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【中图分类号】R681.5+3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-026-01
中央型腰间盘突出症传统的手术方法有全椎板切除术和保留部分椎板的改良全椎板切除，传统手术切除往往需要切除大部分后部结构，包括棘上韧带、棘问韧带、棘突及全部或大部分椎板、部分小关节，虽然减压彻底，但术后腰椎的稳定性遭受破坏，易出现顽固性腰痛及腰椎不稳。我院采用保留棘突韧带复合体，“桥洞”式双侧开窗法治疗中央型腰间盘突出症30例，临床效果满意，经2年以上随访，未发现继发性腰椎滑脱。现报告如下：
一、资料与方法
1、一般资料
本组病历30例，男19例，女11例，年龄32-54岁，病程1i10年。中央型腰间盘突出患者均有腰痛，腰部活动受限，伴下肢的放散痛，伴有感觉运动的减退和反射减弱或消失。直腿抬高试验均为阳性。仅1例伴马尾神经综合症急症手术。
2、手术方法
采用硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空以减少出血，以病变椎间隙为中心，后正中切口，保护棘上韧带、棘问韧带，骨膜下剥离两侧骶棘肌并牵向外侧，上自动拉钩暴露病变间隙及上、下各一节椎板、小关节。以病变椎节段为中心，用口宽3mm的微弯尖嘴咬骨钳，左右斜行进入咬断上位棘突根部的下1／2和下位棘突根部的上1／3，椎板咬骨钳咬除上位椎板的下1／2和下位椎板的上1／3(尽量保留小关节的完整性)，去除椎间黄韧带，暴露硬膜，使棘突、棘间韧带和硬膜之间形成“桥洞”。松解两侧侧隐窝，神经拉钩自左侧在“桥洞”下伸向右侧，拉开右侧神经根摘除部分髓核；在将神经拉钩自右侧在“桥洞”下伸向左侧，拉开左侧神经根，摘除剩余部分髓核。神经根压迫彻底被解除即达手术目的，庆大盐水冲洗，硬膜表面覆盖明胶海绵以减少粘连，置引流管1枚，逐层缝合皮肤。
3、术后处理
术后常规应用抗生素及减轻神经根水肿的药物，24-48小时拔引流，14天拆线，术后卧床1个月。
二、结果
术后全部经过2年以上的临床随访，其中24例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活。良5例，术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作。可1例为合并马尾神经综合症病人，腰痛、腿痛症状消失，仍旧尿失禁。
三、讨论：
根据Denis的脊柱三柱理论，脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中均占有重要的地位，后部结构对于维持腰椎的稳定有着不容忽视的作用，一但被破坏，既有椎体发生倾斜，导致失稳的可能性。以腰椎的前屈为例，当腰椎在生理情况下，前屈至最大程度时，小关节的关节囊、棘间韧带、棘上韧带均受到牵拉，从而使屈曲活动受限，而一旦后柱被破坏，则可导致腰椎的过度屈曲和向前异常位移。因此，手术中应在有效的减压基础上，尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。本术式保留棘突、棘上韧带、棘间韧带，“桥洞”式双侧开窗的方法，使腰椎后部结构的破坏减少至最小。
中央型腰间盘突出症传统的手术方式摘除突出的椎间盘组织，在操作上存在一定的缺点，全椎板切除损伤大，术后可能发生腰椎不稳，甚至滑脱。增生的疤痕组织将渐渐疝入椎板缺损区，形成致密性疤痕，造成医源性椎管狭窄。“桥洞”式双侧开窗法，术野暴露充分，视野清晰，神经根减压彻底，对腰椎后柱的损伤最小，保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带的连续性，因此值得临床推广应用。
(责任审校：王敏)
酒醉脑外伤患者急症手术的麻醉处理
陈小汉
【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)004-026-02
颅脑外伤是常见的意外事故的严重创伤，预后不良和死亡率很高，而酒醉后导致的脑外伤有其饱胃、紧急、呼吸抑制等特殊性。现将我院于2004年3月-2007年5月共收治酒醉后脑外伤72例需立即手术患者的麻醉处理报告如下：
