新生儿不能耐受经肠道喂养时, 需要完全或部分经静脉输注供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等, 以满足机体代谢及生长发育需要, 即肠外营养 ( parenteral nutrition, TPN) [1].静脉药物集中调配中心 ( pharmacy intra-venous admixture aervices, PIVAS) 是医院静脉用药集中混合调配的部门[2] , 而新生儿TPN的调配是高强度、高风险的体力和脑力工作.目前的管理理论认为, 大部分医疗差错都是由多个环节问题引起的,为了消除或减少错误, 可以对其过程加以改进和优化[3,4].本院因近期连续发生3起被病区护士发现的差错, 引起了全员对新生儿TPN质量问题的重视,医疗为了保证新生儿用药安全, 提高新生儿TPN的输液质量, 此次对新生儿TPN的调配模式进行改进与优化, 现报告如下.