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摘要本文从法律经济学的视角分析了医疗事故损害赔偿中过失责任原则的合理性,并运用博弈论分析了其对医患关系的影响,认为医疗事故过错责任原则有利于协调医患关系。
关键词医患关系博弈分析 汉德公式过错责任原则
中图分类号:D920.5文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)06-079-01
医疗改革新方案已于近期公布,我国进行了几十年的医疗体制改革进入了一个新的阶段,作为医疗活动的主体,医患双方关系的协调是新方案要求达到的目标之一。而医疗事故赔偿关系到医患双方的切身利益,这一问题的分析可以引入新的思维方式,法律经济学在这方面具有独特的优势。
一、 医患关系的博弈分析
医患关系性质的如何确定?我国著名学者杨立新教授认为医疗合同是一种非典型的契约关系,即无名合同关系,是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系,一般称之为医疗服务合同①。患者因疾病到医疗机构就诊构成一项要约,医疗机构接受患者就诊构成承诺,医疗合同因此而成立。而医疗事故主要发生于医患合同关系中,因此本文主要讨论医患合同关系。另外,由于医疗活动主要是由医生来提供,为了分析的方便故将医生和医疗机构合二为一(虽然从实际来说他们不能等同),统称为医方。
本文采用博弈的模型来简单分析在这一过程中医方和患者的关系。按照经济学中“理性人”的假设(虽然医疗服务提供的产品具有公共物品的性质,医患双方也不完全适用理性人假设):医方的主要预期是在没有被控告的风险下自身利益的最大化,而患者则希望自己的病患得到很好的治疗。双方在医疗过程中各自采取的策略我们可以分析如下②:
A.医方行使职责,患者合作;B.医方行使职责,患者不合作;C.医方不行使职责,患者合作;D.医方不行使职责,患者不合作。
在上面四种情况中:
A种情况,医方具有较高的道德水平或在医疗规范的约束下,医方自愿或者不得不行使职责医治患者,患者放心医治。这样,医患关系比较和谐;B种情况,虽然医方能够尽职尽责,但是由于患者对医方要求过高或者经济等原因,从而放弃医治或者选择其他医方导致不合作;C种情况,医方单方不行使职责,而患者由于信息不对称或者没有其他选择等原因,还是只能合作,这导致了医疗事故发生,医患矛盾激化。D种情况,双方都不合作,医疗关系不发生。
二、医疗事故赔偿无过错责任制度对医患关系的影响
2002年施行的《医疗事故处理条例》对医疗事故的概念进行了界定:“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。过失造成患者人身损害的事故”。这就对医疗事故的责任认定进行了清晰地界定—过错责任原则。我国民法学中,将过失界定为“应当预见而没有预见到”或“已经预见但轻信能够避免”。《条例》将医疗事故责任界定为过错责任原则,符合经济的选择要求,降低了医疗事故的社会成本,使得个人利益和社会利益达到了均衡。
法律经济学中的汉德公式,将给予这一问题很好的说明,这是因为医疗事故赔偿问题与汉德公式蕴涵的经济学的基本原则是一致的。汉德公式是美国汉德法官于1947年在美利坚合众国诉卡罗尔拖轮公司一案中提出的一个关于损害赔偿的一个责任方程。汉德公式用三个变量之间的函数关系来确定有无过错及是否赔偿:B为充分预防事故的成本;L为事故发生造成的损失额;P为事故发生的概率。事故责任取决于B是否小于P和L的乘积,即只有当B 在医疗事故赔偿中,医方作为医疗行为的实施者,其是否承担事故造成的损失,主要取决于预防事故的成本,也就是公式中的B。当医方和患者进行一次博弈(即发生一次医疗关系),假如作为理性经济人的医方采取防御性治疗的手段来减低自身的风险,即以此来降低预防事故支出的成本,这样医方采取了不合作的策略,而患者很可能因为信息不对称(对医疗知识的缺乏、对医方素质的不了解等因素)对医方的产生了不信任,医方和患者之间的博弈就陷入了困境,双方都不合作,医疗关系不发生(患者选择其他医院或者放弃治疗)。这种情况下,医方除非具有极高的道德素质以至于完全不顾自己的利益也就是医方作为“非理性经济人”(这与我们的假设相反,排除在讨论范围之外),才会选择博弈分析中的“尽职尽责”的合作策略。
当医疗过程中发生了损害事故,假如在此采用无过错责任,虽然可以使得个案中的受害者得到了应得的或者超额的赔偿,但医方的风险加大将会导致其增加成本支出来预防事故的发生,在实际的医疗过程中就会采取不论什么病都先进行一系列的不必要的检查、干脆拒绝治疗或者要求患者转院等防御性策略。虽然一次博弈中医方没有机会将增加的预防成本转移到同一患者的身上,但医疗活动的特殊性、医疗资源的稀缺性等因素导致其他患者还是会和医方发生医疗关系,从而使增加成本转移,最终导致社会总支出成本增加。而在重复博弈的情况下(即发生多次医疗关系),前一次的博弈策略将会影响这一次的对策,互相报复导致的不合作将增加社会成本。假如双方最终选择长期合作,因此产生的信誉机制虽然对医方是一种激励,医方可能会因此而从道德上对患者尽到更多的责任,但因客观因素的制约,医方预防事故发生支出的成本不会因此而降低,社会总成本的支出还是会增加。
