论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.345
产后出血是产科常见的严重并发症，是威胁产妇生命安全的重要原因。做好产后出血的预防、监测、急救和护理，是完成“降消”(降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风)项目的重要任务，也是产科工作人员面临的重要课题。通过128例产科出血孕产妇临床资料观察分析，结果显示子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的75%。其他如胎盘滞留、软产道撕裂、产妇本人凝血功能障碍、DIC等也占一定比例。
临床资料
1999～2008年收治出血达1000ml以上的孕产妇128例，其中初产妇86例；年龄22～38岁，平均28.8岁。分娩方式：剖宫产38例，顺产90例，子宫切除5例。出血量1000～2000ml 12例，2000～3000ml 12例，3000～4000ml 3例，4000ml以上1例。出血原因：子宫收缩乏力96例(75%)，胎盘因素16例(12.5%)，子宫破裂2例(1.56%)，有产后出血高危因素98例(76.5%)，治愈126例(98%)，转上级医院治疗2例(1.56%)。
产后出血的护理
产后出血的预防、监测：针对高风险的产科而言，医院应组织建立健全孕产妇抢救机构，配备充足的人力、物力。平时要注意产科人员的业务培训，提高产科急诊意识，尽可能降低产科的医疗纠纷和差错。产科工作的护理人员必须掌握危、急、重症抢救监测和护理，熟练掌握抢救常规和急救技术，掌握各种急救设备、仪器的性能、原理和使用方法。产后出血好发于异常产及有合并症的孕产妇，要认真做好产前监护筛选出高危孕产妇，于分娩前做好抢救准备。分娩期要加强分娩监护，注意产妇的休息和营养补充，了解产妇的心理。与产妇多沟通，进行心理疏导，排空膀胱，防止产程延长、产妇衰竭等导致产后子宫收缩乏力的因素发生。若有使用降压、镇静药物时，用药要适量，避免过量，以免影响子宫收缩。对有可能发生产后出血的产妇，如合并双胎、羊水过多、滞产、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高征、经产妇、既往有产后出血史者等，可于胎儿前肩娩出后即予肌注或静滴催产素以促进子宫收缩。产后出血常发生在产后2小时内，子宫收缩乏力是最常见的原因，预防产后出血的关键是加强子宫收缩，因此发现产后出血时，不管原因如何，均应首先按摩子宫，使用宫缩剂加强宫缩，并进一步检查原因，在产后2小时内应严密观察产妇的生命体征及子宫复旧、阴道流血等情况。
产前、产时监护：①产前应定时检查，加强健康教育，对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能(自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等)。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能。医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。②产时监护：第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化。定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用催产素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎膜是不是完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。准确收集测量产后出血量，如2小时阴道出血量〉200ml，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。
产后出血的抢救：集中人力物力，迅速有效地补充血容量，把握抢救时机，马上建立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过多过快而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量4～6L/分，观察氧疗效果，如面色、指甲是不是红润，呼吸是否平稳。产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急检血型，采配血，应在短时间内补充失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细做好记录。徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合，方法：左手在耻骨联合上按压将子宫上推，右手于子宫底部拇指在前壁，其余四指在后壁，做均匀有节律的按摩，协助医师完善各项检查，积极预防产后并发症的发生。出血停止，休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫底高度、子宫复旧情况和阴道流血量，产房观察2小时后无异常可回病房。返回母婴同室病房后，护理人员应督促产妇及时排空膀胱，以防胀大的膀胱影响子宫收缩，协助指导母乳喂养，说明母乳喂养的优点，产褥期指导产妇保持外阴清洁、预防感染、纠正贫血、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅，有利于产后康复、婴儿成长。
讨 论
产后出血直接危及产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。引起产后出血的原因：主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，本资料显示以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总量的75%。