1 一般资料
72例患者均为男性，年龄17-53岁。创伤原因：酒醉后车祸52例，高层建筑摔伤10例，打架斗殴致伤8例，电击摔伤2例，合并四肢外伤骨折22例，颌面外伤8例。诊断：脑内血肿伴颅底挫伤10例，硬膜外血肿56例，多发性血肿伴颅底骨折6例。术前用Glasgow监测标准评分3-5分者12例，5-8分者40例，9-10分者20例。
麻醉前处理清除口胃内容物，保持呼吸道通畅，常规吸氧、导尿，呼吸不畅者给予辅助呼吸，麻醉前插入粗号胃管充分抽吸胃内容物及保留，胃复安10mg静注，特别防范呕吐和误吸。术前半小时阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g肌注。
2 麻醉方法与管理
在咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱诱导下行气管内插管。66例中以丙泊酚、芬太尼和阿曲库胺静脉微泵持续给药控制呼吸。6例患者深昏迷高危患者插管后直接或加少量局麻药浸润手术。术中应根据CVP、BP、P和尿量监测情况调整输血、胶体和乳酸林格氏液。对于防止颅内高压、脑水肿、脑疝的发生，需要及时给予甘露醇、地塞米松等脱水治疗。
本例有4例深昏迷高危患者在术中死亡，术毕68例带管进ICU。
3 讨论
患者都为饮酒过量和饱胃，轻者兴奋多语、烦躁不安、动作不能自制，重者中枢抑制，可致昏迷，呕吐，呼吸抑制及大脑缺氧。本组术前采取清除口咽部胃内容物及胃肠减压、胃复安静脉给药和常规给氧，可以保证呼吸道的通畅，防止呕吐误吸的发生及大脑缺氧。术中静脉复合控制呼吸，供氧充分，镇痛完全。而丙泊酚可降低颅内压，改善脑供氧及脑血流量，对大脑有保护作用。脑外伤患者避免输入糖制品，以免导致脑部缺血而加重神经损伤，而醉酒患者未清醒的或深昏迷病人给予纳洛酮0.4mg加入少量5％葡萄糖氯化钠注射液持续静滴，即可治疗酒醉后的低血糖，又可作为静脉复合麻醉及酒精中毒后的催醒。术毕阶段，停药不宜过早，以免血压剧烈波动，颅内压增高、气管内吸引出现呛咳，憋气等，手术结束常规回ICU拔管。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯鉴。《现代麻醉学》，第三版，人民卫生出版社
(责任审校：吴梅荣)
中央型腰间盘突出症传统的手术方法有全椎板切除术和保留部分椎板的改良全椎板切除，传统手术切除往往需要切除大部分后部结构，包括棘上韧带、棘问韧带、棘突及全部或大部分椎板、部分小关节，虽然减压彻底，但术后腰椎的稳定性遭受破坏，易出现顽固性腰痛及腰椎不稳。我院采用保留棘突韧带复合体，“桥洞”式双侧开窗法治疗中央型腰间盘突出症30例，临床效果满意，经2年以上随访，未发现继发性腰椎滑脱。现报告如下：
一、资料与方法
1、一般资料
本组病历30例，男19例，女11例，年龄32-54岁，病程1i10年。中央型腰间盘突出患者均有腰痛，腰部活动受限，伴下肢的放散痛，伴有感觉运动的减退和反射减弱或消失。直腿抬高试验均为阳性。仅1例伴马尾神经综合症急症手术。
2、手术方法
采用硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空以减少出血，以病变椎间隙为中心，后正中切口，保护棘上韧带、棘问韧带，骨膜下剥离两侧骶棘肌并牵向外侧，上自动拉钩暴露病变间隙及上、下各一节椎板、小关节。以病变椎节段为中心，用口宽3mm的微弯尖嘴咬骨钳，左右斜行进入咬断上位棘突根部的下1／2和下位棘突根部的上1／3，椎板咬骨钳咬除上位椎板的下1／2和下位椎板的上1／3(尽量保留小关节的完整性)，去除椎间黄韧带，暴露硬膜，使棘突、棘间韧带和硬膜之间形成“桥洞”。松解两侧侧隐窝，神经拉钩自左侧在“桥洞”下伸向右侧，拉开右侧神经根摘除部分髓核；在将神经拉钩自右侧在“桥洞”下伸向左侧，拉开左侧神经根，摘除剩余部分髓核。神经根压迫彻底被解除即达手术目的，庆大盐水冲洗，硬膜表面覆盖明胶海绵以减少粘连，置引流管1枚，逐层缝合皮肤。
3、术后处理
术后常规应用抗生素及减轻神经根水肿的药物，24-48小时拔引流，14天拆线，术后卧床1个月。
二、结果
