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【摘要】 目的 探讨损伤控制性手术(DCS)应用于严重肝脏外伤的临床价值,总结治疗经验。方法 回顾性分析2005年1月至2009年9月,采用DCS原则治疗18例严重肝脏外伤的手术资料。结果 18例患者均经损伤控制性手术治疗 SICU复苏后,所有患者都接受再次确定性手术。治愈17例(94.4%),近期并发症发生率为27.8%(再出血1例,再次手术止血。膈下感染+胆漏1例,应激性溃疡1例,胆漏2例)。死亡1例(5.6%),死亡原因与手术无关。结论 符合DCS指征的严重肝脏外伤的患者,应积极选择适宜的手术治疗方式,并应根据损伤的不同部位和程度,分次手术治疗。
【关键词】 肝脏创伤;损伤控制性手术
The application of Damage control surgery for severe hepatic trauma
CHEN Xiong. Department of Hepatobiliary &Vascular Surgery,The 3rd Hospital of Xiamen City,Fujian 361100,China
【Abstract】 Objective To explore the value of damage control surgery(DCS) and To study the experience of the treatment for severe hepatic trauma.Methods A retrospective analysis was done on preference of 18 patients with severe hepatic trauma under DCS treatment from Jan,2005 to Sep,2009.Results DCS were performed in all 18 patients,and all patients were performed reoperations after damage control resuscitation therapy in surgical intensive care unit(SICU).The cure rate was 94.4%with 17 cases.The rate of complication incidence was 27.8%(re-bleeding:5.6%with 1 case after reoperations,subphrenic abscess and biliary fistula:5.6%with 1 case,stress ulcer:5.6%with 1 case,biliary fistula:11.1%with 2 cases),and all healed by conservative treatments.The mortality rate was 5.6%with 1 case.and it didn’t relate to DCS.Conclusion Consideration for DCS should be made positively under DCS indication to severe hepatic trauma patients.According to the difference of location and degree of hepatic injury,choosing eligible reoperations modus is the key management.
【Key words】Severe hepatic trauma;Damage control surgery
肝臟是腹部最易受损的脏器之一,仅次于脾和胃肠道损伤占第3位,总病死率为10%~20%,严重肝损伤的病死率高达50%以上,合并肝静脉或肝后下腔静脉损伤的病死率可达80%~90%。严重肝外伤是腹部创伤中救治难度最大的创伤之一。我院2005年1月至2009年9月共收治肝外伤109例,其中18例为严重肝外伤,通过损伤控制性手术,取得较好的治疗效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男13例,女5例,年龄17~51岁,平均33.4岁;闭合性损伤17例,其中交通事故15例,坠落伤1例,挤压伤1例;开放性损伤1例为刀刺伤。15例合并其他脏器损伤,其中肝外伤+肋骨骨折+血气胸7例;肝外伤+肋骨骨折+血气胸+颅脑损伤2例;肝外伤+肋骨骨折+气胸+脾破裂2例;肝外伤+胰腺损伤1例;肝外伤+小肠破裂3例。损伤位于肝右叶伤14例;肝左叶伤2例;两叶损伤2例,其中合并尾状叶损伤l例。合并下腔静脉及肝静脉损伤各2例损伤,裂伤程度均>2 cm。均有腹痛及明显腹膜炎体征及不同程度休克,腹腔积血2500~5500 ml。腹腔穿刺均抽出不凝血。血压32~62/0~30 mm Hg,体温<35℃17例,酸中毒15例,凝血障碍18例。根据1994年美国创伤外科协会提出的6级分类法[1],Ⅲ级伤9例,Ⅳ级伤5例,V级伤4例。
