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【关键词】 脑梗死；观察颅内高压；康复训练
文章编号：1003-1383(2007)06-0750-03中图分类号：R 743.330.47文献标识码：B
大面积脑梗死是因颈内动脉或椎基底动脉分支主干急性阻塞引起的广泛性脑梗死。临床多起病急，进展快，合并症多，预后差，神经功能缺损症状严重，是影响患者生存及生活质量的主要脑血管类型［1］。我科自2000年1月~2006年12月共收治大面积脑梗死患者30例。现将临床护理报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。其中男20例，女10例；年龄60~80岁；伴有高血压病16例、冠心病10例、糖尿病8例、高脂血症10例。
2.临床表现 活动中发病22例；静态下发病8例。全部患者均有意识状态改变，其中昏迷20例，意识模糊或嗜睡10例，呕吐10例，抽搐3例，癫痫持续状态2例,语言障碍12例，肢体功能障碍30例，双眼向一侧凝视20例。
3.治疗结果 好转16例，无效与恶化4例，死亡10例，7例患者吞咽障碍出院时仍带有胃管，需鼻饲进食。治疗过程中肺部感染16例，消化道出血10例，肾功能衰竭6例，同时存在2种或2种以上并发症12例。
急性期护理
1.协助医师尽早诊断 大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状：不同部位的头痛，呕吐，不同程度的意识障碍，言语及肢体运动障碍；双眼同向凝视等体征。因其病情危重易被误诊为“脑出血”，而缺血性与出血性脑血管疾病治疗方法是不同的，头颅CT或MRI检查能早期明确诊断。患者做CT或MRI检查时应有医生或护士陪同并备好抢救物品，防止患者在检查过程中突发意外。
2.观察颅内高压 本组病人因脑疝死亡5例。要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天［2］。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘露醇250 ml快速静滴，确保药物于15~30分钟内滴完。由于发现及时，本组有10例病人得到及时救治。
3.癫痫持续状态的护理 癫痫持续状态若出现于意识障碍之后示病情恶化，因癫痫持续状态可加重脑卒中［3］，应迅速控制抽搐。立刻报告医生,遵医嘱建立静脉通道。立即解开衣领和腰带、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予安定静脉注射10~20 mg。若症状未缓解者，可遵医嘱给予安定40 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，滴速视病情而定。静脉注射过程中应严密观察呼吸情况及瞳孔大小，以免引起呼吸抑制。经积极抢救，本组2例病人抽搐得到及时控制。
4.观察水、电解质及酸碱平衡 大面积脑梗死是主干大动脉附壁血栓脱落使供应侧分区血供应突然中断，侧枝循环不能及时建立，使早期的脑组织发生广泛性坏死，脑水肿发生早而重，常形成脑疝乃至危及患者生命。在治疗中控制脑水肿，防止脑疝形成至关重要［4］。脱水降颅压是抢救病人的首要措施。必须准确记录24小时出入量，以作补充液体量的依据。如摄入量24小时不足2500 ml，尿量每小时少于25 ml或多于500 ml,皮肤无弹性,口腔黏膜干燥、唾液少,浅表静脉(如手背静脉)充盈不佳时,均属异常情况,需及时分析原因,通知医生迅速给予处理,并测量尿比重，检测血二氧化碳结合率。适当补充电解质溶液，促进机体的水、电解质平衡，迅速防止平衡失调所带来的不良后果。本组有3例病人出现低血钾、低血钠，病人病情恶化，由于及时发现，病情很快得到控制，应引起注意。
5.保护脑细胞 病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度＞97%。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿，一般使温度维持在33℃~35℃。
6.观察血糖 脑梗死组织缺血缺氧，无氧代谢增加，而高糖状态又增加底物的供给，酸性代谢产物堆积，加重了神经细胞的缺血、水肿坏死。当组织中乳酸水平高于25 mmol/L时,即产生不可逆的神经损害［5］,血糖控制在6~9 mmol/L。护士每天为患者测MBS 4次，时间为8 am、11 am、4 Pm、8 Pm，如血糖过高应通知医生及时给予处理。