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因：在正常情况下，胎儿娩出后胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐减慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于哪种原因使产程延长，或因难产、产妇体力衰竭，过多使用镇静剂、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大，或因分娩次数过多过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。
本组资料由于胎盘因素而引起的出血12.5%，多由院外转入。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离，或大部分排出而出血不止，也有可能部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而已剥离部分出血，出血量往往很大。
本组资料软产道损伤9.37%。分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血，常见于胎儿过大、急产或手术产时均可使产道发生不同程度的撕裂、严重时可发生大出血。如实行会阴侧切，不注意止血，也可导致出血过多。
本组资料凝血机制障碍1.56%。产妇本人的凝血功能障碍，如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等均可引起产后出血；重症病毒性肝炎也可引起产后出血，临床不多见，但后果严重。
本组资料产科的弥漫性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血，DIC常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等。如有上述疾病，应考虑到有发生产后出血的可能，应预先做好抢救准备。
全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。
局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中以及前置胎盘附着子宫下段血窦不易关闭等，均可发生子宫收缩乏力，而引起产后出血。
做好产前产时产后的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时予以恰当的预防治疗，对减少产后出血有很大的意义。本资料显示发生产后出血者多为高危妊娠者，存在着许多的高危因素，产科工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血的高危因素，才能及时发现危险因素并处理，如不良病史、有产后出血史、人工剥离胎盘史、难产史、剖宫产史、多次以上妊娠史、两次以上人流史、子宫肌瘤史、肝炎、高血压、贫血、血液病等病史；妊娠期有双胎、羊水过多、巨大胎儿、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常等；分娩期有宫缩乏力、产程延长、急产、难产、阴道手术产、剖宫产、胎盘滞留等。我们产科护士要以高度的责任心、严谨的科学态度，认真细致的做好病情观察，注意观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量；必须掌握各种急救设备、仪器的使用，才能确保抢救的成功。子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少；松弛时出血量多；开始先在宫腔或阴道内潴留，以后流处暗红色血液或有凝块。出现急性失血性休克时出现口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。对少量持续性出血也不可忽视。
产后出血往往有许多社会、心理因素存在，如为了逃避计划生育而隐瞒生育史、婚前生育史、隐瞒人流史、经济困难者不愿意剖宫产(有手术指征)、因为想生男孩而又生了女孩的种种情况，需要以良好的沟通技巧，深入的与孕产妇交流，建立良好的关系，才能收集到真实的信息资料，发现潜在的危险性。本资料显示128例患者产后出血的主要原因是宫缩乏力，引起宫缩乏力的原因除生活、病理因素外，尚有许多心理因素、产前产时心理、精神紧张、担心不能顺利分娩、担心胎儿是不是正常，要予以心理疏导和心理护理，使孕产妇以最佳的心理接受分娩。
产妇出血高危因素和孕妇产妇保健水平之间的关系极为重要。保健水平越低，产后出血的危险越高。而孕妇产妇能不能接受保健服务与自我保健意识有很大的关系。本资料显示5例未做产检，而在家中分娩、在路上、在车上分娩。因此必须做好健康宣教工作，宣传保健知识和住院分娩的意义。提高全民卫生保健意识，对倡导“降消”项目工作和畅通“绿色通道”有着特别重要的意义。
降低剖宫产率也是产科工作者所要强调的问题。剖宫产后的患者，除子宫出血外尚有伤口出血，产后出血的危险更大。必须掌握好剖宫产适应证，做好剖宫产术患者的术前、术中、术后的观察与护理，尽可能的降低剖宫产率。128例患者中有38例为剖宫产术后出血，有2例因子宫破裂引起生命危险，因处理及时而得以挽救生命，提示子宫破裂引发子宫破裂的原因和掌握观察和预防子宫破裂，特别要掌握催产素应用指征，使用时严格执行使用常规，严密观察记录宫缩情况，确保催产素使用安全。