1.2 治疗方法 尽快建立多条静脉通路,特别是中心静脉通路,补液输血积极抗休克,尽早手术止血 。休克越难纠正,肝外伤死亡率越高。因此接诊后应除尽快输液输血纠正休克,并保持呼吸道通畅。合并血气胸伴呼吸困难者,应床旁行胸腔闭式引流。若病情允许,尽快行床边B超检查了解肝脏损伤的部位和是否合并腹腔内其他脏器损伤。减少术中探查的盲目性。病情危重者则应通过绿色通道直接进入手术室剖腹探查止血,挽救生命。术前准备时间12~35 min。严重肝损伤抢救的关键在于能否迅速控制致命性的大出血。控制出血简单而有效的方是:迅速阻断肝门,直接压迫肝脏损伤部位,肝周纱布填塞;对动脉性出血立刻予以钳夹结扎或缝扎止血;对合并脾损伤脾动脉出血,急行脾切除;对小肠破裂快速行肠修补术;对合并下腔静脉及肝静脉损伤的,将肝脏推向左上方脊柱旁,予以腔静脉修复或肝静脉缝扎,周边用纱布填塞。同时积极进行术中复苏,待循环稳定,再查明伤情,对不同肝损伤确定个体手术方案。采取的措施包括:①6例暴露并直视下结扎或修复损伤的肝裂伤创面血管和胆管,缝合肝裂伤;②4例清创性肝切除术;③3例快速游离肝周围韧带,修复下腔静脉缝扎受损肝静脉;④其中1例腹部刀刺伤伤及右肝及肝后下腔静脉,止血困难,通过破裂口置入球囊导管至肝后下腔静脉内,阻断下腔静脉血流,快速游离第三肝门,修补下腔静脉破口;⑤4例欲行大片肝坏死组织清除、半肝切除或规则性肝切除,但因凝血异常、酸中毒、低体温或低血压先用纱垫压迫止血后,立即送ICU,待上述情况纠正后(24~72 h)再行肝切除;⑥手术建立有效通畅的腹腔引流;⑦对于胆瘘术中短时间难以确定部位,不可盲目探查或行肝叶切除,应充分利用周围脏器的解剖关系及大网膜的作用,将其局限在最小的范围内并置入双套管通畅引流,备今后冲洗,控制感染。待病情稳定后,行MRCP或ERCP检查明确胆瘘的部位,再根据病情急缓决定手术时机及手术方式。用上述方式处理3例患者,其中2例经引流后1~2个月胆瘘愈合,拔除双套管,复查肝功B超未见明显异常出院。1例经ERCP确诊为肝门部胆管瘘,3个月后术中探查为右肝管部分肝总管损伤瘘并狭窄,行带蒂空肠攀修补术。术后2个月拔除经右肝管前支置入的硅胶支架管治愈出院。
1.3治疗结果 痊愈17例,5例发生近期并发症,其中再出血1例,再次手术止血。膈下感染+胆漏1例,应激性溃疡1例,胆漏2例。死亡1例,死亡因素:① 肝创伤程度V级;②失血性休克:由于肝上下腔静脉及肝静脉撕裂导致严重的失血性休克;失血量为7630 ml;③合并重度颅脑损伤,肋骨骨折及血气胸。并发多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 严重创伤对肝功能及机体的影响 随着社会的进步,特别是交通的发展,严重创伤成为导致死亡的主要因素。在救治过程中一些患者往往能够度过最初的手术期,但多器官功能损害很快导致患者死亡。从而不难看出,严重创伤对机体的打击是全方位的。肝脏作为人体的重要器官,与体内其他的器官或系统,如循环、中枢神经系统、呼吸、肾脏等有着密切的相互联系。在功能上又通过对出凝血、消化吸收、营养代谢、水电解质平衡、有害物质排除、炎症介质等方面的的调节影响着生命的存在。肝功能实际上被认定是影响生命重要器官的后备支持系统。肝功能的正常与否明显影响着严重创伤患者在复苏期之后的生命体征稳定性。所以,对创伤后肝功能保护和对肝功能损伤的防治,是降低严重创伤病死率的重要环节[2]。严重肝外伤对肝功能的影响可分为创伤对肝脏的直接损伤、间接损伤两个方面。直接损伤是指对肝脏的组织结构、肝细胞造成损伤,也可导致肝外胆道、血管的损伤而严重地影响肝功能。肝功能受影响的程度与创伤的部位、范围、时间等因素密切相关。直接导致大面积肝细胞坏死,血管损伤导致的肝细胞缺血、缺氧,胆道损伤造成胆汁的大量淤积。手术创伤可加重肝功能改变,当肝功能失代偿性时,易造成机体各器官功能进行性恶化,导致死亡。间接损伤①全身炎症反综合征(SIRS):创伤通常是对机体严重、突发的刺激因素,引起应激反应。严重的创伤的未能及时被纠正,使机体长时间处于严重的应激状态,就可以使机体的内环境受到严重的破坏,大量炎性介质的释放,形成一种自身损伤性的全身性反应,也就是通常被称之为的全身炎症反应综合征;通过直接损伤细胞膜,影响细胞代谢功能,使各器官或系统功能的改变;从而使病情向不可逆性发展;②缺血与再灌注损伤:失血、低血压使肝细胞在创伤时就受到缺血、缺氧的打击;血液灌注明显减少,严重地影响到肝细胞的代谢功能,导致肝细胞的损伤、坏死。
