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作者单位：100103 北京市朝阳和平医院
通讯作者：陈昊
【摘要】 目的 分析胫骨髁间隆突骨折的损伤机理，探讨可吸收螺钉用于内固定治疗胫骨髁间隆突骨折的可行性。方法 收集笔者所在医院2006年7月～2009年7月使用可吸收螺钉手术治疗12例胫骨髁间隆突骨折患者的临床资料，并进行回顾性分析。结果 平均随访18个月，所有患者12个月内均达临床愈合，未出现不愈合情况，关节功能恢复正常。结论 可吸收螺钉内固定除具有良好的治疗效果外，同时也避免了二次手术取出内固定物，是治疗胫骨髁间隆突骨折理想的材料。
【关键词】 髁间隆突； 骨折； 内固定物； 可吸收
Clinical application of absorbable screws in intercondylar eminence fractures of the tibia CHEN Hao.Heping Hospital of Chaoyang District, Beijing 100103,China
【Abstract】 Objective To analyse the injurious mechanism of fracture of intercondylar eminence fracture, and discuss the possibility of treating intercondylar eminence fracture with absorbable screws.Methods From Jul. 2008 to Jul.2009, we treated 12 cases of intercondylar eminence fractures which were fixed with absorbable screws were analyzed retrospectively.Results The average follow-up period was 18 months. All of these cases got clinical union in 12 months. We did not encounter any cases of nonunion.The function of joint were normal.Conclusion Beside satisfactory results obtained by internal fixation with absorbable screws, and avoids being taken out by second operation. It is ideal material for internal fixation of intercondylar eminence fractures.
【Key words】 Intercondylar eminence; Fracture; Internal fixator; Absorbable
胫骨髁间隆突骨折是一种在儿童及青少年中较为常见的骨折，损伤机制是由于暴力作用于前交叉韧带（ACL）时，因ACL所附着处的胫骨骺线所能承受的牵拉力小于ACL本身能够承受的牵拉力，从而导致胫骨髁间隆突撕脱［1,2］，多由运动损伤所致。国际上由Poncet于1875年首次阐述该类骨折损伤机理［3］。Meyers-McKeever根据撕脱骨块移位程度将其分为三型［2］：Ⅰ型：撕脱骨块仅有较小移位或没有移位；Ⅱ型：撕脱的骨块前1/3～1/2自胫骨平台翘起并分离；Ⅲ型：撕脱骨块与胫骨平台完全分离。治疗原则必须达到解剖复位，恢复关节面平整，故保守治疗只适用于Ⅰ型撕脱骨折，Ⅱ型、Ⅲ型骨折必须手术内固定治疗。不恰当的闭合手法复位有可能直接导致Ⅱ型骨折转变为Ⅲ型骨折［2］，而术中未能达到解剖复位又容易导致各种后遗症的发生，如膝关节活动受限、膝关节疼痛、ACL习惯性松弛等［4,5］。传统手术多采用丝线［6,7］、金属螺钉［8,9］、钢丝［2,7］作为内固定物，国内有报道使用金属骨锚固定治疗胫骨髁间隆突骨折［10］。笔者所在医院自2007年7月～2009年7月采用切开复位、可吸收螺丝钉内固定术治疗12例Ⅱ、Ⅲ型胫骨髁间隆突骨折，治疗效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄13～38岁，均为单侧膝关节受损，其中左膝7例，右膝5例，运动损伤6例，交通事故伤4例，其他损伤2例。均于伤后3～5 d内手术。按Meyers-McKeever分型属Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。合并侧副韧带损伤者3例，合并半月板损伤者1例。
