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【摘要】 目的 分析医源性胆道损伤的原因，并提出相应预防措施。通过胆囊手术胆道损伤的回顾性分析研究，探讨胆道损伤的原因，提出防治方法。方法 回顾性分析我院2002——2012年经腹胆囊切除术1321例，发生胆道损伤5例，引起胆道损伤的原因分别是：病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异胆道损伤3例，根据我院胆道损伤5例，资料分析易造成胆道损伤的原因，并将其归纳为病理因素，解剖变异及术者和手术条件因素。针对各种致损因素提出应当采取的预防措施。结果 术中胆道损伤可分析归纳病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异及术者和手术条件因素所致3例。结论 强调术中良好的显露和术者的高度责任感是避免医源性胆道损伤的重要因素。提倡顺逆结合切除胆囊，在明确三管关系之后切断胆囊管。充分认识解剖变异和炎症粘连给解剖胆囊三角带来的困难，要求术者认真对待谨慎行事。
【关键词】 医源性损伤；胆道；预防
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章编号：1004-7484（2013）-08-4293-01
医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，本文分析我院2002——2012年近10年所发生及收治的5例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。
1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，年龄40-64岁，平均年龄52岁。造成胆道损伤的手术：均为开腹胆囊切除5例，损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现1例。胆道损伤情况：胆道横断2例。5例胆道损伤部位均为胆总管，其中胆道侧壁损伤1例，胆道结扎2例，术前胆囊炎反复多次发作5年以上4例，首次发作1例。
2 结 果
本组资料因病理因素致胆道损伤2例，因解剖变异致胆道损伤3例，其中胆囊管骑跨胆总管2例，因手术条件因素致胆道损伤1例。
3 讨 论
医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术，因胆囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。本组5例中均为开腹胆囊切除术。国内文献统计①，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%-0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%-1%。但各家医院统计情况不一样；在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。
国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.05%
3.1 本组胆道损伤原因
3.1.1 病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，尤其在急性炎症期因局部炎症水肿使组织疏松脆弱，极易在解剖胆囊三角时损伤胆道。本组4例与此有关。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连切除胆囊过程中损伤胆道。本组因此造成胆总管损伤3例。
3.1.2 解剖因素 ①胆囊管变异发生率为25%[2]，其中易造成胆道损伤的类型是胆囊管过短，胆囊管与胆总管并行，胆囊管绕过右肝管汇入胆总管等[3]。本组1例胆囊管与胆总管并行，在剥离胆囊管过程中损伤肝总管。②因Glission鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切除胆囊管時损伤胆道。本组1例在解剖胆囊管时将胆总管牵出Glission鞘，并将其误认为胆囊管切断，术中及时发现做胆道端端吻合。
3.1.3 术者及手术条件方面的因素 术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。显露不充分也是造成医源性胆道损伤的原因，本组因此造成胆道损伤5例，其中胆总管横断1例，盲目钳夹损伤1例，1例为半横断损伤胆总管，有幸及时发现，修补后未酿成不良后果。
3.2 胆道损伤的预防
3.2.1 手术条件及术者的经验和警惕性 预防胆道损伤的关键因素是术者对胆道损伤严重后果的深刻认识。满意的麻醉、良好的照明和充分的显露是手术成功的基本条件，作为术者应时刻警惕胆道损伤的发生，并了解胆道损伤将给患者带来怎样的后果。
3.2.2 提倡顺逆结合切除胆囊 在剥离胆囊前，常规剪开胆囊三角区的Glission鞘，解剖出胆囊时接近胆囊管的标志，防止损伤肝外胆道，也可防止切除胆囊过程中将胆囊内结石挤入胆道。在处理胆囊三角时，切忌粗暴分离，不勉强处理胆囊动脉。剥离胆囊颈和胆囊管时应贴近胆囊，防止因胆囊管变异或与胆道粘连而损伤胆道。
3.2.3 明确三管关系后切除胆囊 在切除胆囊前，明确胆囊管与肝总管和胆总管的关系是避免胆道损伤的有益措施，尤其要保护“3点”和“9点”处胆道营养血管，以免造成胆道缺血坏死而狭窄。
注 释
①韩礼欧，井云，张春凤，等.医源性胆道损伤的原因分析及预防要点.黑龙江医学，2004，28（11）：853-854.
参考文献
[1] Roslyn JJ，Binns GS，Hughes EX，et al.Open cholecys tectomy contemporary analysis of 42474 patients.Ann Surg，1993，218（6）：129.
[2] 蔡德亨，等.肝外胆道系统的解剖和临床意义[J].中华外科杂志，1988，26（6）：523.