2.2 损伤控制性手术概念及发展 损伤控制性手术(damage control surgery DCS)这一理念应用在外伤救治中是指:在机体受到严重创伤后,其各项功能即将失代偿的情况下,改变以往在早期进行完整复杂手术策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使患者获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的分期手术。1983年Stone等[3]最早提出了损伤控制概念。Rotondo等[4]于1993年更加明确地使用了“损伤控制”这一表述。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述DCS在战伤中的实际应用,明显提高严重多发伤患者抢救成功率[5]。DCS尚未上升到理论高度时就首先应用在肝外伤领域如肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术,由于条件限制及各种原因,曾一度放弃。近些年来,随着SICU的发展DCS理念的完善和推广,肝损伤后填塞止血技术又广泛应用在肝脏外伤领域。经过众多学者的临床实践与探讨,认为DCS是针对严重创伤患者进行分阶段修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害[6]。大致分为3个不同的阶段:①临时手术采用快速有效的措施控制出血与污染; ②带呼吸机入SICU进一步纠正致死性三联征; ③最后进行有计划分步骤的手術,对损伤脏器施行彻底性修复。DCS公认的适应证是出现致死三联征[5,7]。
2.3 损伤控制性手术在严重肝外伤中的应用:DCS做为一种理念始终贯穿在严重肝外伤抢救的全过程,针对损伤部位范围程度内环境情况及患者的年龄相应制定出个体化的治疗模式。其应用大体分四步骤:①院前急诊科抢救:接诊医师时即给予面罩供氧,去除潮湿的衣裤积极保温,静脉输注温平衡液及胶体,备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用,通知手术室准备独立调温手术间、手术床、变温毯及自体血回输设备,做好术前准备。迅速包扎外周创面控制创面出血,有血气胸置入胸腔闭式引流管,改善通气功能。迅速抽取动静脉血了解内环境情况,便于术中术后比较。由于大多数严重肝脏创伤低血压表现,全面的术前检查则极易耽误抢救时机,伤情判断可以在术中进行;②“控制损伤”是对大量失血的危重伤员首次手术时采用简易方法快速控制大的出血和污染,暂时关闭腹腔,终止手术。剖腹进入腹腔后先用Pringle法阻断第一肝门暂时控制出血,迅速抽吸积血后,探查肝脏,暴露创面,查清出血源,对于喷涌而出的肝创面血管断面出血即予以钳夹或缝扎止血。忌盲目牵拉及翻动肝脏使创面撕裂扩大。对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤并有大片肝组织失活采用不规则肝切除术,即沿失活组织边缘正常组织内0.5 cm用指压法或刮吸法快速切除无法修复的毁损肝组织。力求手术简单,止血可靠。对于肝动脉结扎后仍有出血;肝切除后创面仍渗血:广泛的肝包膜下血肿;广泛的不规则的星状肝破裂伤;严重的合并伤、失血性休克不能耐受较大手术;右肝顶端的星芒状破裂,手术无法缝合的隐蔽部位的严重肝损伤,纱布填塞法仍是一种非常有效的止血手段。填塞时应注意:将纱布折叠成块逐层填塞,内置引流管,周围填人碘仿、凡士林纱条便于观察出血和胆瘘;填塞松紧要适度;准确记录纱布填塞的数量。对于合并肝后腔静脉或肝静脉破裂;应快速游离肝周围韧带,修复下腔静脉缝扎受损肝静脉。对于伤及右肝及肝后下腔静脉,止血困难,通过破裂口置入球囊导管至肝后下腔静脉内,阻断下腔静脉血流,快速游离第三肝门,修补下腔静脉破口。其中1例应用上述方法,效果良好;迅速修补破裂肠管,防止腹腔进一步污染;用大量温盐水冲洗腹腔,治疗低体温;③外科危重监护病房(SICU)治疗 手术结束患者带呼吸机转入SICU的复苏,解决低体温,纠正凝血功能障碍和代谢性酸中毒,预防急性胃黏膜糜烂出血。待生理潜能初步改善后,行确定性手术治疗;④确定性手术肝周纱布填塞作为紧急控制出血的有效手段,同时可能出现感染、肠瘘、腹腔问室综合征、腹腔粘连组织水肿出血等并发症,填塞时间长了影响手术解剖层次,应于生理状态稳定后2~3 d内取出填塞纱布。取出前应做好相应的检查,设计好手术方案和各项预防措施,才能达到预期效果。
总之,严重肝外伤仍然有较高的死亡率,对于外科医生而言依然是个严峻的挑战。尽管如此,相信随着肝外伤损伤控制性理念的普及和推广,必将有助于我们提高治疗严重肝外伤的水平。
