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【摘要】 目的：分析无创机械通气治疗COPD（慢性阻塞性肺疾病）合并Ⅱ型呼吸衰竭失败的原因，为更安全、更有效地使用无创通气。方法：对本院26例COPD（慢性阻塞性肺疾病）合并Ⅱ型呼吸衰竭使用无创机械通气的原因进行回顾性分析。结果：低氧血症和高碳酸血症不能得到纠正或加重15例；不能耐受者5例；胃肠胀气4例；漏气量大2例。结论：掌握好适应证及禁忌证，在与患者及家属建立良好沟通的基础上，治疗过程严密观察和动态调节参数是提高无创通气成功率的关键。
【关键词】 无创正压通气； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 失败原因
近年来，无创正压通气在COPD合并呼吸衰竭患者的应用逐渐增多，取得了一定的效果，与有创机械通气相比有诸多的优点，作为一线的治疗方法已经成为共识。但是并非所有患者均能从无创通气治疗中获益，原因不尽相同。现将本院2009年5月-2011年6月使用无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭失败患者26例的资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院接受无创机械通气的COPD合并Ⅱ呼吸衰竭的患者26例，诊断标准参照第六版《内科学》人民卫生出版社出版[1]。男19例，女7例，年龄50～75岁。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者在积极抗感染、化痰、解痉及平喘、纠正内环境紊乱、营养对症支持治疗的基础上，均使用瑞思迈VPAPIII双水平正压呼吸机，连接鼻罩或面罩。模式采取S/T模式或S模式，吸气气道压（IPAP）8～20 cm H2O，呼气气道压（EPAP）4～6 cm H2O。
1.2.2 观察指标 采用自身对照方法， 观察NPPV 治疗前和治疗后1、2、 6、 8 h 和1、2、3、5 d 的动脉血气（ PaCO2、PaO2 、pH值） 、呼吸频率、心率、血压、电解质、白细胞、呼吸机参数、神志、格拉斯哥昏迷评分（ Glasgow coma sco re， GCS） 、辅助呼吸肌参与呼吸的状况。
1.2.3 无创通气失败的判定 （1） 患者不合作， 患者不耐受面罩或鼻罩治疗而中断实施者，临床症状无明显改善或加重者，呼吸频率、心率较治疗前增加> 15%；（2）二氧化碳潴留加重；（3） 意识障碍较前恶化或出现昏迷， 昏迷评分没有明显上升反而下降者；（4）经治疗1～4 h后无改善，出现严重呼吸性酸中毒（pH值<7.20）或严重低氧血症（氧合指数<120 mm Hg）。
2 结果
低氧血症和高碳酸血症不能得到纠正或加重15例；不能耐受者5例；胃肠胀气4例；漏气量大2例。
3 讨论
3.1 失败原因分析 所有26例经无创通气治疗患者的失败原因主要归纳如下：（1）肺部感染未控制。无创通气不能替代基础治疗，而是应该作为一种辅助治疗的方法。肺部感染病灶及感染引起的分泌物增多影响肺换气、肺通气，控制感染是改善肺功能和避免其加重的最根本途径。15例患者因肺部感染未控制，氧合功能恶化导致无创通气失败。（2）痰液排出不畅。因为湿化功能欠佳、无创通气过程中饮水不足、补液量不足、治疗水肿使用利尿药物等原因导致痰液粘稠不容易咳出，气道不通畅影响无创通气治疗的效果。（3）肠胀气。发生胃肠胀气的主要机理是通气过程中患者吞咽气体，或者上呼吸道压力大，超过贲门括约肌的张力，气体进入胃肠道。（4）患者不能耐受，拒绝继续无创通气治疗。具体原因较多：连接方法不当、操作不当和参数调整不合理 、心理的恐惧感、人机不同步。（5）漏气。这是比较常见的问题，发生率高，主要是因为无创通气的面罩或鼻罩密闭性不稳定有关。漏气会导致触发困难，人机对抗，气流不稳定，使患者难以适应，最终治疗失败。
