近年来,医疗纠纷(medical dispute)骤然上升,隐藏在其背后的医疗错误(medical error)也逐渐凸现出来,成为一个重要的公共卫生问题.1999年,美国医学研究所发表了以医疗错误为主题的里程碑式的研究报告<孰能无错,建立更安全的健康照护系统>(to err is human:building a safer health system),该报告估计美国每年有44 000～98 000人死于医疗错误,远远超过美国每年死于交通事故、乳腺癌、艾滋病的人数[1].若依照医疗伤害研究报告--"哈佛研究"[2]所揭示的病人遭受医疗错误的几率(约1.00%)进行粗略地推算,2003年我国发生的医疗错误事件为609 200起(据卫生部统计信息中心<2003年中国卫生事业发展情况统计公报>2003年我国的住院人数为60 92万人).尽管医疗错误如此广泛地存在,但我们对其发生的频率、分布和诱发原因、危险因素却知之甚少,而且很不准确。