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摘要：内镜下治疗是食管胃静脉曲张（gastricesophageal varices，GEV）最主要治疗方法。GEV内镜下治疗属于高级内镜治疗项目，目前国内对其培训方法研究甚少。本文通过分析所有受训者的实践操作过程及考评结果，并结合作者教学体会，初步探讨总结出GEV内镜下治疗的规范化培训方法，旨在为正在或将要行此操作的消化科医师的规范化培训提供临床依据。
关键词：食管胃静脉曲张；内镜；培训
Abstract Endoscopic treatment is the main method for esophageal and gastric varices（GEV）.It belongs to advanced endoscopic procedure.The current research focused less on its training methods.In this article，we analyze the trainee’s operation process and evaluation results.Meanwhile combining with the author's teaching experience，we preliminary summarize the training methods of GEV endoscopic treatment.We aimed at exploring a new standardized training method and providing a valuable basis of endoscopic treatment training for GEV.
Key word gastricesophageal varices；endoscopic treatment；training
内镜下治疗是食管胃静脉曲张（gastricesophageal varices，GEV）最主要治疗方法[1]，也是目前唯一可以明显改善门脉高压患者生存期的介入治疗方法。内镜检查不仅可明确食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可进一步进行内镜下治疗[2]。目前常用的方法包括：内镜下硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、内镜下曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）及内镜下组织粘合剂注射术（N-butyl-cyanoacrylate injection，HI），上述方法既可单独使用亦可联合应用。GEV内镜下治疗属于高级内镜治疗项目，操作需要相应培训才能应用[3]。国内相关研究报道多是关于内镜基本操作的规范化培训[4，5]，GEV内镜下治疗培训方法的研究甚少。我科自1984年开展静脉曲张内镜下治疗至今，已完成诊治病例3万余例次，在取得良好临床疗效的同时，也培养了一批院内外内镜下治疗GEV的临床医师和技师。 培训过程中始终将规范化教学贯穿于临床教学实践，通过6-12个月的理论及实践操作，使医师与技师基本掌握操作与配合技巧。本文结合本单位的教学体会，探讨GEV内镜下治疗的培训方法，旨在为正在或将要行此操作的消化科医师的规范化培训提供研究依据。
一、学员的筛选
GEV内镜下治疗属于高级内镜治疗项目[5]，我们要求所有参加该培训的医师具备5年以上内镜操作经验，已熟练掌握胃肠镜基本操作，在此基础上能独立完成中级内镜治疗项目包括息肉切除术、消化道狭窄的内镜治疗、非静脉曲张出血治疗等。完成例数限定为胃肠操作达到1000例以上。达到以上筛选条件的医师，根据单位需要及个人意愿，可考虑参加GEV内镜下诊疗技术的规范化培训。
我们秉承着对患者及受训者负责的态度，准确核对了所有学员的一般资料。针对不同年资、不同水平的学员制定出个体化培训方案，在规范化培训的基础上做到因人施教。
二、理论知识培训
GEV是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环，其最常见原因是肝硬化引起的门脉高压[6]。GEV的治疗主要是预防出血，内镜治疗是目前最有效的预防及治疗上消化道出血的方法。理论培训主要围绕GEV内镜下治疗的诊断标准及治疗原则进行讲授。所有学员均需掌握术前准备，熟知操作的适应证、禁忌证及并发症及其处理。另一方面我们安排了专题讲座及答疑，要求学员反复观摩GEV内镜治疗过程中各部位的解剖特点及各阶段的操作的要点、难点。理论培训时间视具体情况而定，我们的培训主要以理论讲授与学员自学相结合，理论培训时间为3-4周不等。
三、操作技能培训
所有受训者首先需经过4-6周带教老师指导下进行操作，之后才能独立行食管胃静脉曲张内镜下治疗，具体所需时间及完成的操作例数视具体情况而定。我们的操作培训为（1）第一阶段：挑选一般情况较好、GEV程度较轻的内镜下治疗后来院复查的GEV患者，学员在带教监督下仅行内镜检查操作。由于GEV内镜操作过程中可能存在消化道出血等危险，在操作过程中受训者要尽可能轻柔，一旦操作困难应立即请带教指导及处理。学员需完成GEV患者的内镜检查50例以上，熟练掌握食管静脉曲张的诊断与分期方法后可进入下一阶段学习。（2）第二阶段：在带教老师监督下可逐步进行内镜下辅助及治疗操作，包括内镜下硬化剂、套扎及组织胶注射等。受训者需明确治疗操作的适应证、禁忌证及并发症的处理。此阶段操作者应注意归纳操作经验，带教讲评操作过程中的成败得失。完成例数受个人情况影响较大，差异较大，并且完成质量参差不齐，较难统一完成标准。我们的经验是根据每个人的特点与实际情况，因材施教，反复讲解技术要领，指导实际操作，直至基本掌握操作技能。（3）第三阶段：操作娴熟并已积累了一定数量的操作例数后，开始独立行GEV内镜下治疗术。以上各阶段均有平时的考评与总的考核，在前一阶段不能完成者，不予进行下一阶段培训。 四、考核与评定