参考文献
[1] Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38(3):323-324.
[2] 刘大为.严重创伤后肝功能的改变和防治.中国实用外科杂志,2005,25(12):710-711.
[3] Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulapathy With on set during laparotomy.Ann Surg,1983,197(5):532-535.
[4] Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.‘Damage control’an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma,1993,35(3):375-380.
[5] Loveland JA,Boffard KD.Damage control in the abdomen and beyond.B r J Surg,2004,91(9):1095-1101.
[6] Poortman P,Meeuwis JD,Leenen LP,Multi trauma control surgery.Ned Tijd schr Geneeskd,2000,144 (28):1337-1341.
[7] Mendelson JA.The relationship between mechanisms of wounding and principles of treatment of missile wounds.J Trauma,1991,31 (9):1181-1202.
【关键词】 肝脏创伤;损伤控制性手术
The application of Damage control surgery for severe hepatic trauma
CHEN Xiong. Department of Hepatobiliary &Vascular Surgery,The 3rd Hospital of Xiamen City,Fujian 361100,China
【Abstract】 Objective To explore the value of damage control surgery(DCS) and To study the experience of the treatment for severe hepatic trauma.Methods A retrospective analysis was done on preference of 18 patients with severe hepatic trauma under DCS treatment from Jan,2005 to Sep,2009.Results DCS were performed in all 18 patients,and all patients were performed reoperations after damage control resuscitation therapy in surgical intensive care unit(SICU).The cure rate was 94.4%with 17 cases.The rate of complication incidence was 27.8%(re-bleeding:5.6%with 1 case after reoperations,subphrenic abscess and biliary fistula:5.6%with 1 case,stress ulcer:5.6%with 1 case,biliary fistula:11.1%with 2 cases),and all healed by conservative treatments.The mortality rate was 5.6%with 1 case.and it didn’t relate to DCS.Conclusion Consideration for DCS should be made positively under DCS indication to severe hepatic trauma patients.According to the difference of location and degree of hepatic injury,choosing eligible reoperations modus is the key management.