3.2 解决方案 （1）要重视人员的培训及管理。无创机械通气有规范的操作应用规则和需要一定的技巧。操作人员技术能力和实践经验对治疗效果及成败有重大的影响。只有操作人员的技能水平、专业知识、应用无创通气的经验得到整体的提高，才能准确把握无创通气的适应证、禁忌证，评估病情及该如何处理各种可能发生的情况，判断转变为有创通气的时机，才能更安全、有效的使用无创通气，并从中获得益处。（2）与患者及家属建立良好沟通。治疗前须向患者及家属讲解无创通气的必要性、方法、治疗过程注意事项，取得患者及家属的积极配合，同时消除其恐惧心理，并强调经过治疗最终能够得到的益处。（3）一般建议优先选择鼻罩，大小应适宜。鼻罩比面罩舒适性较好，治疗期间患者咳嗽、咳痰、交流及进食、喝水方便，但是须保持闭口状态。效果不佳可改为面罩，呼吸衰竭严重者也应使用面罩。（4）选择合理的模式和强调动态调节参数。模式一般采取S模式或S/T模式，参数的设定通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法”：即吸气压（IPAP）从低水平开始（4～6 cm H2O），在30～40 min内逐渐上调压力，直至患者能够耐受的最高压力[2]。IPAP一般不超过25 cm H2O。动态调节参数期间需要严密观察患者的情况。（5）预防及积极处理不良反应。及时防治不良反应有助于提高无创通气的临床效果。指导患者治疗期间间歇饮水保持水分充足，以防痰液粘稠，效果欠佳者改用加温湿化器，并鼓励患者主动咳嗽排痰。防止胃肠胀气的方法是限制吸气压力，尽量不超过25 cm H2O，指导患者闭口呼吸，如已经发生胃肠胀气且症状明显者，可行胃肠减压。治疗期间我们须经常检查鼻或面罩的位置，固定带得松紧程度，以免发生明显漏气。此外，还要注意治疗时患者多采用半坐卧位，勿饱餐后进行，有助于减低误吸的风险。
总之，掌握好适应证及禁忌证，在与患者及家属建立良好沟通的基础上，治疗过程严密观察和动态调节参数是提高无创通气成功率的关键，达到避免有创通气，减少住院时间，减轻患者痛苦及经济负担的目的。
参考文献
[ 1] 叶任高，陆再英. 内科学[M] . 第6 版. 北京：人民卫生出版社，2004：134-135.
[ 2] 陈荣昌. 无创正压通气临床专家共识[ J ] . 中华结核和呼吸杂志，2009， 32（ 2） ：94.
（收稿日期：2012-09-05） （本文编辑：车艳）
【关键词】 无创正压通气； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 失败原因
近年来，无创正压通气在COPD合并呼吸衰竭患者的应用逐渐增多，取得了一定的效果，与有创机械通气相比有诸多的优点，作为一线的治疗方法已经成为共识。但是并非所有患者均能从无创通气治疗中获益，原因不尽相同。现将本院2009年5月-2011年6月使用无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭失败患者26例的资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院接受无创机械通气的COPD合并Ⅱ呼吸衰竭的患者26例，诊断标准参照第六版《内科学》人民卫生出版社出版[1]。男19例，女7例，年龄50～75岁。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者在积极抗感染、化痰、解痉及平喘、纠正内环境紊乱、营养对症支持治疗的基础上，均使用瑞思迈VPAPIII双水平正压呼吸机，连接鼻罩或面罩。模式采取S/T模式或S模式，吸气气道压（IPAP）8～20 cm H2O，呼气气道压（EPAP）4～6 cm H2O。
1.2.2 观察指标 采用自身对照方法， 观察NPPV 治疗前和治疗后1、2、 6、 8 h 和1、2、3、5 d 的动脉血气（ PaCO2、PaO2 、pH值） 、呼吸频率、心率、血压、电解质、白细胞、呼吸机参数、神志、格拉斯哥昏迷评分（ Glasgow coma sco re， GCS） 、辅助呼吸肌参与呼吸的状况。
