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（安徽省芜湖市第一人民医院 安徽 芜湖 241000）
【摘要】经皮肾镜取石术（PCNL）是在B或在X线引导下通过经皮肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断治疗的微创手术。它具有损伤小、操作简单、可重复、出血量少、结石清除率高、并发症少、患者住院时间短等优点。本科自2009年12月～2010年12月，共对35例上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术，重视对患者术前、术后护理及康复指导，有效地减少了并发症的发生，取得了良好的治疗效果。现将护理体会总结如下。
【关键词】 经皮肾镜碎石;围手术期;护理
【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0050-02
1 临床资料
本组共35例，男20例，女15例；年龄18～60岁，平均42岁。其中肾铸形或鹿角形结石5例，单发肾盂、肾盏结石20例，双肾结石5例，输尿管上段结石合并肾结石5例， 35例均行微创经皮肾镜取石术。手术时间1～3h，平均2h。术中出血量平均150～300ml。其中31例行I期取石，4例行Ⅱ期取石；其中1例患者术后出血，经夹闭肾造瘘管并配合运用止血药物后止血；1例患者出现感染，经合理运用抗生素和护理后康复。术后5～7d拔出肾造瘘管，术后4～6d拔出导尿管，术后8～10d顺利出院。1个月左右拔除双J管。术后随访3～6月，肾功能良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:微创经皮肾镜取石术是一种新开展的手术，患者对手术方法、手术疗效缺乏了解，顾虑较多。因此，除了常规的心理护理外，还应向患者及家属介绍该手术的简要过程及优点，以取得患者和家属的理解与配合。并向患者及家属介绍既往本院同种疾病手术的成功实例，说明手术方式和优越性，使患者树立良好的信心，并处于最佳心理状态接受手术［1］。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～3 cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。
2.1. 2 术前准备:术前应了解患者肝、肾功能情况及心、肺功能状况。检查凝血功能、B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等；术前常规行中段尿培养和抗炎治疗，感染患者调整好全身状况，控制好术前感染，。
2.1.3 术前晚及术晨予以清洁灌肠；做好备皮、皮试等常规术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察及护理术后:及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。
2.2.2 伤口敷料的观察:密切观察患者伤口敷料渗湿和渗血情况，敷料渗湿时应通知医生及时更换，渗血较多者应警惕大出血的可能。
2.2.3 肾造瘘管的护理:肾造瘘口是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。①本科室35例患者均用4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定肾造瘘管，引出端连接集尿袋并固定，外周再用胶布蝶形固定在腰部皮肤处。术后交代患者翻身活动前应先靠近留置造瘘管一侧的床沿，将造瘘管留出足够长的活动空间，然后再转向健侧；下床活动前应将造瘘管提前拿好。35例患者中无1例发生脱管现象。②肾造瘘管应定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5～10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。③严格记录24h出入量和肾造瘘管引流量，严密观察引流物的颜色、性状。④定时更换引流袋。⑤拔管前夹管24—48小时⑥拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保护好皮肤。
2.2.4 留置导尿管的护理①防止逆流，妥善固定②防止反流，持续开放引流，不夹管③消毒尿道口及尿管④多饮水，保证足够的尿液冲洗尿道⑤术后4-6天拔管。
2.2.5双J管的护理:双J管上至肾盂，下至膀胱，起到支架引流的作用，防止术后漏尿和输尿管狭窄，且无外引流管的限制和不适。一般术后1个月拔出。留置双J管期间，患者不宜剧烈运动，勿加压排尿；多吃蔬菜水果以保持大便通畅，避免咳嗽、便秘等使腹压增加的动作，以防止双J管脱落或移位［2］。指导患者多饮水，每日约2000-3000ml。
2.2.6 饮食护理患者术后第1天进流质饮食，如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第2天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋、米糊等；第3天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。
2.3 并发症及合并症的观察与护理
