常的介入治疗和心血管危急重病人的诊治，先后完成各种介入手术10000余例。在左主干分叉病变和慢性闭塞病变的介入治疗方面具有丰富经验。
出诊时间：每周六上午。
董鹏，航天中心医院心脏中心副主任医师，医学博士。擅长高血压、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜病、肺动脉栓塞、心肌病等的诊治，尤其在冠心病、先心病及瓣膜病的内科介入治疗方面较为突出。出诊时间：每周三上午。