1.2.3 无创通气失败的判定 （1） 患者不合作， 患者不耐受面罩或鼻罩治疗而中断实施者，临床症状无明显改善或加重者，呼吸频率、心率较治疗前增加> 15%；（2）二氧化碳潴留加重；（3） 意识障碍较前恶化或出现昏迷， 昏迷评分没有明显上升反而下降者；（4）经治疗1～4 h后无改善，出现严重呼吸性酸中毒（pH值<7.20）或严重低氧血症（氧合指数<120 mm Hg）。
2 结果
低氧血症和高碳酸血症不能得到纠正或加重15例；不能耐受者5例；胃肠胀气4例；漏气量大2例。
3 讨论
3.1 失败原因分析 所有26例经无创通气治疗患者的失败原因主要归纳如下：（1）肺部感染未控制。无创通气不能替代基础治疗，而是应该作为一种辅助治疗的方法。肺部感染病灶及感染引起的分泌物增多影响肺换气、肺通气，控制感染是改善肺功能和避免其加重的最根本途径。15例患者因肺部感染未控制，氧合功能恶化导致无创通气失败。（2）痰液排出不畅。因为湿化功能欠佳、无创通气过程中饮水不足、补液量不足、治疗水肿使用利尿药物等原因导致痰液粘稠不容易咳出，气道不通畅影响无创通气治疗的效果。（3）肠胀气。发生胃肠胀气的主要机理是通气过程中患者吞咽气体，或者上呼吸道压力大，超过贲门括约肌的张力，气体进入胃肠道。（4）患者不能耐受，拒绝继续无创通气治疗。具体原因较多：连接方法不当、操作不当和参数调整不合理 、心理的恐惧感、人机不同步。（5）漏气。这是比较常见的问题，发生率高，主要是因为无创通气的面罩或鼻罩密闭性不稳定有关。漏气会导致触发困难，人机对抗，气流不稳定，使患者难以适应，最终治疗失败。
3.2 解决方案 （1）要重视人员的培训及管理。无创机械通气有规范的操作应用规则和需要一定的技巧。操作人员技术能力和实践经验对治疗效果及成败有重大的影响。只有操作人员的技能水平、专业知识、应用无创通气的经验得到整体的提高，才能准确把握无创通气的适应证、禁忌证，评估病情及该如何处理各种可能发生的情况，判断转变为有创通气的时机，才能更安全、有效的使用无创通气，并从中获得益处。（2）与患者及家属建立良好沟通。治疗前须向患者及家属讲解无创通气的必要性、方法、治疗过程注意事项，取得患者及家属的积极配合，同时消除其恐惧心理，并强调经过治疗最终能够得到的益处。（3）一般建议优先选择鼻罩，大小应适宜。鼻罩比面罩舒适性较好，治疗期间患者咳嗽、咳痰、交流及进食、喝水方便，但是须保持闭口状态。效果不佳可改为面罩，呼吸衰竭严重者也应使用面罩。（4）选择合理的模式和强调动态调节参数。模式一般采取S模式或S/T模式，参数的设定通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法”：即吸气压（IPAP）从低水平开始（4～6 cm H2O），在30～40 min内逐渐上调压力，直至患者能够耐受的最高压力[2]。IPAP一般不超过25 cm H2O。动态调节参数期间需要严密观察患者的情况。（5）预防及积极处理不良反应。及时防治不良反应有助于提高无创通气的临床效果。指导患者治疗期间间歇饮水保持水分充足，以防痰液粘稠，效果欠佳者改用加温湿化器，并鼓励患者主动咳嗽排痰。防止胃肠胀气的方法是限制吸气压力，尽量不超过25 cm H2O，指导患者闭口呼吸，如已经发生胃肠胀气且症状明显者，可行胃肠减压。治疗期间我们须经常检查鼻或面罩的位置，固定带得松紧程度，以免发生明显漏气。此外，还要注意治疗时患者多采用半坐卧位，勿饱餐后进行，有助于减低误吸的风险。
总之，掌握好适应证及禁忌证，在与患者及家属建立良好沟通的基础上，治疗过程严密观察和动态调节参数是提高无创通气成功率的关键，达到避免有创通气，减少住院时间，减轻患者痛苦及经济负担的目的。
参考文献
[ 1] 叶任高，陆再英. 内科学[M] . 第6 版. 北京：人民卫生出版社，2004：134-135.
[ 2] 陈荣昌. 无创正压通气临床专家共识[ J ] . 中华结核和呼吸杂志，2009， 32（ 2） ：94.
（收稿日期：2012-09-05） （本文编辑：车艳）