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摘要“肖志军事件”反映出当前医患关系的紧张状况,同时也暴露出如今医疗法法律法规的缺失。在对该事件进行思考之后,本文认为制定医疗基本法具有其必要性和重要意义,浅析了当前医疗立法存在的问题,并对医疗法的概念和调整范围进行了初步探讨,同时从三个方面试图提出了制定医疗体系基本法的构想和相应的建议。
关键词医疗法 现存问题 立法构想
中图分类号:D920.4 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)01-263-02
一、“肖志军事件”引发的思考
“2007年11月21日,怀孕9个月的女子因呼吸困难在同居男子肖志军陪同下赴医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。然而由于肖志军拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。事后肖志军坚持认为责任在院方,而卫生局表示医院已尽责。”①这名男友的表现无疑令人愤慨、令人悲哀,大多数人也从情感角度出发选择指责这个愚昧的男友,主流观点也认为医院尽到了相应的义务,把责任归于这个男友身上,但是这种看法公平吗?医院的做法真的没有过错吗?虽然这个男友不签字的动机还不甚明了,但不管怎样,危急时刻,把两条生命的重责全部寄托在一个身无分文的民工身上,此事本身就是一种冒险。我们再来看我国现行的《医疗机构管理条例》的有关规定,该条例第33条规定,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”显然,该事件不属于条例中规定的“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情形。问题在于该条例只是规定了应当征得同意并签字,而并未规定如果出现患者或家属或关系人不同意、不签字的情形应如何处理。依法理,我们可以推出这样的处理方案,即尊重患者或家属或关系人的决定,因为该事件中医患双方的关系属于普通的民事主体间的关系,受民事法律的调整,而民事法律的重要原则之一就是意思自治原则,在不违反法律法规的强行性和禁止性规范的前提下,要充分尊重民事主体的选择自由。就此而言,医院的做法并无不妥。但这一情况与医疗机构第一时间救死扶伤的职责,以及《医疗机构管理条例》第31条规定的“医疗机构对危重病人应当立即抢救”,是否存在矛盾等问题?同时,就该案而言,当患者家属不能为患者做出正确的判断,或者做出反常的决定,当医院行业不愿意承担风险之时,是否需要成立一个由行业专家组成的伦理委员会的独立力量?来为公民设置一道安全屏障,以避免因家人不签字而导致的悲剧重演。这些问题都值得我们思考。应该说,对医疗相关制度的完善是毋庸质疑的,但从根本而言,我们亟待制定医疗基本法对目前日益严峻的医患关系进行规范。
二、医疗法的概念和调整范围
医疗是一个关系到人民群众生民健康和国计民生的行业,受到社会各界的高度关注。党的十七大报告中提出,要建立基本医疗卫生制度。基本医疗卫生制度的框架,由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。改革开放以来,我国医疗卫生事业取得了长足进步,但现有问题和矛盾仍然十分突出,而且是到了亟待规范的地步。笔者认为为应对当前的严峻状况,必须出台国家医疗基本法。医疗法作为卫生法的一个重要部门,它是调整医疗关系以及与医疗关系有密切联系的一些关系的法律规范的总称。国家制定医疗法的目的是为了保障人民群众的身体健康和维护医疗秩序。在调整范围上,笔者认为,医疗法应当着重突出两个方面,一是对医疗机构的规范和调整,二是对医疗行为的规范和调整,通过对二者的规范和调整,实现促进医疗事业健全发展合理分布医疗资源,提高医疗品质,保障病人患者权益,维护医疗秩序,促和、维护和谐医患关系的目标和任务。
三、当前我国医疗立法存在的问题②
一是立法位阶低。我国目前虽有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等针对医疗活动中社会关系调整的法律法规,但两个条例均属于行政法规,而且在实施中确有不完善的问题,从根本上讲还是法律效力的问题。
二是缺乏系统性。法规规章之间的矛盾冲突多,司法领域适用法律混乱,还使人们对医疗卫生法规的权威性产生极大质疑。
三是立法空白多。像医疗机构的公共财政保障,医疗行为的适当性,医疗机构的行业性质等重要问题都缺乏相应的立法加以规范,比如《医疗事故处理条例》规定的损害赔偿标准,就认为司法界直接有违《立法法》第八条之规定,在无全国人大及其常委会授权的情况下,国务院无权就涉及民事基本制度的医疗损害赔偿标准、项目制定行政法规。
四、医疗基本法的立法构想
(一)凸出医疗机构的非营利性,调整医疗机构和政府间的关系
2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》(国办发〔2000〕16号),提出将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格;其他非营利性医疗机构不享受政府补助,医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。同年7月,卫生部等部委又下发了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)将医疗机构明确划分为“营利性医疗机构”和“非营利性医疗机构”③。改革开放以来,社会上出现了数量可观的民间资本,这些资本所有者要求开放医疗市场的呼声日渐高涨。在国家无力补偿全部医疗服务耗费的情况下,动员社会各方力量多渠道筹集资金创办卫生事业就成为必由之路。主张这种划分的人士认为“既为市民提供了多层次的医疗服务,又将通过两大阵营之间的竞争提高整体服务质量。”是否真的能达到这样的目的呢?
