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【摘要】 目的 探讨乳腺癌患者术后发生下肢深静脉血栓的早期诊断与正确治疗。方法 对17例乳腺癌根治术后发生下肢深静脉血栓的患者的诊断及溶栓、抗凝等诊疗方法进行回顾性分析。结果 早期诊断及正确治疗,可以避免病变的发展与恶化。结论 乳腺癌患者根治术前治疗原发病,纠正身体功能,必要时应用抗凝、溶栓、祛聚药物,术后早行下肢活动,维持电解质平衡是预防下肢静脉血栓的关键;及时发现、早期诊断与选择正确的治疗方法,对保证治疗效果、预防严重并发症具有重要意义。
【关键词】乳腺癌根治术;深静脉血栓;诊治
The diagnosis and treatment analysis of concurrent lower limb deep vein thrombus after breast cancer root governing skill
JIA Yu-dong,SONG Chang-guang,MU Ai-jun,et al.People’s Hospital of Gaotang County,Shandong province Gaotang252800,China
【Abstract】 Objective Discussion of breast cancer occurs in patients with deep vein thrombosis of early diagnosis and proper treatment.Methods On 17 cases occurred after mastectomy deep venous thrombosis in
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.07.67
作者单位:252800山东省高唐县人民医院
patients with diagnosis and Thrombolysis,anticoagulant treatment methods such as retrospective analysis.Results Early diagnosis and proper treatment can avoid the development of lesions.Conclusion The preoperative treatment of breast cancer patients undergoing radical primary disease,correct body functions,necessary anticoagulants,Thrombolysis and poly drug,after earlier line of activity,maintain electrolyte balance is the prevention of venous thrombosis key; Timely detection,early diagnosis and to choose the correct treatment method is important to ensure treatment effects and prevention of severe complications.
【Key words】Mastectomy;Deep vein thrombosis;Diagnosis and treatment
随着乳腺癌发生率的增加及临床医疗技术水平的提高,乳腺癌患者根治术后因手术范围广、创伤大及药物化疗损伤,下肢深静脉血栓形成的危险呈上升的趋势,及时发现、早期诊断及科学、系统、合理的治疗干预是下肢深静脉血栓形成非手术治疗获得成功的一个重要保障。否则,将会造成深静脉血栓后综合征,甚至会因血栓脱落造成肺梗死、脑梗死、血栓后遗综合征,影响患者生存质量或危及生命。这类病例临床上不多见,本文通过对近9年来17例乳腺癌根治术后并发下肢深静脉血栓患者的治诊疗经过及体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料 自2000年3月至2009年5月在本院普外科住院行乳腺癌根治术后发生下肢深静脉血栓的患者17例,均为女性,年龄42~68岁,平均54岁,全部治愈;13例乳腺癌患者根治手术前、后均应用化疗药物,4例乳腺癌患者根治手术后应用化疗药物。
1.2 临床表现 17例患者多突然发病,开始患者自诉下肢水肿、疼痛,自足背渐向上发展,随后患肢广泛性粗肿、胀痛或不同程度的沉重感,活动受限;血栓形成时间自数小时到数日不等。体检皮肤温度增高,Homans 征阳性,彩色多普勒超声检查提示左和(或)右下肢深静脉及股深静脉血栓形成。可伴有低热,重者肢端动脉搏动减弱甚至消失,出现股白肿,部分患者浅静脉充盈扩张。
1.3 诊断方法 17例患者全部经彩色多普勒超声检查,2例经下肢静脉造影和MRI明确诊断;2例为髂静脉局限血栓形成,15例为股静脉局限血栓形成;12例为单左侧,5例为单右侧。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般方法:卧床休息,抬高患肢。开始下床时穿弹力袜或弹力绷带1个月。
1.4.2 溶栓疗法 应用尿激酶或重组链激酶。①尿激酶20万U加入5%葡萄糖注射液500 ml 静脉滴注1 次/d,10~20 d;②重组链激酶50万IU 加入5%葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注1 次/d,3~5 d(视有无过敏反应及出血决定停用或继续使用)。