从上述分析可以看出,医疗事故赔偿中采取过错责任制度对缓和医患矛盾有积极的作用。在医疗资源有限的条件下,医方预防事故的成本不那么高,作为“理性人”的医方就不会采取防御性医疗措施对待患者,反而会采取合作的策略尽职尽责为患者治疗。反之,如果医疗事故赔偿采用无过错责任原则的话,对整个社会来说是不经济的或者是不效率的。
另外,在外部机制方面:发展社区医院、增加医疗事业投入、健全医疗保障体系、建立医疗救助基金等措施都对建立和谐医患关系有积极的作用。
关键词医患关系博弈分析 汉德公式过错责任原则
中图分类号:D920.5文献标识码:A文章编号:1009-0592(2009)06-079-01
医疗改革新方案已于近期公布,我国进行了几十年的医疗体制改革进入了一个新的阶段,作为医疗活动的主体,医患双方关系的协调是新方案要求达到的目标之一。而医疗事故赔偿关系到医患双方的切身利益,这一问题的分析可以引入新的思维方式,法律经济学在这方面具有独特的优势。
一、 医患关系的博弈分析
医患关系性质的如何确定?我国著名学者杨立新教授认为医疗合同是一种非典型的契约关系,即无名合同关系,是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系,一般称之为医疗服务合同①。患者因疾病到医疗机构就诊构成一项要约,医疗机构接受患者就诊构成承诺,医疗合同因此而成立。而医疗事故主要发生于医患合同关系中,因此本文主要讨论医患合同关系。另外,由于医疗活动主要是由医生来提供,为了分析的方便故将医生和医疗机构合二为一(虽然从实际来说他们不能等同),统称为医方。
本文采用博弈的模型来简单分析在这一过程中医方和患者的关系。按照经济学中“理性人”的假设(虽然医疗服务提供的产品具有公共物品的性质,医患双方也不完全适用理性人假设):医方的主要预期是在没有被控告的风险下自身利益的最大化,而患者则希望自己的病患得到很好的治疗。双方在医疗过程中各自采取的策略我们可以分析如下②:
A.医方行使职责,患者合作;B.医方行使职责,患者不合作;C.医方不行使职责,患者合作;D.医方不行使职责,患者不合作。
在上面四种情况中:
A种情况,医方具有较高的道德水平或在医疗规范的约束下,医方自愿或者不得不行使职责医治患者,患者放心医治。这样,医患关系比较和谐;B种情况,虽然医方能够尽职尽责,但是由于患者对医方要求过高或者经济等原因,从而放弃医治或者选择其他医方导致不合作;C种情况,医方单方不行使职责,而患者由于信息不对称或者没有其他选择等原因,还是只能合作,这导致了医疗事故发生,医患矛盾激化。D种情况,双方都不合作,医疗关系不发生。
二、医疗事故赔偿无过错责任制度对医患关系的影响
2002年施行的《医疗事故处理条例》对医疗事故的概念进行了界定:“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。过失造成患者人身损害的事故”。这就对医疗事故的责任认定进行了清晰地界定—过错责任原则。我国民法学中,将过失界定为“应当预见而没有预见到”或“已经预见但轻信能够避免”。《条例》将医疗事故责任界定为过错责任原则,符合经济的选择要求,降低了医疗事故的社会成本,使得个人利益和社会利益达到了均衡。
法律经济学中的汉德公式,将给予这一问题很好的说明,这是因为医疗事故赔偿问题与汉德公式蕴涵的经济学的基本原则是一致的。汉德公式是美国汉德法官于1947年在美利坚合众国诉卡罗尔拖轮公司一案中提出的一个关于损害赔偿的一个责任方程。汉德公式用三个变量之间的函数关系来确定有无过错及是否赔偿:B为充分预防事故的成本;L为事故发生造成的损失额;P为事故发生的概率。事故责任取决于B是否小于P和L的乘积,即只有当B
当医疗过程中发生了损害事故,假如在此采用无过错责任,虽然可以使得个案中的受害者得到了应得的或者超额的赔偿,但医方的风险加大将会导致其增加成本支出来预防事故的发生,在实际的医疗过程中就会采取不论什么病都先进行一系列的不必要的检查、干脆拒绝治疗或者要求患者转院等防御性策略。虽然一次博弈中医方没有机会将增加的预防成本转移到同一患者的身上,但医疗活动的特殊性、医疗资源的稀缺性等因素导致其他患者还是会和医方发生医疗关系,从而使增加成本转移,最终导致社会总支出成本增加。而在重复博弈的情况下(即发生多次医疗关系),前一次的博弈策略将会影响这一次的对策,互相报复导致的不合作将增加社会成本。假如双方最终选择长期合作,因此产生的信誉机制虽然对医方是一种激励,医方可能会因此而从道德上对患者尽到更多的责任,但因客观因素的制约,医方预防事故发生支出的成本不会因此而降低,社会总成本的支出还是会增加。
从上述分析可以看出,医疗事故赔偿中采取过错责任制度对缓和医患矛盾有积极的作用。在医疗资源有限的条件下,医方预防事故的成本不那么高,作为“理性人”的医方就不会采取防御性医疗措施对待患者,反而会采取合作的策略尽职尽责为患者治疗。反之,如果医疗事故赔偿采用无过错责任原则的话,对整个社会来说是不经济的或者是不效率的。
另外,在外部机制方面:发展社区医院、增加医疗事业投入、健全医疗保障体系、建立医疗救助基金等措施都对建立和谐医患关系有积极的作用。