首先需要考虑的是进行这种划分的基础是否符合社会现实。进行这种区分的重要原因是“随着生活水平的提高,在基本医疗需求的以满足的同时,许多患者渴望获取更加人性化的服务,不少营利性机构依靠特色专长的环境与服务满足了他们的要求,这些高层次的专业服务于公立医院提供的基本医疗在实质上形成互补。”现在值得我们怀疑的一个问题是“我国公民的医疗卫生是否已经达到了基本医疗水平,而普遍具有营利性医疗机构提供更高层次专业化的入伍的需求”,笔者认为答案是否定的,我国公民普遍面临的仍然是基本医疗保障的要求,应该包含在由政府进行支持和投资的非营利性医疗机构应当提供的范围内。其次,是赢利性医疗机构趋利性带来的问题。不仅如此,营利性医疗机构的性质决定了其对利益最大化的追求,趋利性的特点与医疗机构就死扶伤的公益性质能否和谐共存是个值得怀疑的问题。现实中,不合理检查、用药现象比较常见,营利性医疗机构的服务价格采取的是市场调节模式(造成某些医院的收费高于同级别的非营利性医院);某些医务人员利用医疗服务中患者信息不对称的特点诱导患者通过多开药、开贵药、多检查的方法达到赚取高额利润的目的。④近年来对民营医疗机构的举报投诉近年来呈上升趋势,从深层次角度考虑,这种现象是否也与营利性医疗机构的趋利性特点有关?营利性医疗机构存在的问题还有很多,想要强调的是明确医疗机构非营利公益性质的重要性,要想保证医疗机构的公益性就必须明确医疗事业的公共财政的保障,这两点都是需要在医疗法中加以明确的原则性内容,否则非营利性医疗事业只能是空中楼阁。
(二)调整医疗机构之间的关系
我国现在将医院的级别按规模划分为一、二、三级医院,这样约定俗成的划分很大程度上决定了医疗机构之间的关系,不同的级别在获得国家财政支持等方面也具有很大的差异,其中存在的公平与否,医疗质量水平差距较大以及可能存在的医疗资源浪费问题。是否改变这种划分方法也是《医疗法》应该仔细讨论的问题。建立医疗机构服务级别评定机制也应该是医疗法加以明确的内容,建立良好的服务级别评定机制,将服务级别与国家的财政支持相挂钩是使医院努力提高其服务质量的一个有利途径。现在这一级别评定机制还在酝酿之中,国务院卫生部医疗服务监管司也发出了《医院评价标准征求意见稿》,将这一评定机制的建立写入医疗法使其更加的名正言顺,从而有利于该体系的建立。不仅如此,如今在这一评价体系中占主导地位的仍然是作为行政主体的卫生部医疗服务监管司,提高作为服务直接承受者的“患者”在该评价体系中的地位是另一个需要由医疗法确定的内容。
(三)加强医疗法律责任和救济制度的规定
一是要强调政府在医疗法律体系中的重要地位,正是因为政府的主导地位决定了应当将政府责任放在第一位,建立决策问责机制以行政法上的责任来保障实现。由于政府在医疗领域的决策的不当给医疗制度带来的危害将是宏观和体制上的大问题,如果放弃了这一部分责任的追究,我国的医疗制度建设付出的成本将可能会高出许多。二是要明确医院具体管理者的责任。一个医院的经营状况和服务质量很大程度上取决于医疗机构的故那里体制,如果管理体制混乱,内部人员鱼龙混杂,医院软硬件设施达不到国家相应标准,必然会使就医公民的健康权和财产权得不到相应的保障,这并非是一般医疗工作者所能左右的现实。明确这一部分人员的职责和义务,使医疗机构管理者能够充分发挥各自的能力做好医疗机构的建设管理工作。三是要明确医师在医疗法律中的法律责任。医生作为和患者生命健康联系最为密切的群体,近年来却随着医疗机构营利化药品管理等问题的处理的不当,医患关系日益紧张。现有的相关法律只对医疗事故进行处罚追究责任,但是并非仅仅是医疗事故会损害到患者的人身权利,医师的一些处理适当行为虽然不能构成医疗事故,但是对患者带来的损伤却可能是难以弥补的。我们相当有必要在制定医疗法的时候寻找到医生权利和患者权利的平衡点,不可偏废其一的基础上以保护患者安全为原则。