1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉下进行，取仰卧位，气囊止血带止血，取髌旁内侧弧形切口，切开关节囊，清除关节腔内积血，冲洗关节腔，检查胫骨及股骨髁关节面、半月板及十字韧带，半月板有损伤则予以修补，无法修补者切除。屈膝90°，将髌骨拉向外侧，充分暴露ACL及其附着点，检查骨块大小，若有游离碎骨片则予以清除。清除骨折端血凝块及软组织，整复后在骨块中央部垂直骨折线钻孔，丝锥攻丝，以一枚可吸收螺丝钉垂直拧入，用力不可过大，以免折断螺钉。伸屈活动膝关节检查骨块是否固定牢固，是否达到解剖复位。冲洗关节腔，逐层缝合至皮肤，包扎固定，屈膝30°,石膏前后托外固定。
1.3 术后处理 常规使用抗生素预防切口感染，术后第3天指导患者进行股四头肌等长收缩训练，第14天拆除缝合线，青少年4周解除外固定，成人6周解除外固定，常规摄X线片检查骨块有无移位。按照康复程序早期进行股四头肌练习，进行被动和主动的膝关节屈伸功能练习。
2 结果
本组12例均获随访，平均随访周期18个月。复查X线显示骨折线消失，未出现骨不愈合、畸形愈合等情况。术后关节功能基本恢复正常，除1例（男，32岁）术后伴有伤肢膝关节过屈位疼痛，余患者均未出现疼痛、活动障碍等情况。Lachaman征和抽屉试验均阴性。典型病例如图1～4所示。该患者受伤机制为直接暴力作用于前交叉韧带致髁间隆突撕脱，诊断为左胫骨髁间隆突骨折（Ⅱ型），伤后48 h内在硬膜外麻醉下行切开复位可吸收螺丝钉内固定术，术后恢复情况良好。图1为术前正位片，可见髁间隆突横形骨折线； 图2为术前侧位片，可见骨折片翘起呈“鸟嘴”状； 图3为术后正位片；图4为术后侧位片，骨折片已复位。
3 讨论
胫骨髁间隆突骨折常伴随膝关节韧带、半月板损伤，由于膝关节肿胀常导致查体时难以进行抽屉试验及侧方应力试验而出现假阳性，在不进行X线及MRI检查的情况下极易漏诊，故常规X线摄膝关节正侧位是必不可少的，若怀疑合并韧带损伤可加行MRI检查［11］。
Ⅰ型骨折单纯采用石膏外固定即可获得良好的治疗效果，但对于Ⅱ型骨折来说，闭合手法复位可能导致骨块进一步移位甚至与胫骨平台分离从而转变为Ⅲ型骨折［2］，因此保守治疗是否适用于Ⅱ型骨折仍有争议。而对于Ⅲ型骨折采用内固定术治疗则是毋庸置疑的。
手术治疗的目的在于恢复关节面的完整性，力求解剖复位，这在一定程度上需要经治医师严格掌握手术适应证，并谨慎选取内固定物。临床上较常采用丝线、金属螺钉、钢丝作为内固定物。丝线固定骨块的稳定性欠佳，恢复过程中骨块容易发生移位或分离，最终导致畸形愈合或不愈合；钢丝内固定是一种较为流行的内固定方法，固定牢固，且取出时不需打开关节囊，减轻了对膝关节的二次损伤，但钢丝易发生断裂，有残留关节腔内的风险［12］；传统金属螺钉固定效果良好，但也存在缺陷：（1）不透过X线，阻碍关节成像［13］；（2）阻碍骨性愈合的完整性，影响恢复期的关节塑性，多需二次手术取出；（3）增加软组织感染风险；（4）康复过程中有可能移位、松动甚至折断，增加二次手术的难度。
笔者所在医院使用迪康可吸收螺钉，采用聚-DL-乳酸（PDLLA）材料制成，1984年由Rokkaman首先报道应用于临床［14］，固定有效时间长达12周，在体内最终代谢为CO2和水，具有良好的生物相容性。与传统金属内固定物相比，不会出现应力遮挡现象，Mark Walton的动物实验证明，PDLLA在体内会逐渐通过解聚合作用代谢为小分子物质，在周围软组织形成无菌性炎症反应，致使可吸收螺钉表面出现微小裂缝，成纤维细胞及巨噬细胞进入裂缝，使纤维组织逐渐取代可吸收螺钉从而填充骨性隧道，这种现象使骨折的愈合更接近生理［15］，且不需二次手术取出，减轻了患者的负担，消除了二次手术对关节的创伤，可谓一种理想的内固定材料。
应用可吸收螺钉对胫骨髁间隆突骨折进行内固定治疗需要注意以下几个问题：（1）螺钉内固定术的适应证在于骨折为非粉碎性骨折，骨块的面积至少为螺钉头面积的3倍［16］，也就是说成人骨折块需至少达到13～15 mm才可考虑使用螺钉内固定术，否则在螺钉进入时可能出现骨块劈裂导致难以固定。（2）可吸收螺钉强度不及金属螺钉，抗旋转力较差，故术中攻丝一定要够深，以避免螺钉进入时折断。（3）可吸收螺钉因使用有机材料制成，因此在X线片上不显影，这一点术前须详细向患者及家属说明。
综上，可吸收螺钉相比传统金属内固定物有明显的优势，尤其对于治疗诸如胫骨髁间隆突骨折这样的关节内骨折来说，是一种安全有效的理想的内固定物。
参 考 文 献