术后全部经过2年以上的临床随访，其中24例，术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活。良5例，术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作。可1例为合并马尾神经综合症病人，腰痛、腿痛症状消失，仍旧尿失禁。
三、讨论：
根据Denis的脊柱三柱理论，脊柱的前、中、后柱在脊柱的稳定作用中均占有重要的地位，后部结构对于维持腰椎的稳定有着不容忽视的作用，一但被破坏，既有椎体发生倾斜，导致失稳的可能性。以腰椎的前屈为例，当腰椎在生理情况下，前屈至最大程度时，小关节的关节囊、棘间韧带、棘上韧带均受到牵拉，从而使屈曲活动受限，而一旦后柱被破坏，则可导致腰椎的过度屈曲和向前异常位移。因此，手术中应在有效的减压基础上，尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。本术式保留棘突、棘上韧带、棘间韧带，“桥洞”式双侧开窗的方法，使腰椎后部结构的破坏减少至最小。
中央型腰间盘突出症传统的手术方式摘除突出的椎间盘组织，在操作上存在一定的缺点，全椎板切除损伤大，术后可能发生腰椎不稳，甚至滑脱。增生的疤痕组织将渐渐疝入椎板缺损区，形成致密性疤痕，造成医源性椎管狭窄。“桥洞”式双侧开窗法，术野暴露充分，视野清晰，神经根减压彻底，对腰椎后柱的损伤最小，保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带的连续性，因此值得临床推广应用。
(责任审校：王敏)
酒醉脑外伤患者急症手术的麻醉处理
陈小汉
【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)004-026-02
颅脑外伤是常见的意外事故的严重创伤，预后不良和死亡率很高，而酒醉后导致的脑外伤有其饱胃、紧急、呼吸抑制等特殊性。现将我院于2004年3月-2007年5月共收治酒醉后脑外伤72例需立即手术患者的麻醉处理报告如下：
1 一般资料
72例患者均为男性，年龄17-53岁。创伤原因：酒醉后车祸52例，高层建筑摔伤10例，打架斗殴致伤8例，电击摔伤2例，合并四肢外伤骨折22例，颌面外伤8例。诊断：脑内血肿伴颅底挫伤10例，硬膜外血肿56例，多发性血肿伴颅底骨折6例。术前用Glasgow监测标准评分3-5分者12例，5-8分者40例，9-10分者20例。
麻醉前处理清除口胃内容物，保持呼吸道通畅，常规吸氧、导尿，呼吸不畅者给予辅助呼吸，麻醉前插入粗号胃管充分抽吸胃内容物及保留，胃复安10mg静注，特别防范呕吐和误吸。术前半小时阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g肌注。
2 麻醉方法与管理
在咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱诱导下行气管内插管。66例中以丙泊酚、芬太尼和阿曲库胺静脉微泵持续给药控制呼吸。6例患者深昏迷高危患者插管后直接或加少量局麻药浸润手术。术中应根据CVP、BP、P和尿量监测情况调整输血、胶体和乳酸林格氏液。对于防止颅内高压、脑水肿、脑疝的发生，需要及时给予甘露醇、地塞米松等脱水治疗。
本例有4例深昏迷高危患者在术中死亡，术毕68例带管进ICU。
3 讨论
患者都为饮酒过量和饱胃，轻者兴奋多语、烦躁不安、动作不能自制，重者中枢抑制，可致昏迷，呕吐，呼吸抑制及大脑缺氧。本组术前采取清除口咽部胃内容物及胃肠减压、胃复安静脉给药和常规给氧，可以保证呼吸道的通畅，防止呕吐误吸的发生及大脑缺氧。术中静脉复合控制呼吸，供氧充分，镇痛完全。而丙泊酚可降低颅内压，改善脑供氧及脑血流量，对大脑有保护作用。脑外伤患者避免输入糖制品，以免导致脑部缺血而加重神经损伤，而醉酒患者未清醒的或深昏迷病人给予纳洛酮0.4mg加入少量5％葡萄糖氯化钠注射液持续静滴，即可治疗酒醉后的低血糖，又可作为静脉复合麻醉及酒精中毒后的催醒。术毕阶段，停药不宜过早，以免血压剧烈波动，颅内压增高、气管内吸引出现呛咳，憋气等，手术结束常规回ICU拔管。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯鉴。《现代麻醉学》，第三版，人民卫生出版社
(责任审校：吴梅荣)