医疗领域中一些处理不当的行为将会严重阻碍我国构建和谐社会的目标。医疗法作为我国的医疗卫生基本法,通过对医疗机构和医疗行为的规范和调整,对解决现有卫生体系中医疗部分的突出问题,促进医疗事业健全发展,合理分布医疗资源,保障患者权益,具有重要意义,亟待予以制定。
注释:
①http://news.sina.com.cn/z/zfjqzzcfsw/index.shtml.
②杨蕊.医疗法调整范围界定及立法设想.决策与信息·下旬刊.2009(6).
③非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构.
④俞淑华,杨光华.营利性医疗机构对我国医疗体制改革的现实意义与存在问题对策研究.中国卫生监督.2004(1).
关键词医疗法 现存问题 立法构想
中图分类号:D920.4 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)01-263-02
一、“肖志军事件”引发的思考
“2007年11月21日,怀孕9个月的女子因呼吸困难在同居男子肖志军陪同下赴医院检查,医生检查发现孕妇及胎儿均生命垂危。然而由于肖志军拒绝在手术单上签字,最终孕妇及体内胎儿不治身亡。事后肖志军坚持认为责任在院方,而卫生局表示医院已尽责。”①这名男友的表现无疑令人愤慨、令人悲哀,大多数人也从情感角度出发选择指责这个愚昧的男友,主流观点也认为医院尽到了相应的义务,把责任归于这个男友身上,但是这种看法公平吗?医院的做法真的没有过错吗?虽然这个男友不签字的动机还不甚明了,但不管怎样,危急时刻,把两条生命的重责全部寄托在一个身无分文的民工身上,此事本身就是一种冒险。我们再来看我国现行的《医疗机构管理条例》的有关规定,该条例第33条规定,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”显然,该事件不属于条例中规定的“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情形。问题在于该条例只是规定了应当征得同意并签字,而并未规定如果出现患者或家属或关系人不同意、不签字的情形应如何处理。依法理,我们可以推出这样的处理方案,即尊重患者或家属或关系人的决定,因为该事件中医患双方的关系属于普通的民事主体间的关系,受民事法律的调整,而民事法律的重要原则之一就是意思自治原则,在不违反法律法规的强行性和禁止性规范的前提下,要充分尊重民事主体的选择自由。就此而言,医院的做法并无不妥。但这一情况与医疗机构第一时间救死扶伤的职责,以及《医疗机构管理条例》第31条规定的“医疗机构对危重病人应当立即抢救”,是否存在矛盾等问题?同时,就该案而言,当患者家属不能为患者做出正确的判断,或者做出反常的决定,当医院行业不愿意承担风险之时,是否需要成立一个由行业专家组成的伦理委员会的独立力量?来为公民设置一道安全屏障,以避免因家人不签字而导致的悲剧重演。这些问题都值得我们思考。应该说,对医疗相关制度的完善是毋庸质疑的,但从根本而言,我们亟待制定医疗基本法对目前日益严峻的医患关系进行规范。