产后出血是产科常见的严重并发症，是威胁产妇生命安全的重要原因。做好产后出血的预防、监测、急救和护理，是完成“降消”(降低孕产妇死亡率、消除新生儿破伤风)项目的重要任务，也是产科工作人员面临的重要课题。通过128例产科出血孕产妇临床资料观察分析，结果显示子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的75%。其他如胎盘滞留、软产道撕裂、产妇本人凝血功能障碍、DIC等也占一定比例。
临床资料
1999～2008年收治出血达1000ml以上的孕产妇128例，其中初产妇86例；年龄22～38岁，平均28.8岁。分娩方式：剖宫产38例，顺产90例，子宫切除5例。出血量1000～2000ml 12例，2000～3000ml 12例，3000～4000ml 3例，4000ml以上1例。出血原因：子宫收缩乏力96例(75%)，胎盘因素16例(12.5%)，子宫破裂2例(1.56%)，有产后出血高危因素98例(76.5%)，治愈126例(98%)，转上级医院治疗2例(1.56%)。
产后出血的护理
产后出血的预防、监测：针对高风险的产科而言，医院应组织建立健全孕产妇抢救机构，配备充足的人力、物力。平时要注意产科人员的业务培训，提高产科急诊意识，尽可能降低产科的医疗纠纷和差错。产科工作的护理人员必须掌握危、急、重症抢救监测和护理，熟练掌握抢救常规和急救技术，掌握各种急救设备、仪器的性能、原理和使用方法。产后出血好发于异常产及有合并症的孕产妇，要认真做好产前监护筛选出高危孕产妇，于分娩前做好抢救准备。分娩期要加强分娩监护，注意产妇的休息和营养补充，了解产妇的心理。与产妇多沟通，进行心理疏导，排空膀胱，防止产程延长、产妇衰竭等导致产后子宫收缩乏力的因素发生。若有使用降压、镇静药物时，用药要适量，避免过量，以免影响子宫收缩。对有可能发生产后出血的产妇，如合并双胎、羊水过多、滞产、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高征、经产妇、既往有产后出血史者等，可于胎儿前肩娩出后即予肌注或静滴催产素以促进子宫收缩。产后出血常发生在产后2小时内，子宫收缩乏力是最常见的原因，预防产后出血的关键是加强子宫收缩，因此发现产后出血时，不管原因如何，均应首先按摩子宫，使用宫缩剂加强宫缩，并进一步检查原因，在产后2小时内应严密观察产妇的生命体征及子宫复旧、阴道流血等情况。
产前、产时监护：①产前应定时检查，加强健康教育，对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健的宣教工作，提高孕妇的孕期保健意识，了解孕期相关知识，教会孕妇自我监测技能(自测胎动、识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等)。尽可能提高孕产妇自身保健素质和技能。医务工作者要特别注意识别高危因素，对高危孕妇加强管理，定期随访并记录。②产时监护：第一产程要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化。定期肛查，了解宫口扩张和胎先露下降的位置，用产程图描述监测产程进展情况，及时发现和处理产程延缓和停滞，如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备，使用催产素要专人守护，认真仔细观察滴速和胎心、宫缩情况。第二产程要注意胎心变化及科学接生，特别注意保护会阴，防止软产道损伤，胎儿娩出后立即监测阴道出血量，采用容积法收集出血量。第三产程注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出，仔细检查胎膜是不是完整，胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。准确收集测量产后出血量，如2小时阴道出血量〉200ml，应积极查找原因，并对症处理。密切观察生命体征、面色、全身情况，检查宫底和阴道流血，要掌握和识别产妇大出血发生休克的一些症状，如口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。
产后出血的抢救：集中人力物力，迅速有效地补充血容量，把握抢救时机，马上建立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过多过快而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量4～6L/分，观察氧疗效果，如面色、指甲是不是红润，呼吸是否平稳。产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急检血型，采配血，应在短时间内补充失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细做好记录。徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合，方法：左手在耻骨联合上按压将子宫上推，右手于子宫底部拇指在前壁，其余四指在后壁，做均匀有节律的按摩，协助医师完善各项检查，积极预防产后并发症的发生。出血停止，休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫底高度、子宫复旧情况和阴道流血量，产房观察2小时后无异常可回病房。返回母婴同室病房后，护理人员应督促产妇及时排空膀胱，以防胀大的膀胱影响子宫收缩，协助指导母乳喂养，说明母乳喂养的优点，产褥期指导产妇保持外阴清洁、预防感染、纠正贫血、加强营养、保持情绪稳定、心情舒畅，有利于产后康复、婴儿成长。
讨 论
产后出血直接危及产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。引起产后出血的原因：主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍，本资料显示以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总量的75%。