【Key words】Severe hepatic trauma;Damage control surgery
肝臟是腹部最易受损的脏器之一,仅次于脾和胃肠道损伤占第3位,总病死率为10%~20%,严重肝损伤的病死率高达50%以上,合并肝静脉或肝后下腔静脉损伤的病死率可达80%~90%。严重肝外伤是腹部创伤中救治难度最大的创伤之一。我院2005年1月至2009年9月共收治肝外伤109例,其中18例为严重肝外伤,通过损伤控制性手术,取得较好的治疗效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男13例,女5例,年龄17~51岁,平均33.4岁;闭合性损伤17例,其中交通事故15例,坠落伤1例,挤压伤1例;开放性损伤1例为刀刺伤。15例合并其他脏器损伤,其中肝外伤+肋骨骨折+血气胸7例;肝外伤+肋骨骨折+血气胸+颅脑损伤2例;肝外伤+肋骨骨折+气胸+脾破裂2例;肝外伤+胰腺损伤1例;肝外伤+小肠破裂3例。损伤位于肝右叶伤14例;肝左叶伤2例;两叶损伤2例,其中合并尾状叶损伤l例。合并下腔静脉及肝静脉损伤各2例损伤,裂伤程度均>2 cm。均有腹痛及明显腹膜炎体征及不同程度休克,腹腔积血2500~5500 ml。腹腔穿刺均抽出不凝血。血压32~62/0~30 mm Hg,体温<35℃17例,酸中毒15例,凝血障碍18例。根据1994年美国创伤外科协会提出的6级分类法[1],Ⅲ级伤9例,Ⅳ级伤5例,V级伤4例。
1.2 治疗方法 尽快建立多条静脉通路,特别是中心静脉通路,补液输血积极抗休克,尽早手术止血 。休克越难纠正,肝外伤死亡率越高。因此接诊后应除尽快输液输血纠正休克,并保持呼吸道通畅。合并血气胸伴呼吸困难者,应床旁行胸腔闭式引流。若病情允许,尽快行床边B超检查了解肝脏损伤的部位和是否合并腹腔内其他脏器损伤。减少术中探查的盲目性。病情危重者则应通过绿色通道直接进入手术室剖腹探查止血,挽救生命。术前准备时间12~35 min。严重肝损伤抢救的关键在于能否迅速控制致命性的大出血。控制出血简单而有效的方是:迅速阻断肝门,直接压迫肝脏损伤部位,肝周纱布填塞;对动脉性出血立刻予以钳夹结扎或缝扎止血;对合并脾损伤脾动脉出血,急行脾切除;对小肠破裂快速行肠修补术;对合并下腔静脉及肝静脉损伤的,将肝脏推向左上方脊柱旁,予以腔静脉修复或肝静脉缝扎,周边用纱布填塞。同时积极进行术中复苏,待循环稳定,再查明伤情,对不同肝损伤确定个体手术方案。采取的措施包括:①6例暴露并直视下结扎或修复损伤的肝裂伤创面血管和胆管,缝合肝裂伤;②4例清创性肝切除术;③3例快速游离肝周围韧带,修复下腔静脉缝扎受损肝静脉;④其中1例腹部刀刺伤伤及右肝及肝后下腔静脉,止血困难,通过破裂口置入球囊导管至肝后下腔静脉内,阻断下腔静脉血流,快速游离第三肝门,修补下腔静脉破口;⑤4例欲行大片肝坏死组织清除、半肝切除或规则性肝切除,但因凝血异常、酸中毒、低体温或低血压先用纱垫压迫止血后,立即送ICU,待上述情况纠正后(24~72 h)再行肝切除;⑥手术建立有效通畅的腹腔引流;⑦对于胆瘘术中短时间难以确定部位,不可盲目探查或行肝叶切除,应充分利用周围脏器的解剖关系及大网膜的作用,将其局限在最小的范围内并置入双套管通畅引流,备今后冲洗,控制感染。待病情稳定后,行MRCP或ERCP检查明确胆瘘的部位,再根据病情急缓决定手术时机及手术方式。用上述方式处理3例患者,其中2例经引流后1~2个月胆瘘愈合,拔除双套管,复查肝功B超未见明显异常出院。1例经ERCP确诊为肝门部胆管瘘,3个月后术中探查为右肝管部分肝总管损伤瘘并狭窄,行带蒂空肠攀修补术。术后2个月拔除经右肝管前支置入的硅胶支架管治愈出院。