为了确保完成培训的医师具备GEV内镜下治疗操作的能力，受训者均需经过实际操作能力的考核。
由于各学员内镜操作水平不同，有些即使完成上述要求例数，仍是远远不够的。由此，判定受训者的实际操作能力更显重要，我们采用以下客观指标进行考核与评定。要求GEV的诊断及分期准确率高于95%，治疗过程顺利完成率高于75%，治疗后3月患者复查效果曲张静脉消失率高于70%。
消化内镜技术是不断发展的，当然培训也要随之发展。不同阶段随着培训项目的变化、学员水平的变化、训练目的的变化等，教学和培训的内容和方法也需要不断研究更新以适应新的需要。GEV内镜下治疗的培训方法研究甚少，制定统一的标准，实施规范化培训有利于该项治疗技术的进一步推广。
参考文献：
[1]W.Qureshi，D.G.Adler，R.Davila，et al.ASGE Guideline：the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage，updated July 2005[J].Gastrointestinal Endoscopy，2005，62（5）：651–655.
[2]Feretis，C.Tabakopoulos，D.Benakis，et al.Endoscopic Hemostasis of Esophageal and Gastric Variceal Bleeding with Histoacryl[J].Endoscopy，2008，22（6）：282-284.
[3]Stiegmarm GV，Goff JS，Michaletz OP，et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices[J].N Engl J Med，1992，325（12）：15-27.
[4]王静，黄穗平.消化内镜规范化教学的临床实践[J].医学教育探索，2009，8（2）：186-188.
[5]杨云生，令狐恩强.现阶段消化内镜医师的进修教育与培训方法[J].培训讲堂，2008，2（8）：46-47.
[6]刘迎娣.胃静脉曲张的表现与内镜治疗[J].培训讲堂，2007，1（4）：37-41.
作者简介：
刘迎娣（1965一），女，北京人，主任医师，副教授，硕士生导师。主要从事消化病特别是肝病的临床工作与基础研究。
基金项目：卫生部公益性行业科研专项 项目编号：201002015
关键词：食管胃静脉曲张；内镜；培训
Abstract Endoscopic treatment is the main method for esophageal and gastric varices（GEV）.It belongs to advanced endoscopic procedure.The current research focused less on its training methods.In this article，we analyze the trainee’s operation process and evaluation results.Meanwhile combining with the author's teaching experience，we preliminary summarize the training methods of GEV endoscopic treatment.We aimed at exploring a new standardized training method and providing a valuable basis of endoscopic treatment training for GEV.
Key word gastricesophageal varices；endoscopic treatment；training
内镜下治疗是食管胃静脉曲张（gastricesophageal varices，GEV）最主要治疗方法[1]，也是目前唯一可以明显改善门脉高压患者生存期的介入治疗方法。内镜检查不仅可明确食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可进一步进行内镜下治疗[2]。目前常用的方法包括：内镜下硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、内镜下曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）及内镜下组织粘合剂注射术（N-butyl-cyanoacrylate injection，HI），上述方法既可单独使用亦可联合应用。GEV内镜下治疗属于高级内镜治疗项目，操作需要相应培训才能应用[3]。国内相关研究报道多是关于内镜基本操作的规范化培训[4，5]，GEV内镜下治疗培训方法的研究甚少。我科自1984年开展静脉曲张内镜下治疗至今，已完成诊治病例3万余例次，在取得良好临床疗效的同时，也培养了一批院内外内镜下治疗GEV的临床医师和技师。 培训过程中始终将规范化教学贯穿于临床教学实践，通过6-12个月的理论及实践操作，使医师与技师基本掌握操作与配合技巧。本文结合本单位的教学体会，探讨GEV内镜下治疗的培训方法，旨在为正在或将要行此操作的消化科医师的规范化培训提供研究依据。