［1］ Rinaldi E,Mazarella F.Isolated fracture-avulsions of the tibial insertions of the cruciate ligaments of the knee. Orthop Traumatol,1980,6:77-83.
［2］ Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Bone Joint Surg Am,1970,52:1677-1684.
［3］ Gronkvist H, Hirsch G,Johnson L.Fracture of the anterior tibial spine in children.Bone Joint Surg Am,1977,59:1111-1114.
［4］ Hayes JM, Masear VR. Avulsion fracture of the tibia eminence associated with severe medial ligamentous injury in the adolescent.Sports Med，1984,4:462-464.
［5］ Smith MB. Knee instability after fractures of the intercondylar minence of the tibia.Pediatr Orthop,1984,4:462-464.
［6］ McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia.Bone Joint Surg Br,1982,64:477-480.
［7］ Berg EE. Comminuted tibial eminence anterior cruciate liga-ment avulsion fractures: Failure of arthroscopic treatment. Arthroscopy,1993,9:446-450.
［8］ VanLoon T, Mante RK. A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy,1991,7:385-388.
［9］ 朱建国,恽常军. 关节镜下空心拉力螺钉内固定治疗胫骨髁间隆突骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25:179-180.
［10］ 张金平,李彦林.利用骨锚小切口直视下复位固定青少年胫骨髁间隆突骨折.昆明医学院学报,2010,7:140-141.
［11］ Taser,Pinar H, Esenkaya I, Alturfan A.Fractures of the eminentia intercondylaris of the tibia. Acta Orthop Traumatol Turc,1990,24:310-315.
［12］ 吴宇峰,伍中庆. 髌骨骨折内固定钢丝断裂进入膝关节腔1例. 罕少疾病杂志,2007,14（6）：46-47.
［13］ Shellock FG, Mink JH, Curtin S, Friedman MJ. MR imaging and metallic implants for anterior cruciate ligament reconstruction: Assessment of ferromagnetism and artifact. Magn reson imaging，1992，2:225-228.
［14］ Rokkamen P, Bostman O, Vaiuionpaa S.Biodegradable implants in fracture fixation,early results of treatment of fracture of the ankle.Lancet,1985,1:1422-1444.
［15］ Mark Walton, Absorbable and Metal Interference Screws:Comparison of Graft Security During Healing. Arthroscopy，1999，8:818-826.
［16］ Noyes FR, DeLucas JL, Torvik PJ.Biomechanics of anterior cruciate ligament failure:An analysis of strain-rate sensitivity and mechanisms of failure in primates. Bone Joint Surg Am，1974，56:236-253.