1.3治疗结果 痊愈17例,5例发生近期并发症,其中再出血1例,再次手术止血。膈下感染+胆漏1例,应激性溃疡1例,胆漏2例。死亡1例,死亡因素:① 肝创伤程度V级;②失血性休克:由于肝上下腔静脉及肝静脉撕裂导致严重的失血性休克;失血量为7630 ml;③合并重度颅脑损伤,肋骨骨折及血气胸。并发多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 严重创伤对肝功能及机体的影响 随着社会的进步,特别是交通的发展,严重创伤成为导致死亡的主要因素。在救治过程中一些患者往往能够度过最初的手术期,但多器官功能损害很快导致患者死亡。从而不难看出,严重创伤对机体的打击是全方位的。肝脏作为人体的重要器官,与体内其他的器官或系统,如循环、中枢神经系统、呼吸、肾脏等有着密切的相互联系。在功能上又通过对出凝血、消化吸收、营养代谢、水电解质平衡、有害物质排除、炎症介质等方面的的调节影响着生命的存在。肝功能实际上被认定是影响生命重要器官的后备支持系统。肝功能的正常与否明显影响着严重创伤患者在复苏期之后的生命体征稳定性。所以,对创伤后肝功能保护和对肝功能损伤的防治,是降低严重创伤病死率的重要环节[2]。严重肝外伤对肝功能的影响可分为创伤对肝脏的直接损伤、间接损伤两个方面。直接损伤是指对肝脏的组织结构、肝细胞造成损伤,也可导致肝外胆道、血管的损伤而严重地影响肝功能。肝功能受影响的程度与创伤的部位、范围、时间等因素密切相关。直接导致大面积肝细胞坏死,血管损伤导致的肝细胞缺血、缺氧,胆道损伤造成胆汁的大量淤积。手术创伤可加重肝功能改变,当肝功能失代偿性时,易造成机体各器官功能进行性恶化,导致死亡。间接损伤①全身炎症反综合征(SIRS):创伤通常是对机体严重、突发的刺激因素,引起应激反应。严重的创伤的未能及时被纠正,使机体长时间处于严重的应激状态,就可以使机体的内环境受到严重的破坏,大量炎性介质的释放,形成一种自身损伤性的全身性反应,也就是通常被称之为的全身炎症反应综合征;通过直接损伤细胞膜,影响细胞代谢功能,使各器官或系统功能的改变;从而使病情向不可逆性发展;②缺血与再灌注损伤:失血、低血压使肝细胞在创伤时就受到缺血、缺氧的打击;血液灌注明显减少,严重地影响到肝细胞的代谢功能,导致肝细胞的损伤、坏死。
2.2 损伤控制性手术概念及发展 损伤控制性手术(damage control surgery DCS)这一理念应用在外伤救治中是指:在机体受到严重创伤后,其各项功能即将失代偿的情况下,改变以往在早期进行完整复杂手术策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使患者获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的分期手术。1983年Stone等[3]最早提出了损伤控制概念。Rotondo等[4]于1993年更加明确地使用了“损伤控制”这一表述。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述DCS在战伤中的实际应用,明显提高严重多发伤患者抢救成功率[5]。DCS尚未上升到理论高度时就首先应用在肝外伤领域如肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术,由于条件限制及各种原因,曾一度放弃。近些年来,随着SICU的发展DCS理念的完善和推广,肝损伤后填塞止血技术又广泛应用在肝脏外伤领域。经过众多学者的临床实践与探讨,认为DCS是针对严重创伤患者进行分阶段修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害[6]。大致分为3个不同的阶段:①临时手术采用快速有效的措施控制出血与污染; ②带呼吸机入SICU进一步纠正致死性三联征; ③最后进行有计划分步骤的手術,对损伤脏器施行彻底性修复。DCS公认的适应证是出现致死三联征[5,7]。
2.3 损伤控制性手术在严重肝外伤中的应用:DCS做为一种理念始终贯穿在严重肝外伤抢救的全过程,针对损伤部位范围程度内环境情况及患者的年龄相应制定出个体化的治疗模式。其应用大体分四步骤:①院前急诊科抢救:接诊医师时即给予面罩供氧,去除潮湿的衣裤积极保温,静脉输注温平衡液及胶体,备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用,通知手术室准备独立调温手术间、手术床、变温毯及自体血回输设备,做好术前准备。迅速包扎外周创面控制创面出血,有血气胸置入胸腔闭式引流管,改善通气功能。