1.4.3 抗凝疗法 一般不少于6个月。早期用国产低分子肝素0.4 ml(5 000IU)皮下注射1次/d,5~7 d 为1 疗程,视病情及血凝4 项用1~2个疗程不等。后期常用华法林口服。
1.4.4 祛聚疗法 用低分子右旋糖苷、肠溶阿司匹林、丹参注射液等药辅助治疗3~6个月。
1.4.5 抗感染治疗。
2 结果
按上述方案治疗至患者双下肢肿胀、疼痛症状完全消失,能下床活动,双下肢再次彩超未见血栓,出院后随访2个月未出现类似血栓症状和体征。
3 讨论
血流缓慢、静脉内膜损伤、血液高凝状态是深静脉血栓的三大致病因素[1]。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣,瓣膜基底附着于静脉壁,有瓣膜袋存在,此处血流缓慢易致血液淤滞,而血液淤滞可造成活化的凝血因子积聚,并不断消耗抗凝物质,凝血与抗凝血平衡被打破,从而导致静脉血栓形成。下肢是血栓形成的多发部位,尤其是小腿深静脉[2]。近年来,研究结果证实恶性肿瘤可以释放促凝物质,提高血液凝血因子的活性,恶性肿瘤患者普遍存在血液高粘、高凝、高聚状态[3]。而患者手术围术期的制动与术中术后体内凝血、抗凝血及溶栓系统的异常,以及静脉血管的损伤等,又可增加患者血液的淤滞、高凝状态。有研究提示乳腺癌患者发现血浆比粘度、红细胞比粘度、红细胞聚集性增加患者血液的高凝状态,血浆纤维蛋白原和血小板计数明显升高[4],而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。另外,肿瘤的手术治疗及化疗也是导致下肢深静脉血栓的重要因素。乳癌化疗患者中下肢深静脉血栓的发病率明显增高,这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死等因素有关[5]。
因此,对于存在导致下肢深静脉血栓高危因素(包括高龄、肥胖、制动、手术创伤、血管疾病等)的乳腺癌根治术患者,均应充分做好预防下肢深静脉血栓发生的措施。术前治疗原发病,纠正身体各器官功能;术中避免患者下肢受压,减少组织损伤;术后尽量早下床活动,减少卧床时间;术中术后保持水电解质平衡,及时纠正脱水,避免使用不必要的止血药,保证充足的血容量、降低血液粘稠度;鼓励患者术后积极进行下肢各关节的活动,必要时穿弹力袜或弹力绷带,促进下肢静脉血液回流;手术前、后应用化疗药时,均应同时应用保护血管的药物,减轻化疗药物对血管的刺激;血液处于高凝状态时预防性应用抗凝、袪聚药物。
及时发现,早期诊断,及早治疗,并选择正确的治疗方法,是避免下肢静脉血栓蔓延扩展或血栓脱落导致肺栓塞危及生命的关键。彩超作为无创诊断下肢深静脉血栓形成的手段,具有很高的敏感性和特异性。它不仅可以显示血栓的形态、类型、管腔阻塞情况、血流状态及急慢性病变,而且对临床选择治疗方案、客观评价药物疗效提供了重要依据。彩超可作为诊断下肢静脉血栓病的首选方法[6];MRI具有很高的软组织对比度,可以反映组织的特征和成分变化,MRI可以直接显示血栓,并能反映血栓的新旧[7],但费用偏高;下肢静脉造影灵敏度和特异性最高,可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况,是诊断DVT的金标准[8],但其为有创性检查,且必须使用对比剂,有一定的并发症;实验室D-二聚体检查,其阴性基本排除急性血栓形成的可能[9]。关于下肢深静脉血栓的治疗,主要采取溶栓、抗凝及其他辅助性治疗,必要时刻采取手术或介入性治疗,以及联合治疗。手术取栓多适用于病期少于48 h 的中央型下肢深静脉血栓及溶栓禁忌证的患者[10]。故本组17例患者均采用非手术疗法。低分子肝素抗凝治疗,由于其所含小分子结构多,具有较强的抗Xa活性,而抗Ⅱa的活性则明显减弱,与普通肝素相比较保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小[11],因此抗凝作用较强而出血副反应较轻;应用尿激酶溶栓治疗,不要错过溶栓最佳时机,以免影响患侧肢体功能。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:930-932.
[2] 林宝杏,罗湘闽,许凌晖.子宫切除术后并发下肢深静脉血栓15例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17:415.
[3] 钟毅,周红,钟灵.爱迪注射液对恶性肿瘤患者血液流变性及微循环的影响.深圳中西医结合杂志,2003,13(2):83-86.
[4] Miller B,Heilmarm L.Hemorheologic variable in breast cancer patients at time of diagnosis and during treatmemt cancer patients at time of diagnosis and duringtreatmemt.Cancer,1988,(62):350.
[5] 陈鸿强,李兴新,许崇恩,等.急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗分析(附126例报告).中国普外基础与临床杂志,2006,13(6):665-667.
[6] 乙芳,龚新环.彩色多普勒对下肢深静脉血栓及形成后综合征的诊断.中国超声医学杂志,1996,12(11):35.
[7] 冯敏,王书智.下肢深静脉血栓形成的检查进展.国外医学• 临床放射学分册,2005,28(4):255-258.
[8] Rolfe MW,Solomon DA.Lower extremity venography:still the gold standard.Chest,1999,116:853-854.