7.并发症的预防和观察 本组病人因并发症死亡5例，其中多脏器衰竭1例，肺部感染、肾功能衰竭各2例。因此，应积极预防各种并发症，以减少病死率。
(1)肺部感染的预防和观察 肺炎是病人最常见的并发症，因此，应严格呼吸道管理，确保呼吸道通畅。昏迷或球麻痹的病人取侧卧位，头偏向一侧，每2小时翻身拍背，及时清除口腔内呕吐物及呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出时，给予糜蛋白酶射流雾化，以利痰液吸出，神志清醒者定时进行深呼吸。吸氧病人，每天更换湿化瓶内液体及吸氧管，防止上行感染。当病人出现肺部感染时，应根据药敏选足量药物，以控制炎症发展。
(2) 预防和观察肾功能损害 本组病人老年患者居多，多数病人出现尿失禁或尿潴留现象，因而容易引起泌尿系统感染，加上急性期用大量甘露醇降颅压，很容易造成肾功能损害。应给病人多饮水，保持会阴清洁，严格掌握导尿及留置尿管的适应证，对于需要导尿及留置尿管的病人要严格按照护理常规进行护理。观察病人的尿量、颜色、性质，如发现病人出现少尿、血尿或尿液浑浊时，应引起警惕，要立即留尿送检。同时，应根据病情定时抽血检查肾功能，以便早期发现，早期治疗。
(3)预防和观察消化道出血 病人应进食易消化半流或流质，忌吃酸、硬、辣等对胃有刺激的食物。观察病人呕吐物及大便的颜色。昏迷病人发病后24小时留置胃管，定时观察胃液，如病人胃液或呕吐物出现咖啡样，或病人出现腹胀、柏油样便，应立即报告医生，给予对症处理。本组有10例病人出现不同程度消化道出血，全部安全度过出血期。
恢复期护理
1.加强营养支持，做好饮食护理 对于意识障碍者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲的20例患者，予以高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。每日3~4次，每次200~300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头30°~45°［6］或半坐卧位,进食30 min~60 min后再放下，以防食物返流，吸尽气道内痰液，如需翻身、拍背者也应在此前进行。有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法去除［7］，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。
2.早期康复锻炼 病情稳定后及早进行康复锻炼。①肢体功能康复，每2~4 h为患者按摩活动肌肉关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，秩序渐进原则［8］，平卧时宜将肢体放于功能位。②早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。本组12例吞咽困难患者，除7例患者吞咽障碍出院时仍留有胃管，需鼻饲外，余已基本恢复正常。③语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。
3.做好心理护理及出院指导 大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。经出院后回访的结果表明，做好家庭护理能有效地提高患者的生活质量和延长生命。
参考文献
［1］黄如训,郭玉璞.脑卒中的分型、分期治疗草案［J］.中华神经病学,2001,14:60-62.
［2］梁建珠.脑梗塞病情观察要点［J］.实用护理杂志,1994,10(9):5.
［3］许 飞,孙红斌,杨艳萍.非惊厥性癫痫持续状态［J］.临床神经病学杂志,2004,17(6):474.
［4］曹传伟.45例大面积脑梗死临床分析［J］.右江医学,2005,33(6):645.
［5］迟玉英，齐 敏，王家宏.脑卒中并重症糖尿病死亡10例分析［J］.中国急救医学，1996，16：34.
［6］董春兰,马兰军,张建华.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志,2001,36(1):22.
［7］周维金.吞咽障碍康复治疗的基本方法［J］.中国康复理论与实践,2002,8(10):584-585.
［8］马翠真,葛俊青,赵玉娥.1 例脑干梗塞病人的家庭护理［J］.南方护理学报,2002,9(4):47-49.
