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【摘 要】目的：分析47例口腔黏膜恶性黑色素瘤的临床资料，以期获得更好的治疗模式。方法：对47例口腔黏膜恶性黑色素瘤患者的性别、年龄、部位、治疗方法及预后进行回顾性分析。结果：在47例患者中，男性多于女性，男女比例为2.36：1；好发年龄为40-59岁，占53.19%；腭部最为常见，其次为上下颌牙龈；3年生存率为29.79%，5年生存率为17.02%。结论：口腔黏膜恶性黑色素瘤预后很差，对诊断不明的口腔黏膜色素沉着性病变及早进行活检，原发灶冷冻及扩大切除、颈淋巴清扫、化疗、免疫治疗等综合序列治疗是目前提倡的治疗方法。
【关键词】恶性黑色素瘤 口腔黏膜 冷冻治疗 综合序列治疗
【中图分类号】R78 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0494-01
恶性黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的肿瘤，恶性程度极高，多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜，而发生于口腔黏膜的恶性黑色素瘤比较少见。在临床上，恶性黑色素瘤（尤其是无色素型恶性黑色素瘤）易与其它疾病相混淆，现对我们治疗的47例口腔黏膜恶性黑色素瘤进行回顾性分析，以期为临床诊治提供参考。
资料与方法
1.一般资料：收集威海市立医院和武汉大学口腔医院1986年-2007年资料完整的口腔黏膜恶性黑色素瘤患者，探讨性别、年龄、部位、治疗方法及预后等特点。
2.结果：男性33例，占70.2%；女性14例，占29.8%；男女比例为2.36：1。发病年龄自16 -75岁，其中有25例介于40-59岁，占53.19%；腭部最为常见的发生部位（20例），其次为上颌牙龈（11例），下颌牙龈（9例），颊部4例、唇部3例。9例单纯行手术治疗，14例单纯行冷冻治疗，2例单纯行化疗，22例行手术+冷冻，其中术后结合化疗/免疫治疗15例；其中3年生存率为（14/47）29.79%，5年生存率为（8/47）17.02%。
讨论
口腔颌面部的恶性肿瘤多为上皮源性的[1]，原发于口腔黏膜的恶性黑色素瘤相当少见，而且其发病率有明显的种族差异性，亚洲人发病率明显高于欧美人，日本人的口腔黏膜恶性黑色素瘤占11%-12.4%[2]，我国5所院校统计国人发生口腔黏膜恶性黑色素瘤的比例为1.7%[3]，而欧美人发生口腔黏膜恶性黑色素瘤的比例不足1%[4]。本组病例中男性患者占70.2%，40-60岁为高发年龄，发病部位又以腭部及上下颌牙龈常见，均与文献报道一致[5]。
口腔黏膜恶性黑色素瘤的致病机制尚未明确，现认为与家族遗传、自身抑癌基因的缺乏及烟草、长期接触福尔马林、残根/残冠及不良修复体的慢性创伤性刺激等多因素造成的，但有研究发现约30%患者先期出现口腔黏膜黑色素沉着。口腔黏膜恶性黑色素瘤临床表现多种多样，可以表现为黑色、褐色、灰色、紫红色等颜色不均质、边界不规则、非对称性的斑块、结节，有时可伴有红斑或者溃疡，但有10%左右为无色素型，单纯通过查体上不易诊断，注意与黑棘皮瘤、色素痣、银汞合金沉着、Addison 病等鉴别。发生于口腔黏膜的恶性黑色素瘤常常会造成颌骨骨质的破坏，所以影像学检查可以为诊断提供一定的帮助，但确诊仍需活检。对于活检，我们的做法是冷冻活检，二次液氮冷冻后切取组织块，可极大的减少肿瘤转移。
根据其临床表现，可分为5类：色素结节型、无色素结节型、色素斑块型、色素混合型、无色素混合型。目前广泛采用的Ballantyne分期标准：I期，肿瘤局限于原发部位，没有颈淋巴结及远处转移；Ⅱ期，肿瘤发生了区域性淋巴结转移，但没有远处转移；III期，肿瘤发生了远处转移[2]。