[3] 周永碧，等.ERCP发现胆囊管变异的临床意义[J].中华外科杂志，1990，28（6）：328.
[4] 彭其芳，等.医源性胆道大出血的诊断和治疗[J].中华外科杂志，1989，27（3）：153.
[5] 时开网，等.医源性肝外胆管损伤118例分析[J].实用外科杂志，1992，12（8）：414.
[6] 钱礼.腹部外科学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1984，857-863.
【关键词】 医源性损伤；胆道；预防
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章编号：1004-7484（2013）-08-4293-01
医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，本文分析我院2002——2012年近10年所发生及收治的5例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。
1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，年龄40-64岁，平均年龄52岁。造成胆道损伤的手术：均为开腹胆囊切除5例，损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现1例。胆道损伤情况：胆道横断2例。5例胆道损伤部位均为胆总管，其中胆道侧壁损伤1例，胆道结扎2例，术前胆囊炎反复多次发作5年以上4例，首次发作1例。
2 结 果
本组资料因病理因素致胆道损伤2例，因解剖变异致胆道损伤3例，其中胆囊管骑跨胆总管2例，因手术条件因素致胆道损伤1例。
3 讨 论
医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术，因胆囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。本组5例中均为开腹胆囊切除术。国内文献统计①，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%-0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%-1%。但各家医院统计情况不一样；在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。
国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.05%
3.1 本组胆道损伤原因
3.1.1 病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，尤其在急性炎症期因局部炎症水肿使组织疏松脆弱，极易在解剖胆囊三角时损伤胆道。本组4例与此有关。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连切除胆囊过程中损伤胆道。本组因此造成胆总管损伤3例。
3.1.2 解剖因素 ①胆囊管变异发生率为25%[2]，其中易造成胆道损伤的类型是胆囊管过短，胆囊管与胆总管并行，胆囊管绕过右肝管汇入胆总管等[3]。本组1例胆囊管与胆总管并行，在剥离胆囊管过程中损伤肝总管。②因Glission鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切除胆囊管時损伤胆道。本组1例在解剖胆囊管时将胆总管牵出Glission鞘，并将其误认为胆囊管切断，术中及时发现做胆道端端吻合。
3.1.3 术者及手术条件方面的因素 术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。显露不充分也是造成医源性胆道损伤的原因，本组因此造成胆道损伤5例，其中胆总管横断1例，盲目钳夹损伤1例，1例为半横断损伤胆总管，有幸及时发现，修补后未酿成不良后果。
3.2 胆道损伤的预防
3.2.1 手术条件及术者的经验和警惕性 预防胆道损伤的关键因素是术者对胆道损伤严重后果的深刻认识。满意的麻醉、良好的照明和充分的显露是手术成功的基本条件，作为术者应时刻警惕胆道损伤的发生，并了解胆道损伤将给患者带来怎样的后果。
3.2.2 提倡顺逆结合切除胆囊 在剥离胆囊前，常规剪开胆囊三角区的Glission鞘，解剖出胆囊时接近胆囊管的标志，防止损伤肝外胆道，也可防止切除胆囊过程中将胆囊内结石挤入胆道。在处理胆囊三角时，切忌粗暴分离，不勉强处理胆囊动脉。剥离胆囊颈和胆囊管时应贴近胆囊，防止因胆囊管变异或与胆道粘连而损伤胆道。
3.2.3 明确三管关系后切除胆囊 在切除胆囊前，明确胆囊管与肝总管和胆总管的关系是避免胆道损伤的有益措施，尤其要保护“3点”和“9点”处胆道营养血管，以免造成胆道缺血坏死而狭窄。
注 释
①韩礼欧，井云，张春凤，等.医源性胆道损伤的原因分析及预防要点.黑龙江医学，2004，28（11）：853-854.
参考文献
[1] Roslyn JJ，Binns GS，Hughes EX，et al.Open cholecys tectomy contemporary analysis of 42474 patients.Ann Surg，1993，218（6）：129.
[2] 蔡德亨，等.肝外胆道系统的解剖和临床意义[J].中华外科杂志，1988，26（6）：523.
[3] 周永碧，等.ERCP发现胆囊管变异的临床意义[J].中华外科杂志，1990，28（6）：328.
[4] 彭其芳，等.医源性胆道大出血的诊断和治疗[J].中华外科杂志，1989，27（3）：153.
[5] 时开网，等.医源性肝外胆管损伤118例分析[J].实用外科杂志，1992，12（8）：414.
[6] 钱礼.腹部外科学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1984，857-863.