(收稿日期：2007-07-13修回日期：2007-11-05)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0750-03中图分类号：R 743.330.47文献标识码：B
大面积脑梗死是因颈内动脉或椎基底动脉分支主干急性阻塞引起的广泛性脑梗死。临床多起病急，进展快，合并症多，预后差，神经功能缺损症状严重，是影响患者生存及生活质量的主要脑血管类型［1］。我科自2000年1月~2006年12月共收治大面积脑梗死患者30例。现将临床护理报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。其中男20例，女10例；年龄60~80岁；伴有高血压病16例、冠心病10例、糖尿病8例、高脂血症10例。
2.临床表现 活动中发病22例；静态下发病8例。全部患者均有意识状态改变，其中昏迷20例，意识模糊或嗜睡10例，呕吐10例，抽搐3例，癫痫持续状态2例,语言障碍12例，肢体功能障碍30例，双眼向一侧凝视20例。
3.治疗结果 好转16例，无效与恶化4例，死亡10例，7例患者吞咽障碍出院时仍带有胃管，需鼻饲进食。治疗过程中肺部感染16例，消化道出血10例，肾功能衰竭6例，同时存在2种或2种以上并发症12例。
急性期护理
1.协助医师尽早诊断 大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状：不同部位的头痛，呕吐，不同程度的意识障碍，言语及肢体运动障碍；双眼同向凝视等体征。因其病情危重易被误诊为“脑出血”，而缺血性与出血性脑血管疾病治疗方法是不同的，头颅CT或MRI检查能早期明确诊断。患者做CT或MRI检查时应有医生或护士陪同并备好抢救物品，防止患者在检查过程中突发意外。
2.观察颅内高压 本组病人因脑疝死亡5例。要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天［2］。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20%甘露醇250 ml快速静滴，确保药物于15~30分钟内滴完。由于发现及时，本组有10例病人得到及时救治。
3.癫痫持续状态的护理 癫痫持续状态若出现于意识障碍之后示病情恶化，因癫痫持续状态可加重脑卒中［3］，应迅速控制抽搐。立刻报告医生,遵医嘱建立静脉通道。立即解开衣领和腰带、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予安定静脉注射10~20 mg。若症状未缓解者，可遵医嘱给予安定40 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，滴速视病情而定。静脉注射过程中应严密观察呼吸情况及瞳孔大小，以免引起呼吸抑制。经积极抢救，本组2例病人抽搐得到及时控制。
4.观察水、电解质及酸碱平衡 大面积脑梗死是主干大动脉附壁血栓脱落使供应侧分区血供应突然中断，侧枝循环不能及时建立，使早期的脑组织发生广泛性坏死，脑水肿发生早而重，常形成脑疝乃至危及患者生命。在治疗中控制脑水肿，防止脑疝形成至关重要［4］。脱水降颅压是抢救病人的首要措施。必须准确记录24小时出入量，以作补充液体量的依据。如摄入量24小时不足2500 ml，尿量每小时少于25 ml或多于500 ml,皮肤无弹性,口腔黏膜干燥、唾液少,浅表静脉(如手背静脉)充盈不佳时,均属异常情况,需及时分析原因,通知医生迅速给予处理,并测量尿比重，检测血二氧化碳结合率。适当补充电解质溶液，促进机体的水、电解质平衡，迅速防止平衡失调所带来的不良后果。本组有3例病人出现低血钾、低血钠，病人病情恶化，由于及时发现，病情很快得到控制，应引起注意。
5.保护脑细胞 病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度＞97%。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿，一般使温度维持在33℃~35℃。
6.观察血糖 脑梗死组织缺血缺氧，无氧代谢增加，而高糖状态又增加底物的供给，酸性代谢产物堆积，加重了神经细胞的缺血、水肿坏死。当组织中乳酸水平高于25 mmol/L时,即产生不可逆的神经损害［5］,血糖控制在6~9 mmol/L。护士每天为患者测MBS 4次，时间为8 am、11 am、4 Pm、8 Pm，如血糖过高应通知医生及时给予处理。
7.并发症的预防和观察 本组病人因并发症死亡5例，其中多脏器衰竭1例，肺部感染、肾功能衰竭各2例。因此，应积极预防各种并发症，以减少病死率。