迅速抽取动静脉血了解内环境情况,便于术中术后比较。由于大多数严重肝脏创伤低血压表现,全面的术前检查则极易耽误抢救时机,伤情判断可以在术中进行;②“控制损伤”是对大量失血的危重伤员首次手术时采用简易方法快速控制大的出血和污染,暂时关闭腹腔,终止手术。剖腹进入腹腔后先用Pringle法阻断第一肝门暂时控制出血,迅速抽吸积血后,探查肝脏,暴露创面,查清出血源,对于喷涌而出的肝创面血管断面出血即予以钳夹或缝扎止血。忌盲目牵拉及翻动肝脏使创面撕裂扩大。对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤并有大片肝组织失活采用不规则肝切除术,即沿失活组织边缘正常组织内0.5 cm用指压法或刮吸法快速切除无法修复的毁损肝组织。力求手术简单,止血可靠。对于肝动脉结扎后仍有出血;肝切除后创面仍渗血:广泛的肝包膜下血肿;广泛的不规则的星状肝破裂伤;严重的合并伤、失血性休克不能耐受较大手术;右肝顶端的星芒状破裂,手术无法缝合的隐蔽部位的严重肝损伤,纱布填塞法仍是一种非常有效的止血手段。填塞时应注意:将纱布折叠成块逐层填塞,内置引流管,周围填人碘仿、凡士林纱条便于观察出血和胆瘘;填塞松紧要适度;准确记录纱布填塞的数量。对于合并肝后腔静脉或肝静脉破裂;应快速游离肝周围韧带,修复下腔静脉缝扎受损肝静脉。对于伤及右肝及肝后下腔静脉,止血困难,通过破裂口置入球囊导管至肝后下腔静脉内,阻断下腔静脉血流,快速游离第三肝门,修补下腔静脉破口。其中1例应用上述方法,效果良好;迅速修补破裂肠管,防止腹腔进一步污染;用大量温盐水冲洗腹腔,治疗低体温;③外科危重监护病房(SICU)治疗 手术结束患者带呼吸机转入SICU的复苏,解决低体温,纠正凝血功能障碍和代谢性酸中毒,预防急性胃黏膜糜烂出血。待生理潜能初步改善后,行确定性手术治疗;④确定性手术肝周纱布填塞作为紧急控制出血的有效手段,同时可能出现感染、肠瘘、腹腔问室综合征、腹腔粘连组织水肿出血等并发症,填塞时间长了影响手术解剖层次,应于生理状态稳定后2~3 d内取出填塞纱布。取出前应做好相应的检查,设计好手术方案和各项预防措施,才能达到预期效果。
总之,严重肝外伤仍然有较高的死亡率,对于外科医生而言依然是个严峻的挑战。尽管如此,相信随着肝外伤损伤控制性理念的普及和推广,必将有助于我们提高治疗严重肝外伤的水平。
参考文献
[1] Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38(3):323-324.
[2] 刘大为.严重创伤后肝功能的改变和防治.中国实用外科杂志,2005,25(12):710-711.
[3] Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulapathy With on set during laparotomy.Ann Surg,1983,197(5):532-535.
[4] Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et al.‘Damage control’an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma,1993,35(3):375-380.
[5] Loveland JA,Boffard KD.Damage control in the abdomen and beyond.B r J Surg,2004,91(9):1095-1101.
[6] Poortman P,Meeuwis JD,Leenen LP,Multi trauma control surgery.Ned Tijd schr Geneeskd,2000,144 (28):1337-1341.
[7] Mendelson JA.The relationship between mechanisms of wounding and principles of treatment of missile wounds.J Trauma,1991,31 (9):1181-1202.