一、学员的筛选
GEV内镜下治疗属于高级内镜治疗项目[5]，我们要求所有参加该培训的医师具备5年以上内镜操作经验，已熟练掌握胃肠镜基本操作，在此基础上能独立完成中级内镜治疗项目包括息肉切除术、消化道狭窄的内镜治疗、非静脉曲张出血治疗等。完成例数限定为胃肠操作达到1000例以上。达到以上筛选条件的医师，根据单位需要及个人意愿，可考虑参加GEV内镜下诊疗技术的规范化培训。
我们秉承着对患者及受训者负责的态度，准确核对了所有学员的一般资料。针对不同年资、不同水平的学员制定出个体化培训方案，在规范化培训的基础上做到因人施教。
二、理论知识培训
GEV是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环，其最常见原因是肝硬化引起的门脉高压[6]。GEV的治疗主要是预防出血，内镜治疗是目前最有效的预防及治疗上消化道出血的方法。理论培训主要围绕GEV内镜下治疗的诊断标准及治疗原则进行讲授。所有学员均需掌握术前准备，熟知操作的适应证、禁忌证及并发症及其处理。另一方面我们安排了专题讲座及答疑，要求学员反复观摩GEV内镜治疗过程中各部位的解剖特点及各阶段的操作的要点、难点。理论培训时间视具体情况而定，我们的培训主要以理论讲授与学员自学相结合，理论培训时间为3-4周不等。
三、操作技能培训
所有受训者首先需经过4-6周带教老师指导下进行操作，之后才能独立行食管胃静脉曲张内镜下治疗，具体所需时间及完成的操作例数视具体情况而定。我们的操作培训为（1）第一阶段：挑选一般情况较好、GEV程度较轻的内镜下治疗后来院复查的GEV患者，学员在带教监督下仅行内镜检查操作。由于GEV内镜操作过程中可能存在消化道出血等危险，在操作过程中受训者要尽可能轻柔，一旦操作困难应立即请带教指导及处理。学员需完成GEV患者的内镜检查50例以上，熟练掌握食管静脉曲张的诊断与分期方法后可进入下一阶段学习。（2）第二阶段：在带教老师监督下可逐步进行内镜下辅助及治疗操作，包括内镜下硬化剂、套扎及组织胶注射等。受训者需明确治疗操作的适应证、禁忌证及并发症的处理。此阶段操作者应注意归纳操作经验，带教讲评操作过程中的成败得失。完成例数受个人情况影响较大，差异较大，并且完成质量参差不齐，较难统一完成标准。我们的经验是根据每个人的特点与实际情况，因材施教，反复讲解技术要领，指导实际操作，直至基本掌握操作技能。（3）第三阶段：操作娴熟并已积累了一定数量的操作例数后，开始独立行GEV内镜下治疗术。以上各阶段均有平时的考评与总的考核，在前一阶段不能完成者，不予进行下一阶段培训。 四、考核与评定
为了确保完成培训的医师具备GEV内镜下治疗操作的能力，受训者均需经过实际操作能力的考核。
由于各学员内镜操作水平不同，有些即使完成上述要求例数，仍是远远不够的。由此，判定受训者的实际操作能力更显重要，我们采用以下客观指标进行考核与评定。要求GEV的诊断及分期准确率高于95%，治疗过程顺利完成率高于75%，治疗后3月患者复查效果曲张静脉消失率高于70%。
消化内镜技术是不断发展的，当然培训也要随之发展。不同阶段随着培训项目的变化、学员水平的变化、训练目的的变化等，教学和培训的内容和方法也需要不断研究更新以适应新的需要。GEV内镜下治疗的培训方法研究甚少，制定统一的标准，实施规范化培训有利于该项治疗技术的进一步推广。
参考文献：
[1]W.Qureshi，D.G.Adler，R.Davila，et al.ASGE Guideline：the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage，updated July 2005[J].Gastrointestinal Endoscopy，2005，62（5）：651–655.
[2]Feretis，C.Tabakopoulos，D.Benakis，et al.Endoscopic Hemostasis of Esophageal and Gastric Variceal Bleeding with Histoacryl[J].Endoscopy，2008，22（6）：282-284.
[3]Stiegmarm GV，Goff JS，Michaletz OP，et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices[J].N Engl J Med，1992，325（12）：15-27.
[4]王静，黄穗平.消化内镜规范化教学的临床实践[J].医学教育探索，2009，8（2）：186-188.
[5]杨云生，令狐恩强.现阶段消化内镜医师的进修教育与培训方法[J].培训讲堂，2008，2（8）：46-47.
[6]刘迎娣.胃静脉曲张的表现与内镜治疗[J].培训讲堂，2007，1（4）：37-41.
作者简介：
刘迎娣（1965一），女，北京人，主任医师，副教授，硕士生导师。主要从事消化病特别是肝病的临床工作与基础研究。
基金项目：卫生部公益性行业科研专项 项目编号：201002015