（收稿日期：2011-03-28）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：陈昊
【摘要】 目的 分析胫骨髁间隆突骨折的损伤机理，探讨可吸收螺钉用于内固定治疗胫骨髁间隆突骨折的可行性。方法 收集笔者所在医院2006年7月～2009年7月使用可吸收螺钉手术治疗12例胫骨髁间隆突骨折患者的临床资料，并进行回顾性分析。结果 平均随访18个月，所有患者12个月内均达临床愈合，未出现不愈合情况，关节功能恢复正常。结论 可吸收螺钉内固定除具有良好的治疗效果外，同时也避免了二次手术取出内固定物，是治疗胫骨髁间隆突骨折理想的材料。
【关键词】 髁间隆突； 骨折； 内固定物； 可吸收
Clinical application of absorbable screws in intercondylar eminence fractures of the tibia CHEN Hao.Heping Hospital of Chaoyang District, Beijing 100103,China
【Abstract】 Objective To analyse the injurious mechanism of fracture of intercondylar eminence fracture, and discuss the possibility of treating intercondylar eminence fracture with absorbable screws.Methods From Jul. 2008 to Jul.2009, we treated 12 cases of intercondylar eminence fractures which were fixed with absorbable screws were analyzed retrospectively.Results The average follow-up period was 18 months. All of these cases got clinical union in 12 months. We did not encounter any cases of nonunion.The function of joint were normal.Conclusion Beside satisfactory results obtained by internal fixation with absorbable screws, and avoids being taken out by second operation. It is ideal material for internal fixation of intercondylar eminence fractures.
【Key words】 Intercondylar eminence; Fracture; Internal fixator; Absorbable
胫骨髁间隆突骨折是一种在儿童及青少年中较为常见的骨折，损伤机制是由于暴力作用于前交叉韧带（ACL）时，因ACL所附着处的胫骨骺线所能承受的牵拉力小于ACL本身能够承受的牵拉力，从而导致胫骨髁间隆突撕脱［1,2］，多由运动损伤所致。国际上由Poncet于1875年首次阐述该类骨折损伤机理［3］。Meyers-McKeever根据撕脱骨块移位程度将其分为三型［2］：Ⅰ型：撕脱骨块仅有较小移位或没有移位；Ⅱ型：撕脱的骨块前1/3～1/2自胫骨平台翘起并分离；Ⅲ型：撕脱骨块与胫骨平台完全分离。治疗原则必须达到解剖复位，恢复关节面平整，故保守治疗只适用于Ⅰ型撕脱骨折，Ⅱ型、Ⅲ型骨折必须手术内固定治疗。不恰当的闭合手法复位有可能直接导致Ⅱ型骨折转变为Ⅲ型骨折［2］，而术中未能达到解剖复位又容易导致各种后遗症的发生，如膝关节活动受限、膝关节疼痛、ACL习惯性松弛等［4,5］。传统手术多采用丝线［6,7］、金属螺钉［8,9］、钢丝［2,7］作为内固定物，国内有报道使用金属骨锚固定治疗胫骨髁间隆突骨折［10］。笔者所在医院自2007年7月～2009年7月采用切开复位、可吸收螺丝钉内固定术治疗12例Ⅱ、Ⅲ型胫骨髁间隆突骨折，治疗效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄13～38岁，均为单侧膝关节受损，其中左膝7例，右膝5例，运动损伤6例，交通事故伤4例，其他损伤2例。均于伤后3～5 d内手术。按Meyers-McKeever分型属Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。合并侧副韧带损伤者3例，合并半月板损伤者1例。