(1)肺部感染的预防和观察 肺炎是病人最常见的并发症，因此，应严格呼吸道管理，确保呼吸道通畅。昏迷或球麻痹的病人取侧卧位，头偏向一侧，每2小时翻身拍背，及时清除口腔内呕吐物及呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出时，给予糜蛋白酶射流雾化，以利痰液吸出，神志清醒者定时进行深呼吸。吸氧病人，每天更换湿化瓶内液体及吸氧管，防止上行感染。当病人出现肺部感染时，应根据药敏选足量药物，以控制炎症发展。
(2) 预防和观察肾功能损害 本组病人老年患者居多，多数病人出现尿失禁或尿潴留现象，因而容易引起泌尿系统感染，加上急性期用大量甘露醇降颅压，很容易造成肾功能损害。应给病人多饮水，保持会阴清洁，严格掌握导尿及留置尿管的适应证，对于需要导尿及留置尿管的病人要严格按照护理常规进行护理。观察病人的尿量、颜色、性质，如发现病人出现少尿、血尿或尿液浑浊时，应引起警惕，要立即留尿送检。同时，应根据病情定时抽血检查肾功能，以便早期发现，早期治疗。
(3)预防和观察消化道出血 病人应进食易消化半流或流质，忌吃酸、硬、辣等对胃有刺激的食物。观察病人呕吐物及大便的颜色。昏迷病人发病后24小时留置胃管，定时观察胃液，如病人胃液或呕吐物出现咖啡样，或病人出现腹胀、柏油样便，应立即报告医生，给予对症处理。本组有10例病人出现不同程度消化道出血，全部安全度过出血期。
恢复期护理
1.加强营养支持，做好饮食护理 对于意识障碍者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲的20例患者，予以高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。每日3~4次，每次200~300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头30°~45°［6］或半坐卧位,进食30 min~60 min后再放下，以防食物返流，吸尽气道内痰液，如需翻身、拍背者也应在此前进行。有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30°仰卧，颈部前倾的姿势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法去除［7］，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。
2.早期康复锻炼 病情稳定后及早进行康复锻炼。①肢体功能康复，每2~4 h为患者按摩活动肌肉关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，秩序渐进原则［8］，平卧时宜将肢体放于功能位。②早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。本组12例吞咽困难患者，除7例患者吞咽障碍出院时仍留有胃管，需鼻饲外，余已基本恢复正常。③语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。
3.做好心理护理及出院指导 大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。经出院后回访的结果表明，做好家庭护理能有效地提高患者的生活质量和延长生命。
参考文献
［1］黄如训,郭玉璞.脑卒中的分型、分期治疗草案［J］.中华神经病学,2001,14:60-62.
［2］梁建珠.脑梗塞病情观察要点［J］.实用护理杂志,1994,10(9):5.
［3］许 飞,孙红斌,杨艳萍.非惊厥性癫痫持续状态［J］.临床神经病学杂志,2004,17(6):474.
［4］曹传伟.45例大面积脑梗死临床分析［J］.右江医学,2005,33(6):645.
［5］迟玉英，齐 敏，王家宏.脑卒中并重症糖尿病死亡10例分析［J］.中国急救医学，1996，16：34.
［6］董春兰,马兰军,张建华.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志,2001,36(1):22.
［7］周维金.吞咽障碍康复治疗的基本方法［J］.中国康复理论与实践,2002,8(10):584-585.
［8］马翠真,葛俊青,赵玉娥.1 例脑干梗塞病人的家庭护理［J］.南方护理学报,2002,9(4):47-49.
(收稿日期：2007-07-13修回日期：2007-11-05)
(编辑：梁明佩)