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因：在正常情况下，胎儿娩出后胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐减慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于哪种原因使产程延长，或因难产、产妇体力衰竭，过多使用镇静剂、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大，或因分娩次数过多过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。
本组资料由于胎盘因素而引起的出血12.5%，多由院外转入。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离，或大部分排出而出血不止，也有可能部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而已剥离部分出血，出血量往往很大。
本组资料软产道损伤9.37%。分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血，常见于胎儿过大、急产或手术产时均可使产道发生不同程度的撕裂、严重时可发生大出血。如实行会阴侧切，不注意止血，也可导致出血过多。
本组资料凝血机制障碍1.56%。产妇本人的凝血功能障碍，如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等均可引起产后出血；重症病毒性肝炎也可引起产后出血，临床不多见，但后果严重。
本组资料产科的弥漫性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血，DIC常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等。如有上述疾病，应考虑到有发生产后出血的可能，应预先做好抢救准备。
全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、产程过长或难产、产妇体力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。
局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中以及前置胎盘附着子宫下段血窦不易关闭等，均可发生子宫收缩乏力，而引起产后出血。
做好产前产时产后的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时予以恰当的预防治疗，对减少产后出血有很大的意义。本资料显示发生产后出血者多为高危妊娠者，存在着许多的高危因素，产科工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血的高危因素，才能及时发现危险因素并处理，如不良病史、有产后出血史、人工剥离胎盘史、难产史、剖宫产史、多次以上妊娠史、两次以上人流史、子宫肌瘤史、肝炎、高血压、贫血、血液病等病史；妊娠期有双胎、羊水过多、巨大胎儿、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常等；分娩期有宫缩乏力、产程延长、急产、难产、阴道手术产、剖宫产、胎盘滞留等。我们产科护士要以高度的责任心、严谨的科学态度，认真细致的做好病情观察，注意观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量；必须掌握各种急救设备、仪器的使用，才能确保抢救的成功。子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少；松弛时出血量多；开始先在宫腔或阴道内潴留，以后流处暗红色血液或有凝块。出现急性失血性休克时出现口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。对少量持续性出血也不可忽视。
产后出血往往有许多社会、心理因素存在，如为了逃避计划生育而隐瞒生育史、婚前生育史、隐瞒人流史、经济困难者不愿意剖宫产(有手术指征)、因为想生男孩而又生了女孩的种种情况，需要以良好的沟通技巧，深入的与孕产妇交流，建立良好的关系，才能收集到真实的信息资料，发现潜在的危险性。本资料显示128例患者产后出血的主要原因是宫缩乏力，引起宫缩乏力的原因除生活、病理因素外，尚有许多心理因素、产前产时心理、精神紧张、担心不能顺利分娩、担心胎儿是不是正常，要予以心理疏导和心理护理，使孕产妇以最佳的心理接受分娩。
产妇出血高危因素和孕妇产妇保健水平之间的关系极为重要。保健水平越低，产后出血的危险越高。而孕妇产妇能不能接受保健服务与自我保健意识有很大的关系。本资料显示5例未做产检，而在家中分娩、在路上、在车上分娩。因此必须做好健康宣教工作，宣传保健知识和住院分娩的意义。提高全民卫生保健意识，对倡导“降消”项目工作和畅通“绿色通道”有着特别重要的意义。
降低剖宫产率也是产科工作者所要强调的问题。剖宫产后的患者，除子宫出血外尚有伤口出血，产后出血的危险更大。必须掌握好剖宫产适应证，做好剖宫产术患者的术前、术中、术后的观察与护理，尽可能的降低剖宫产率。128例患者中有38例为剖宫产术后出血，有2例因子宫破裂引起生命危险，因处理及时而得以挽救生命，提示子宫破裂引发子宫破裂的原因和掌握观察和预防子宫破裂，特别要掌握催产素应用指征，使用时严格执行使用常规，严密观察记录宫缩情况，确保催产素使用安全。