二、医疗法的概念和调整范围
医疗是一个关系到人民群众生民健康和国计民生的行业,受到社会各界的高度关注。党的十七大报告中提出,要建立基本医疗卫生制度。基本医疗卫生制度的框架,由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。改革开放以来,我国医疗卫生事业取得了长足进步,但现有问题和矛盾仍然十分突出,而且是到了亟待规范的地步。笔者认为为应对当前的严峻状况,必须出台国家医疗基本法。医疗法作为卫生法的一个重要部门,它是调整医疗关系以及与医疗关系有密切联系的一些关系的法律规范的总称。国家制定医疗法的目的是为了保障人民群众的身体健康和维护医疗秩序。在调整范围上,笔者认为,医疗法应当着重突出两个方面,一是对医疗机构的规范和调整,二是对医疗行为的规范和调整,通过对二者的规范和调整,实现促进医疗事业健全发展合理分布医疗资源,提高医疗品质,保障病人患者权益,维护医疗秩序,促和、维护和谐医患关系的目标和任务。
三、当前我国医疗立法存在的问题②
一是立法位阶低。我国目前虽有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等针对医疗活动中社会关系调整的法律法规,但两个条例均属于行政法规,而且在实施中确有不完善的问题,从根本上讲还是法律效力的问题。
二是缺乏系统性。法规规章之间的矛盾冲突多,司法领域适用法律混乱,还使人们对医疗卫生法规的权威性产生极大质疑。
三是立法空白多。像医疗机构的公共财政保障,医疗行为的适当性,医疗机构的行业性质等重要问题都缺乏相应的立法加以规范,比如《医疗事故处理条例》规定的损害赔偿标准,就认为司法界直接有违《立法法》第八条之规定,在无全国人大及其常委会授权的情况下,国务院无权就涉及民事基本制度的医疗损害赔偿标准、项目制定行政法规。
四、医疗基本法的立法构想
(一)凸出医疗机构的非营利性,调整医疗机构和政府间的关系
2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》(国办发〔2000〕16号),提出将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务,制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位,享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格;其他非营利性医疗机构不享受政府补助,医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。同年7月,卫生部等部委又下发了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)将医疗机构明确划分为“营利性医疗机构”和“非营利性医疗机构”③。改革开放以来,社会上出现了数量可观的民间资本,这些资本所有者要求开放医疗市场的呼声日渐高涨。在国家无力补偿全部医疗服务耗费的情况下,动员社会各方力量多渠道筹集资金创办卫生事业就成为必由之路。主张这种划分的人士认为“既为市民提供了多层次的医疗服务,又将通过两大阵营之间的竞争提高整体服务质量。”是否真的能达到这样的目的呢?