1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉下进行，取仰卧位，气囊止血带止血，取髌旁内侧弧形切口，切开关节囊，清除关节腔内积血，冲洗关节腔，检查胫骨及股骨髁关节面、半月板及十字韧带，半月板有损伤则予以修补，无法修补者切除。屈膝90°，将髌骨拉向外侧，充分暴露ACL及其附着点，检查骨块大小，若有游离碎骨片则予以清除。清除骨折端血凝块及软组织，整复后在骨块中央部垂直骨折线钻孔，丝锥攻丝，以一枚可吸收螺丝钉垂直拧入，用力不可过大，以免折断螺钉。伸屈活动膝关节检查骨块是否固定牢固，是否达到解剖复位。冲洗关节腔，逐层缝合至皮肤，包扎固定，屈膝30°,石膏前后托外固定。
1.3 术后处理 常规使用抗生素预防切口感染，术后第3天指导患者进行股四头肌等长收缩训练，第14天拆除缝合线，青少年4周解除外固定，成人6周解除外固定，常规摄X线片检查骨块有无移位。按照康复程序早期进行股四头肌练习，进行被动和主动的膝关节屈伸功能练习。
2 结果
本组12例均获随访，平均随访周期18个月。复查X线显示骨折线消失，未出现骨不愈合、畸形愈合等情况。术后关节功能基本恢复正常，除1例（男，32岁）术后伴有伤肢膝关节过屈位疼痛，余患者均未出现疼痛、活动障碍等情况。Lachaman征和抽屉试验均阴性。典型病例如图1～4所示。该患者受伤机制为直接暴力作用于前交叉韧带致髁间隆突撕脱，诊断为左胫骨髁间隆突骨折（Ⅱ型），伤后48 h内在硬膜外麻醉下行切开复位可吸收螺丝钉内固定术，术后恢复情况良好。图1为术前正位片，可见髁间隆突横形骨折线； 图2为术前侧位片，可见骨折片翘起呈“鸟嘴”状； 图3为术后正位片；图4为术后侧位片，骨折片已复位。
3 讨论
胫骨髁间隆突骨折常伴随膝关节韧带、半月板损伤，由于膝关节肿胀常导致查体时难以进行抽屉试验及侧方应力试验而出现假阳性，在不进行X线及MRI检查的情况下极易漏诊，故常规X线摄膝关节正侧位是必不可少的，若怀疑合并韧带损伤可加行MRI检查［11］。
Ⅰ型骨折单纯采用石膏外固定即可获得良好的治疗效果，但对于Ⅱ型骨折来说，闭合手法复位可能导致骨块进一步移位甚至与胫骨平台分离从而转变为Ⅲ型骨折［2］，因此保守治疗是否适用于Ⅱ型骨折仍有争议。而对于Ⅲ型骨折采用内固定术治疗则是毋庸置疑的。
手术治疗的目的在于恢复关节面的完整性，力求解剖复位，这在一定程度上需要经治医师严格掌握手术适应证，并谨慎选取内固定物。临床上较常采用丝线、金属螺钉、钢丝作为内固定物。丝线固定骨块的稳定性欠佳，恢复过程中骨块容易发生移位或分离，最终导致畸形愈合或不愈合；钢丝内固定是一种较为流行的内固定方法，固定牢固，且取出时不需打开关节囊，减轻了对膝关节的二次损伤，但钢丝易发生断裂，有残留关节腔内的风险［12］；传统金属螺钉固定效果良好，但也存在缺陷：（1）不透过X线，阻碍关节成像［13］；（2）阻碍骨性愈合的完整性，影响恢复期的关节塑性，多需二次手术取出；（3）增加软组织感染风险；（4）康复过程中有可能移位、松动甚至折断，增加二次手术的难度。
笔者所在医院使用迪康可吸收螺钉，采用聚-DL-乳酸（PDLLA）材料制成，1984年由Rokkaman首先报道应用于临床［14］，固定有效时间长达12周，在体内最终代谢为CO2和水，具有良好的生物相容性。与传统金属内固定物相比，不会出现应力遮挡现象，Mark Walton的动物实验证明，PDLLA在体内会逐渐通过解聚合作用代谢为小分子物质，在周围软组织形成无菌性炎症反应，致使可吸收螺钉表面出现微小裂缝，成纤维细胞及巨噬细胞进入裂缝，使纤维组织逐渐取代可吸收螺钉从而填充骨性隧道，这种现象使骨折的愈合更接近生理［15］，且不需二次手术取出，减轻了患者的负担，消除了二次手术对关节的创伤，可谓一种理想的内固定材料。
应用可吸收螺钉对胫骨髁间隆突骨折进行内固定治疗需要注意以下几个问题：（1）螺钉内固定术的适应证在于骨折为非粉碎性骨折，骨块的面积至少为螺钉头面积的3倍［16］，也就是说成人骨折块需至少达到13～15 mm才可考虑使用螺钉内固定术，否则在螺钉进入时可能出现骨块劈裂导致难以固定。（2）可吸收螺钉强度不及金属螺钉，抗旋转力较差，故术中攻丝一定要够深，以避免螺钉进入时折断。（3）可吸收螺钉因使用有机材料制成，因此在X线片上不显影，这一点术前须详细向患者及家属说明。
综上，可吸收螺钉相比传统金属内固定物有明显的优势，尤其对于治疗诸如胫骨髁间隆突骨折这样的关节内骨折来说，是一种安全有效的理想的内固定物。
参 考 文 献
［1］ Rinaldi E,Mazarella F.Isolated fracture-avulsions of the tibial insertions of the cruciate ligaments of the knee. Orthop Traumatol,1980,6:77-83.