2.3.1 出血:出血是经皮肾镜最常见并发症，因穿刺对肾脏的损伤，所有病人均有不同程度的出现，大部分病人肾造瘘管会有淡血性引流液或肉眼血尿，不需要特殊处理，平卧休息，减少活动，增加补液，出血会自行停止。如果出现大量鲜红色不凝血液引流出，即可报告医生，需积极处理，严重时需要选择性动脉栓塞。本组1例患者术后12h肾造瘘管引流出鲜红色血性液体约150ml，予以夹闭肾造瘘管、输血、使用药物止血、患者配合绝对卧床休息后引流液颜色逐渐转清。
2.3.2 感染:经皮肾镜手术时由于肾穿刺损伤，结石对肾盂粘膜损伤，手术时持续冲水肾盂压力增大，手术时间过长以及术后留置导尿管和双”J”管等综合因素，可是细菌及毒素进入体内，导致术后感染。最常见症状是发热，文献报道，发热率为19.5%，其中高于38.5℃发生率为5.8%［3］。发热的相关因素可能与尿外渗、菌血症、结石成分、和大量出血有关［4］.本组 35例患者有1例发生感染，经过术后严密监测患者体温变化，及时检查血常规、尿常规及尿培养，遵医嘱合理应用抗生素；保持肾造瘘管及导尿管引流的通畅性；维持病室及床单位的整洁，鼓励患者多饮水等处理后痊愈。
2.3.3 胸膜损伤术后严密观察患者的呼吸，如出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状应通知医生，及时拍胸片检查，必要时行胸腔闭式引流。本组35例患者无1例发生胸膜损伤。
3 出院指导
3.1 饮食指导出院前根据结石成分告诉患者合理饮食：少吃浓茶、咖啡、巧克力、菠菜、动物内脏等；同时交代患者保持良好的生活习惯，忌食辛辣刺激性饮食：如酒、姜、蒜等。
3.2 带管指导留置双J管患者出院后可能会出现腰痛、血尿、排尿疼痛等情况，交代患者多饮水、不憋尿，注意休息，4周内避免重体力劳动及剧烈运动，血尿严重者应及时就诊；嘱患者术后1个月来院复查腹部平片并于膀胱镜下拔除双J管，术后3个月来院门诊复查。
4 小结
微创经皮肾镜取石术是一种较新的治疗尿路结石的方法，本组患者35例，护理措施主要有做好术前准备，了解患者病情、心理状态，通过交谈，减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者在良好的心理状态下接受手术；针对术后可能出现出血、感染等并发症进行分析并及时处理，总结经验，采取密切观察生命体征变化。加强术前术后各种护理及康复指导，可使患者顺利度过手术期，提高PCNL治疗上尿路结石的成功率。
参考文献
［1］ 何冰，经霁，程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究［J］.护理研究，2008，22（7）:1905.
［2 赵婧，朴元子，桑晶，等.留置双J管病人的观察与护理［J］.护理研究，2006，20（1）：161-162.
［3］ 杨后猛，曾国华，钟文，等.微创经皮肾镜取石术后发热的处理和预防.临床泌尿外科杂志，2007,22（6）:11
［4］ 钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策.临床泌尿外科杂志，2007,22（7）:193
【摘要】经皮肾镜取石术（PCNL）是在B或在X线引导下通过经皮肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断治疗的微创手术。它具有损伤小、操作简单、可重复、出血量少、结石清除率高、并发症少、患者住院时间短等优点。本科自2009年12月～2010年12月，共对35例上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术，重视对患者术前、术后护理及康复指导，有效地减少了并发症的发生，取得了良好的治疗效果。现将护理体会总结如下。
【关键词】 经皮肾镜碎石;围手术期;护理
【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0050-02
1 临床资料
本组共35例，男20例，女15例；年龄18～60岁，平均42岁。其中肾铸形或鹿角形结石5例，单发肾盂、肾盏结石20例，双肾结石5例，输尿管上段结石合并肾结石5例， 35例均行微创经皮肾镜取石术。手术时间1～3h，平均2h。术中出血量平均150～300ml。其中31例行I期取石，4例行Ⅱ期取石；其中1例患者术后出血，经夹闭肾造瘘管并配合运用止血药物后止血；1例患者出现感染，经合理运用抗生素和护理后康复。术后5～7d拔出肾造瘘管，术后4～6d拔出导尿管，术后8～10d顺利出院。1个月左右拔除双J管。术后随访3～6月，肾功能良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:微创经皮肾镜取石术是一种新开展的手术，患者对手术方法、手术疗效缺乏了解，顾虑较多。因此，除了常规的心理护理外，还应向患者及家属介绍该手术的简要过程及优点，以取得患者和家属的理解与配合。并向患者及家属介绍既往本院同种疾病手术的成功实例，说明手术方式和优越性，使患者树立良好的信心，并处于最佳心理状态接受手术［1］。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～3 cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。
2.1. 2 术前准备:术前应了解患者肝、肾功能情况及心、肺功能状况。检查凝血功能、B超、腹部平片、静脉肾盂造影、CT等；术前常规行中段尿培养和抗炎治疗，感染患者调整好全身状况，控制好术前感染，。
2.1.3 术前晚及术晨予以清洁灌肠；做好备皮、皮试等常规术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察及护理术后:及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。