首先需要考虑的是进行这种划分的基础是否符合社会现实。进行这种区分的重要原因是“随着生活水平的提高,在基本医疗需求的以满足的同时,许多患者渴望获取更加人性化的服务,不少营利性机构依靠特色专长的环境与服务满足了他们的要求,这些高层次的专业服务于公立医院提供的基本医疗在实质上形成互补。”现在值得我们怀疑的一个问题是“我国公民的医疗卫生是否已经达到了基本医疗水平,而普遍具有营利性医疗机构提供更高层次专业化的入伍的需求”,笔者认为答案是否定的,我国公民普遍面临的仍然是基本医疗保障的要求,应该包含在由政府进行支持和投资的非营利性医疗机构应当提供的范围内。其次,是赢利性医疗机构趋利性带来的问题。不仅如此,营利性医疗机构的性质决定了其对利益最大化的追求,趋利性的特点与医疗机构就死扶伤的公益性质能否和谐共存是个值得怀疑的问题。现实中,不合理检查、用药现象比较常见,营利性医疗机构的服务价格采取的是市场调节模式(造成某些医院的收费高于同级别的非营利性医院);某些医务人员利用医疗服务中患者信息不对称的特点诱导患者通过多开药、开贵药、多检查的方法达到赚取高额利润的目的。④近年来对民营医疗机构的举报投诉近年来呈上升趋势,从深层次角度考虑,这种现象是否也与营利性医疗机构的趋利性特点有关?营利性医疗机构存在的问题还有很多,想要强调的是明确医疗机构非营利公益性质的重要性,要想保证医疗机构的公益性就必须明确医疗事业的公共财政的保障,这两点都是需要在医疗法中加以明确的原则性内容,否则非营利性医疗事业只能是空中楼阁。
(二)调整医疗机构之间的关系
我国现在将医院的级别按规模划分为一、二、三级医院,这样约定俗成的划分很大程度上决定了医疗机构之间的关系,不同的级别在获得国家财政支持等方面也具有很大的差异,其中存在的公平与否,医疗质量水平差距较大以及可能存在的医疗资源浪费问题。是否改变这种划分方法也是《医疗法》应该仔细讨论的问题。建立医疗机构服务级别评定机制也应该是医疗法加以明确的内容,建立良好的服务级别评定机制,将服务级别与国家的财政支持相挂钩是使医院努力提高其服务质量的一个有利途径。现在这一级别评定机制还在酝酿之中,国务院卫生部医疗服务监管司也发出了《医院评价标准征求意见稿》,将这一评定机制的建立写入医疗法使其更加的名正言顺,从而有利于该体系的建立。不仅如此,如今在这一评价体系中占主导地位的仍然是作为行政主体的卫生部医疗服务监管司,提高作为服务直接承受者的“患者”在该评价体系中的地位是另一个需要由医疗法确定的内容。
(三)加强医疗法律责任和救济制度的规定
一是要强调政府在医疗法律体系中的重要地位,正是因为政府的主导地位决定了应当将政府责任放在第一位,建立决策问责机制以行政法上的责任来保障实现。由于政府在医疗领域的决策的不当给医疗制度带来的危害将是宏观和体制上的大问题,如果放弃了这一部分责任的追究,我国的医疗制度建设付出的成本将可能会高出许多。二是要明确医院具体管理者的责任。一个医院的经营状况和服务质量很大程度上取决于医疗机构的故那里体制,如果管理体制混乱,内部人员鱼龙混杂,医院软硬件设施达不到国家相应标准,必然会使就医公民的健康权和财产权得不到相应的保障,这并非是一般医疗工作者所能左右的现实。明确这一部分人员的职责和义务,使医疗机构管理者能够充分发挥各自的能力做好医疗机构的建设管理工作。三是要明确医师在医疗法律中的法律责任。医生作为和患者生命健康联系最为密切的群体,近年来却随着医疗机构营利化药品管理等问题的处理的不当,医患关系日益紧张。现有的相关法律只对医疗事故进行处罚追究责任,但是并非仅仅是医疗事故会损害到患者的人身权利,医师的一些处理适当行为虽然不能构成医疗事故,但是对患者带来的损伤却可能是难以弥补的。我们相当有必要在制定医疗法的时候寻找到医生权利和患者权利的平衡点,不可偏废其一的基础上以保护患者安全为原则。
医疗领域中一些处理不当的行为将会严重阻碍我国构建和谐社会的目标。医疗法作为我国的医疗卫生基本法,通过对医疗机构和医疗行为的规范和调整,对解决现有卫生体系中医疗部分的突出问题,促进医疗事业健全发展,合理分布医疗资源,保障患者权益,具有重要意义,亟待予以制定。
注释:
①http://news.sina.com.cn/z/zfjqzzcfsw/index.shtml.
②杨蕊.医疗法调整范围界定及立法设想.决策与信息·下旬刊.2009(6).
③非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗服务成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构.
④俞淑华,杨光华.营利性医疗机构对我国医疗体制改革的现实意义与存在问题对策研究.中国卫生监督.2004(1).