[9] Kenron C,Ginsberg JS,Douketis J,et al.Manage-room of suspected deep venous thrombosis in out-patients by using clinical assessment end D-dimertesting.Ann Intern Med,2001,135(2):108.
[10] 刘泽霖.静脉血栓栓塞研究进展(2)-静脉血栓栓塞发病的环境因素.血栓与止血,2008,8(2):93-96.
[11] 高锐,易巍,高爱国.取栓术与溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效对比分析.中国实用外科杂志,2005,25(4):237.
【关键词】乳腺癌根治术;深静脉血栓;诊治
The diagnosis and treatment analysis of concurrent lower limb deep vein thrombus after breast cancer root governing skill
JIA Yu-dong,SONG Chang-guang,MU Ai-jun,et al.People’s Hospital of Gaotang County,Shandong province Gaotang252800,China
【Abstract】 Objective Discussion of breast cancer occurs in patients with deep vein thrombosis of early diagnosis and proper treatment.Methods On 17 cases occurred after mastectomy deep venous thrombosis in
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.07.67
作者单位:252800山东省高唐县人民医院
patients with diagnosis and Thrombolysis,anticoagulant treatment methods such as retrospective analysis.Results Early diagnosis and proper treatment can avoid the development of lesions.Conclusion The preoperative treatment of breast cancer patients undergoing radical primary disease,correct body functions,necessary anticoagulants,Thrombolysis and poly drug,after earlier line of activity,maintain electrolyte balance is the prevention of venous thrombosis key; Timely detection,early diagnosis and to choose the correct treatment method is important to ensure treatment effects and prevention of severe complications.
【Key words】Mastectomy;Deep vein thrombosis;Diagnosis and treatment
随着乳腺癌发生率的增加及临床医疗技术水平的提高,乳腺癌患者根治术后因手术范围广、创伤大及药物化疗损伤,下肢深静脉血栓形成的危险呈上升的趋势,及时发现、早期诊断及科学、系统、合理的治疗干预是下肢深静脉血栓形成非手术治疗获得成功的一个重要保障。否则,将会造成深静脉血栓后综合征,甚至会因血栓脱落造成肺梗死、脑梗死、血栓后遗综合征,影响患者生存质量或危及生命。这类病例临床上不多见,本文通过对近9年来17例乳腺癌根治术后并发下肢深静脉血栓患者的治诊疗经过及体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料 自2000年3月至2009年5月在本院普外科住院行乳腺癌根治术后发生下肢深静脉血栓的患者17例,均为女性,年龄42~68岁,平均54岁,全部治愈;13例乳腺癌患者根治手术前、后均应用化疗药物,4例乳腺癌患者根治手术后应用化疗药物。
1.2 临床表现 17例患者多突然发病,开始患者自诉下肢水肿、疼痛,自足背渐向上发展,随后患肢广泛性粗肿、胀痛或不同程度的沉重感,活动受限;血栓形成时间自数小时到数日不等。体检皮肤温度增高,Homans 征阳性,彩色多普勒超声检查提示左和(或)右下肢深静脉及股深静脉血栓形成。可伴有低热,重者肢端动脉搏动减弱甚至消失,出现股白肿,部分患者浅静脉充盈扩张。
1.3 诊断方法 17例患者全部经彩色多普勒超声检查,2例经下肢静脉造影和MRI明确诊断;2例为髂静脉局限血栓形成,15例为股静脉局限血栓形成;12例为单左侧,5例为单右侧。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般方法:卧床休息,抬高患肢。开始下床时穿弹力袜或弹力绷带1个月。
1.4.2 溶栓疗法 应用尿激酶或重组链激酶。①尿激酶20万U加入5%葡萄糖注射液500 ml 静脉滴注1 次/d,10~20 d;②重组链激酶50万IU 加入5%葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注1 次/d,3~5 d(视有无过敏反应及出血决定停用或继续使用)。
1.4.3 抗凝疗法 一般不少于6个月。早期用国产低分子肝素0.4 ml(5 000IU)皮下注射1次/d,5~7 d 为1 疗程,视病情及血凝4 项用1~2个疗程不等。后期常用华法林口服。