2.2.2 伤口敷料的观察:密切观察患者伤口敷料渗湿和渗血情况，敷料渗湿时应通知医生及时更换，渗血较多者应警惕大出血的可能。
2.2.3 肾造瘘管的护理:肾造瘘口是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。①本科室35例患者均用4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定肾造瘘管，引出端连接集尿袋并固定，外周再用胶布蝶形固定在腰部皮肤处。术后交代患者翻身活动前应先靠近留置造瘘管一侧的床沿，将造瘘管留出足够长的活动空间，然后再转向健侧；下床活动前应将造瘘管提前拿好。35例患者中无1例发生脱管现象。②肾造瘘管应定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水5～10ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。③严格记录24h出入量和肾造瘘管引流量，严密观察引流物的颜色、性状。④定时更换引流袋。⑤拔管前夹管24—48小时⑥拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保护好皮肤。
2.2.4 留置导尿管的护理①防止逆流，妥善固定②防止反流，持续开放引流，不夹管③消毒尿道口及尿管④多饮水，保证足够的尿液冲洗尿道⑤术后4-6天拔管。
2.2.5双J管的护理:双J管上至肾盂，下至膀胱，起到支架引流的作用，防止术后漏尿和输尿管狭窄，且无外引流管的限制和不适。一般术后1个月拔出。留置双J管期间，患者不宜剧烈运动，勿加压排尿；多吃蔬菜水果以保持大便通畅，避免咳嗽、便秘等使腹压增加的动作，以防止双J管脱落或移位［2］。指导患者多饮水，每日约2000-3000ml。
2.2.6 饮食护理患者术后第1天进流质饮食，如菜汤、肉汤、黑鱼汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第2天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋、米糊等；第3天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。
2.3 并发症及合并症的观察与护理
2.3.1 出血:出血是经皮肾镜最常见并发症，因穿刺对肾脏的损伤，所有病人均有不同程度的出现，大部分病人肾造瘘管会有淡血性引流液或肉眼血尿，不需要特殊处理，平卧休息，减少活动，增加补液，出血会自行停止。如果出现大量鲜红色不凝血液引流出，即可报告医生，需积极处理，严重时需要选择性动脉栓塞。本组1例患者术后12h肾造瘘管引流出鲜红色血性液体约150ml，予以夹闭肾造瘘管、输血、使用药物止血、患者配合绝对卧床休息后引流液颜色逐渐转清。
2.3.2 感染:经皮肾镜手术时由于肾穿刺损伤，结石对肾盂粘膜损伤，手术时持续冲水肾盂压力增大，手术时间过长以及术后留置导尿管和双”J”管等综合因素，可是细菌及毒素进入体内，导致术后感染。最常见症状是发热，文献报道，发热率为19.5%，其中高于38.5℃发生率为5.8%［3］。发热的相关因素可能与尿外渗、菌血症、结石成分、和大量出血有关［4］.本组 35例患者有1例发生感染，经过术后严密监测患者体温变化，及时检查血常规、尿常规及尿培养，遵医嘱合理应用抗生素；保持肾造瘘管及导尿管引流的通畅性；维持病室及床单位的整洁，鼓励患者多饮水等处理后痊愈。
2.3.3 胸膜损伤术后严密观察患者的呼吸，如出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状应通知医生，及时拍胸片检查，必要时行胸腔闭式引流。本组35例患者无1例发生胸膜损伤。
3 出院指导
3.1 饮食指导出院前根据结石成分告诉患者合理饮食：少吃浓茶、咖啡、巧克力、菠菜、动物内脏等；同时交代患者保持良好的生活习惯，忌食辛辣刺激性饮食：如酒、姜、蒜等。
3.2 带管指导留置双J管患者出院后可能会出现腰痛、血尿、排尿疼痛等情况，交代患者多饮水、不憋尿，注意休息，4周内避免重体力劳动及剧烈运动，血尿严重者应及时就诊；嘱患者术后1个月来院复查腹部平片并于膀胱镜下拔除双J管，术后3个月来院门诊复查。
4 小结
微创经皮肾镜取石术是一种较新的治疗尿路结石的方法，本组患者35例，护理措施主要有做好术前准备，了解患者病情、心理状态，通过交谈，减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者在良好的心理状态下接受手术；针对术后可能出现出血、感染等并发症进行分析并及时处理，总结经验，采取密切观察生命体征变化。加强术前术后各种护理及康复指导，可使患者顺利度过手术期，提高PCNL治疗上尿路结石的成功率。
参考文献
［1］ 何冰，经霁，程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究［J］.护理研究，2008，22（7）:1905.
［2 赵婧，朴元子，桑晶，等.留置双J管病人的观察与护理［J］.护理研究，2006，20（1）：161-162.
［3］ 杨后猛，曾国华，钟文，等.微创经皮肾镜取石术后发热的处理和预防.临床泌尿外科杂志，2007,22（6）:11
［4］ 钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策.临床泌尿外科杂志，2007,22（7）:193