目前对口腔黏膜的恶性黑色素瘤的治疗，国际上提倡是以手术为主导的综合治疗，手术切除需保证切缘阴性，术后或术前给予放射治疗、化疗、免疫治疗等综合治疗。虽然如此，但是与皮肤的恶性黑色素瘤相比，口腔黏膜的恶性黑色素瘤预后相当差，其5年生存率在7-13% [6]。究其原因，是由于口腔黏膜的恶性黑色素瘤常发生于上颌牙龈、腭部，早期无明显症状，不易自行发现，且由于解剖位置受限，不易完整切除病变，这就造成了局部复发，局部未控制可继续导致远处转移，兼之口腔颌面部血供丰富，肿瘤早期即可发生转移。有实验表明冷冻除可直接杀伤肿瘤细胞及造成局部血循环障碍外，还可造成肿瘤周围外周T细胞和辅助T细胞积聚，以增强机体免疫等功能[7]。基于上述原因我们对于原发灶采用液氮冷冻治疗，但是对于侵及上下颌骨、腭骨等的牙龈、腭部病变，冷冻的基础上行颌骨切除术。
对于临床上和影像学考虑发生颈部淋巴结转移的患者实施颈淋巴清扫术，在国际上已达成共识，但对是否行预防性颈淋巴清扫术目前仍有争议。Tomicic认为颈淋巴清扫术与否对于局部病变的控制和术后存活时间没有影响，只有临床出现淋巴结阳性体征时才考虑颈淋巴清扫术，不主张行预防性颈淋巴清扫术[8]。而Medin等提倡行预防性颈淋巴清扫术[9]。根据我们行颈淋巴清扫术的31例患者中，颈淋巴结阳性率61.29%，阳性淋巴结主要在I-III区，这与Lourenco等报道相近[10] 。所以我们认为对于口腔黏膜的恶性黑色素瘤行预防性颈淋巴清扫术是十分必要的，而且其恶性程度高，颈淋巴转移率高，对于临床上有转移性淋巴结者，可考虑行功能性全颈淋巴清扫术。
化疗对口腔黏膜黑色素瘤的生存率的影响尚不完全确定，但是已有研究认为化疗可以有效的控制远处转移[[11] 。而卡介苗作为非特异性的生物修饰剂，可刺激网状内皮系统及增强T细胞介导的免疫反应。目前术后我们采用的是辅助以DTIC为主的联合化疗方案及卡介苗划痕接种。按照传统观点，口腔黏膜黑色素瘤对放疗不敏感，而且放疗可以有放射性皮炎及骨坏死等并发症。但近年来，发现放疗对控制局部复发，尤其是手术不能完整切除，甚至不能手术的患者有一定的疗效[12]。所以我们认为口腔黏膜的恶性黑色素瘤的治疗应该包括手术、化疗、放疗等综合治疗。
通讯作者：
王恒琨，硕士研究生，主治医师。
【关键词】恶性黑色素瘤 口腔黏膜 冷冻治疗 综合序列治疗
【中图分类号】R78 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0494-01
恶性黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的肿瘤，恶性程度极高，多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜，而发生于口腔黏膜的恶性黑色素瘤比较少见。在临床上，恶性黑色素瘤（尤其是无色素型恶性黑色素瘤）易与其它疾病相混淆，现对我们治疗的47例口腔黏膜恶性黑色素瘤进行回顾性分析，以期为临床诊治提供参考。
资料与方法
1.一般资料：收集威海市立医院和武汉大学口腔医院1986年-2007年资料完整的口腔黏膜恶性黑色素瘤患者，探讨性别、年龄、部位、治疗方法及预后等特点。
2.结果：男性33例，占70.2%；女性14例，占29.8%；男女比例为2.36：1。发病年龄自16 -75岁，其中有25例介于40-59岁，占53.19%；腭部最为常见的发生部位（20例），其次为上颌牙龈（11例），下颌牙龈（9例），颊部4例、唇部3例。9例单纯行手术治疗，14例单纯行冷冻治疗，2例单纯行化疗，22例行手术+冷冻，其中术后结合化疗/免疫治疗15例；其中3年生存率为（14/47）29.79%，5年生存率为（8/47）17.02%。
讨论