［2］ Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia.Bone Joint Surg Am,1970,52:1677-1684.
［3］ Gronkvist H, Hirsch G,Johnson L.Fracture of the anterior tibial spine in children.Bone Joint Surg Am,1977,59:1111-1114.
［4］ Hayes JM, Masear VR. Avulsion fracture of the tibia eminence associated with severe medial ligamentous injury in the adolescent.Sports Med，1984,4:462-464.
［5］ Smith MB. Knee instability after fractures of the intercondylar minence of the tibia.Pediatr Orthop,1984,4:462-464.
［6］ McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia.Bone Joint Surg Br,1982,64:477-480.
［7］ Berg EE. Comminuted tibial eminence anterior cruciate liga-ment avulsion fractures: Failure of arthroscopic treatment. Arthroscopy,1993,9:446-450.
［8］ VanLoon T, Mante RK. A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthroscopic fixation. Arthroscopy,1991,7:385-388.
［9］ 朱建国,恽常军. 关节镜下空心拉力螺钉内固定治疗胫骨髁间隆突骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25:179-180.
［10］ 张金平,李彦林.利用骨锚小切口直视下复位固定青少年胫骨髁间隆突骨折.昆明医学院学报,2010,7:140-141.
［11］ Taser,Pinar H, Esenkaya I, Alturfan A.Fractures of the eminentia intercondylaris of the tibia. Acta Orthop Traumatol Turc,1990,24:310-315.
［12］ 吴宇峰,伍中庆. 髌骨骨折内固定钢丝断裂进入膝关节腔1例. 罕少疾病杂志,2007,14（6）：46-47.
［13］ Shellock FG, Mink JH, Curtin S, Friedman MJ. MR imaging and metallic implants for anterior cruciate ligament reconstruction: Assessment of ferromagnetism and artifact. Magn reson imaging，1992，2:225-228.
［14］ Rokkamen P, Bostman O, Vaiuionpaa S.Biodegradable implants in fracture fixation,early results of treatment of fracture of the ankle.Lancet,1985,1:1422-1444.
［15］ Mark Walton, Absorbable and Metal Interference Screws:Comparison of Graft Security During Healing. Arthroscopy，1999，8:818-826.
［16］ Noyes FR, DeLucas JL, Torvik PJ.Biomechanics of anterior cruciate ligament failure:An analysis of strain-rate sensitivity and mechanisms of failure in primates. Bone Joint Surg Am，1974，56:236-253.
（收稿日期：2011-03-28）
（本文编辑：陈丹云）