1.4.4 祛聚疗法 用低分子右旋糖苷、肠溶阿司匹林、丹参注射液等药辅助治疗3~6个月。
1.4.5 抗感染治疗。
2 结果
按上述方案治疗至患者双下肢肿胀、疼痛症状完全消失,能下床活动,双下肢再次彩超未见血栓,出院后随访2个月未出现类似血栓症状和体征。
3 讨论
血流缓慢、静脉内膜损伤、血液高凝状态是深静脉血栓的三大致病因素[1]。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣,瓣膜基底附着于静脉壁,有瓣膜袋存在,此处血流缓慢易致血液淤滞,而血液淤滞可造成活化的凝血因子积聚,并不断消耗抗凝物质,凝血与抗凝血平衡被打破,从而导致静脉血栓形成。下肢是血栓形成的多发部位,尤其是小腿深静脉[2]。近年来,研究结果证实恶性肿瘤可以释放促凝物质,提高血液凝血因子的活性,恶性肿瘤患者普遍存在血液高粘、高凝、高聚状态[3]。而患者手术围术期的制动与术中术后体内凝血、抗凝血及溶栓系统的异常,以及静脉血管的损伤等,又可增加患者血液的淤滞、高凝状态。有研究提示乳腺癌患者发现血浆比粘度、红细胞比粘度、红细胞聚集性增加患者血液的高凝状态,血浆纤维蛋白原和血小板计数明显升高[4],而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。另外,肿瘤的手术治疗及化疗也是导致下肢深静脉血栓的重要因素。乳癌化疗患者中下肢深静脉血栓的发病率明显增高,这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死等因素有关[5]。
因此,对于存在导致下肢深静脉血栓高危因素(包括高龄、肥胖、制动、手术创伤、血管疾病等)的乳腺癌根治术患者,均应充分做好预防下肢深静脉血栓发生的措施。术前治疗原发病,纠正身体各器官功能;术中避免患者下肢受压,减少组织损伤;术后尽量早下床活动,减少卧床时间;术中术后保持水电解质平衡,及时纠正脱水,避免使用不必要的止血药,保证充足的血容量、降低血液粘稠度;鼓励患者术后积极进行下肢各关节的活动,必要时穿弹力袜或弹力绷带,促进下肢静脉血液回流;手术前、后应用化疗药时,均应同时应用保护血管的药物,减轻化疗药物对血管的刺激;血液处于高凝状态时预防性应用抗凝、袪聚药物。
及时发现,早期诊断,及早治疗,并选择正确的治疗方法,是避免下肢静脉血栓蔓延扩展或血栓脱落导致肺栓塞危及生命的关键。彩超作为无创诊断下肢深静脉血栓形成的手段,具有很高的敏感性和特异性。它不仅可以显示血栓的形态、类型、管腔阻塞情况、血流状态及急慢性病变,而且对临床选择治疗方案、客观评价药物疗效提供了重要依据。彩超可作为诊断下肢静脉血栓病的首选方法[6];MRI具有很高的软组织对比度,可以反映组织的特征和成分变化,MRI可以直接显示血栓,并能反映血栓的新旧[7],但费用偏高;下肢静脉造影灵敏度和特异性最高,可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况,是诊断DVT的金标准[8],但其为有创性检查,且必须使用对比剂,有一定的并发症;实验室D-二聚体检查,其阴性基本排除急性血栓形成的可能[9]。关于下肢深静脉血栓的治疗,主要采取溶栓、抗凝及其他辅助性治疗,必要时刻采取手术或介入性治疗,以及联合治疗。手术取栓多适用于病期少于48 h 的中央型下肢深静脉血栓及溶栓禁忌证的患者[10]。故本组17例患者均采用非手术疗法。低分子肝素抗凝治疗,由于其所含小分子结构多,具有较强的抗Xa活性,而抗Ⅱa的活性则明显减弱,与普通肝素相比较保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小[11],因此抗凝作用较强而出血副反应较轻;应用尿激酶溶栓治疗,不要错过溶栓最佳时机,以免影响患侧肢体功能。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:930-932.
[2] 林宝杏,罗湘闽,许凌晖.子宫切除术后并发下肢深静脉血栓15例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17:415.
[3] 钟毅,周红,钟灵.爱迪注射液对恶性肿瘤患者血液流变性及微循环的影响.深圳中西医结合杂志,2003,13(2):83-86.
[4] Miller B,Heilmarm L.Hemorheologic variable in breast cancer patients at time of diagnosis and during treatmemt cancer patients at time of diagnosis and duringtreatmemt.Cancer,1988,(62):350.
[5] 陈鸿强,李兴新,许崇恩,等.急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗分析(附126例报告).中国普外基础与临床杂志,2006,13(6):665-667.
[6] 乙芳,龚新环.彩色多普勒对下肢深静脉血栓及形成后综合征的诊断.中国超声医学杂志,1996,12(11):35.
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[8] Rolfe MW,Solomon DA.Lower extremity venography:still the gold standard.Chest,1999,116:853-854.
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[10] 刘泽霖.静脉血栓栓塞研究进展(2)-静脉血栓栓塞发病的环境因素.血栓与止血,2008,8(2):93-96.
[11] 高锐,易巍,高爱国.取栓术与溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效对比分析.中国实用外科杂志,2005,25(4):237.