口腔颌面部的恶性肿瘤多为上皮源性的[1]，原发于口腔黏膜的恶性黑色素瘤相当少见，而且其发病率有明显的种族差异性，亚洲人发病率明显高于欧美人，日本人的口腔黏膜恶性黑色素瘤占11%-12.4%[2]，我国5所院校统计国人发生口腔黏膜恶性黑色素瘤的比例为1.7%[3]，而欧美人发生口腔黏膜恶性黑色素瘤的比例不足1%[4]。本组病例中男性患者占70.2%，40-60岁为高发年龄，发病部位又以腭部及上下颌牙龈常见，均与文献报道一致[5]。
口腔黏膜恶性黑色素瘤的致病机制尚未明确，现认为与家族遗传、自身抑癌基因的缺乏及烟草、长期接触福尔马林、残根/残冠及不良修复体的慢性创伤性刺激等多因素造成的，但有研究发现约30%患者先期出现口腔黏膜黑色素沉着。口腔黏膜恶性黑色素瘤临床表现多种多样，可以表现为黑色、褐色、灰色、紫红色等颜色不均质、边界不规则、非对称性的斑块、结节，有时可伴有红斑或者溃疡，但有10%左右为无色素型，单纯通过查体上不易诊断，注意与黑棘皮瘤、色素痣、银汞合金沉着、Addison 病等鉴别。发生于口腔黏膜的恶性黑色素瘤常常会造成颌骨骨质的破坏，所以影像学检查可以为诊断提供一定的帮助，但确诊仍需活检。对于活检，我们的做法是冷冻活检，二次液氮冷冻后切取组织块，可极大的减少肿瘤转移。
根据其临床表现，可分为5类：色素结节型、无色素结节型、色素斑块型、色素混合型、无色素混合型。目前广泛采用的Ballantyne分期标准：I期，肿瘤局限于原发部位，没有颈淋巴结及远处转移；Ⅱ期，肿瘤发生了区域性淋巴结转移，但没有远处转移；III期，肿瘤发生了远处转移[2]。
目前对口腔黏膜的恶性黑色素瘤的治疗，国际上提倡是以手术为主导的综合治疗，手术切除需保证切缘阴性，术后或术前给予放射治疗、化疗、免疫治疗等综合治疗。虽然如此，但是与皮肤的恶性黑色素瘤相比，口腔黏膜的恶性黑色素瘤预后相当差，其5年生存率在7-13% [6]。究其原因，是由于口腔黏膜的恶性黑色素瘤常发生于上颌牙龈、腭部，早期无明显症状，不易自行发现，且由于解剖位置受限，不易完整切除病变，这就造成了局部复发，局部未控制可继续导致远处转移，兼之口腔颌面部血供丰富，肿瘤早期即可发生转移。有实验表明冷冻除可直接杀伤肿瘤细胞及造成局部血循环障碍外，还可造成肿瘤周围外周T细胞和辅助T细胞积聚，以增强机体免疫等功能[7]。基于上述原因我们对于原发灶采用液氮冷冻治疗，但是对于侵及上下颌骨、腭骨等的牙龈、腭部病变，冷冻的基础上行颌骨切除术。
对于临床上和影像学考虑发生颈部淋巴结转移的患者实施颈淋巴清扫术，在国际上已达成共识，但对是否行预防性颈淋巴清扫术目前仍有争议。Tomicic认为颈淋巴清扫术与否对于局部病变的控制和术后存活时间没有影响，只有临床出现淋巴结阳性体征时才考虑颈淋巴清扫术，不主张行预防性颈淋巴清扫术[8]。而Medin等提倡行预防性颈淋巴清扫术[9]。根据我们行颈淋巴清扫术的31例患者中，颈淋巴结阳性率61.29%，阳性淋巴结主要在I-III区，这与Lourenco等报道相近[10] 。所以我们认为对于口腔黏膜的恶性黑色素瘤行预防性颈淋巴清扫术是十分必要的，而且其恶性程度高，颈淋巴转移率高，对于临床上有转移性淋巴结者，可考虑行功能性全颈淋巴清扫术。
化疗对口腔黏膜黑色素瘤的生存率的影响尚不完全确定，但是已有研究认为化疗可以有效的控制远处转移[[11] 。而卡介苗作为非特异性的生物修饰剂，可刺激网状内皮系统及增强T细胞介导的免疫反应。目前术后我们采用的是辅助以DTIC为主的联合化疗方案及卡介苗划痕接种。按照传统观点，口腔黏膜黑色素瘤对放疗不敏感，而且放疗可以有放射性皮炎及骨坏死等并发症。但近年来，发现放疗对控制局部复发，尤其是手术不能完整切除，甚至不能手术的患者有一定的疗效[12]。所以我们认为口腔黏膜的恶性黑色素瘤的治疗应该包括手术、化疗、放疗等综合治疗。
通讯作者：
王恒琨，硕士研究生，主治医师。