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摘要：急性胰腺炎（AP）是消化科常见多发危重症之一，发病机制尚不十分清楚，尽管大多数为轻症胰腺炎，但仍有15%-20%的患者可发展为重症胰腺炎（SAP）并发全身炎症反应综合征和多器官衰竭，病死率高达50%以上，治疗棘手，尚无特异性治疗措施，应及时判断病情，并给予全面综合个体化治疗。现笔者就其治疗进展进行综述。
关键词：急性胰腺炎治疗新进展
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.047【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0036-01
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”。但SAP目前无规范公认的治疗方案,现将各种观点及治疗经验如下总结以助临床医生更好的把握和深入钻研。
1病因治疗
1.1胆源性SAP,应考虑行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经皮肝穿刺胆囊引流（PTBD）或ERCP[1]。发病72h内行ERCP+EST可降低重症患者胆源性脓毒症及系统性并发症的发生率；利胆药物，当可以胃肠道给药时首选去氢胆酸片0.25mg1日3次口服，胆源性胰腺炎患者多有胆汁酸代谢异常，利胆药物作为辅助治疗配合饮食控制、饭后运动可减少胆石形成。
1.2高脂血性SAP，应进行降脂治疗[2]，对高甘油三酯引起的SAP患者，快速降脂技术：连续肾脏替代疗法（CRRT）血脂吸附和血浆置换，早期血浆置换可迅速、有效降低患者血清甘油三酯浓度。
1.3酒精性SAP,需要补充维生素、矿物质，急性期首选静脉补复合B族维生素，直至患者恢复均衡膳食。
2常规处理
2.1禁食，胃肠减压。食物中的蛋白、脂肪酸及胃液中的酸性物质等是引起胰液分泌的重要物质，通过禁食减少胰液分泌，减少胰腺活动，使胰腺得到充分休息，可减轻胰腺消化液的“自我消化”引起的损伤。
2.2营养支持，SAP时患者始终处于高分解代谢和低合成代谢状态,患者可出现持续负氮平衡、低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低。因此改善SAP患者的营养状况,保持内环境稳定,减少SAP并发症发生和改善愈后是治疗重症胰腺炎的首要问题。因为胰腺在进食时会受到刺激,为了避免加重病情要求患者禁食。传统的观念认为,胰腺恢复的重要前提是保证“胰腺休息” 因此,长时间禁食的患者往往需进行全肠外营养(TPN )。一般認为TPN在急性重型胰腺炎治疗中的意义有2点[3]。①功能衰竭和严重疾病状况下维持充分的营养；②对疾病恶化的病理过程有积极的阻断作用,如减少胰腺分泌,逆转营养不良,预防并发症。研究显示,在发病早期进行TPN将导致更重的临床后果,而在全面的液体复苏后再进TPN,可以明显改善临床预后。有学者提出，肠内营养可以减少细菌移位，以及改善肠道屏障功能，食距幽门越远刺激作用越小,经空肠给予要素饮食可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌,使胰腺保持静止修复状态,符合胰腺炎治疗的要求。因此,部分学者强调AP早期(发病3天内)应用EN。
2.3抑酶药物应用，应用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽(善宁)和生长抑素(施他宁)成为临床最基本的方法。有研究显示除了抑制胰腺分泌.调节炎症递质外,还可以降低细菌移位率。
2.4抑制胃酸分泌[4]，可使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，通过减少胃酸进入十二指肠时对胰腺的刺激作用，减少胰酶的分泌。
2.5并发感染患者尽早给予抗感染治疗，SAP合并胰腺或胰周感染高达40-70%，如果预防性使用抗生素理论上可以改善SAP的预后，有动物实验报道[5]：早起预防性使用抗生素可以显著减少胰腺二重感染降低死亡率，但最近有人回顾性研究发现：就SAP死亡率而言，预防使用抗生素并没有起保护性作用，但抗生素使用对非胰腺感染有明显疗效。目前SAP预防使用抗生素带来的二重感染、耐药等问题尚有争议。
3腹部并发症的治疗
急性液体积聚及无菌性胰腺及胰周组织坏死可自行吸收。胰腺及胰周组织坏死伴感染或直接＞6cm的胰腺假性囊肿，有压迫症状、体积增大或伴感染时，先行穿刺引流，未达到理想效果可行手术治疗。胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流[2]。
4病情监测与转归
一般监测：包括心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，动态观察腹部体征，肠鸣音改变、排便情况，记录24h尿量及出入量，定期复查血常规、血电解质、血肌酐、血糖、血气、中心静脉压、胸片、CT等,SAP建议12h内至少复查一次，并根据病情变化相应增加复查次数，进行动态监测。
综上所述,急性重症胰腺炎采用综合治疗、因病施治、适时选择手术仍然是首选的临床策略。但SAP的预防抗生素疗效及手术时机尚有争议，还需要广大学者去探索钻研。参考文献
[1]Munoz A，Katerndahl DA.Diagnosis and management of acute pancreatitis[J].Am Fam Physician,2000,62(1):164-174
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007,45（11）:727-729
[3]李宁.急性重症胰腺炎的营养支持.肠外与肠内营养[ J],1996,3 : 161-163
[4]梁慧芬.MIMS2011消化系统疾病用药指南.香港：美迪医讯亚太有限公司，2011
[5]Fritz S,Hartwig W,Lehmann R,eta.l Prophylactic antibiotic treatment is superior to therapy on-dem and inexperi metaln ecrotising pancreatit is[ J].Crit Care,2008,12( 6) : 141- 143
关键词：急性胰腺炎治疗新进展
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.047【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0036-01
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”。但SAP目前无规范公认的治疗方案,现将各种观点及治疗经验如下总结以助临床医生更好的把握和深入钻研。
1病因治疗
1.1胆源性SAP,应考虑行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经皮肝穿刺胆囊引流（PTBD）或ERCP[1]。发病72h内行ERCP+EST可降低重症患者胆源性脓毒症及系统性并发症的发生率；利胆药物，当可以胃肠道给药时首选去氢胆酸片0.25mg1日3次口服，胆源性胰腺炎患者多有胆汁酸代谢异常，利胆药物作为辅助治疗配合饮食控制、饭后运动可减少胆石形成。
1.2高脂血性SAP，应进行降脂治疗[2]，对高甘油三酯引起的SAP患者，快速降脂技术：连续肾脏替代疗法（CRRT）血脂吸附和血浆置换，早期血浆置换可迅速、有效降低患者血清甘油三酯浓度。
1.3酒精性SAP,需要补充维生素、矿物质，急性期首选静脉补复合B族维生素，直至患者恢复均衡膳食。
2常规处理
2.1禁食，胃肠减压。食物中的蛋白、脂肪酸及胃液中的酸性物质等是引起胰液分泌的重要物质，通过禁食减少胰液分泌，减少胰腺活动，使胰腺得到充分休息，可减轻胰腺消化液的“自我消化”引起的损伤。
2.2营养支持，SAP时患者始终处于高分解代谢和低合成代谢状态,患者可出现持续负氮平衡、低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低。因此改善SAP患者的营养状况,保持内环境稳定,减少SAP并发症发生和改善愈后是治疗重症胰腺炎的首要问题。因为胰腺在进食时会受到刺激,为了避免加重病情要求患者禁食。传统的观念认为,胰腺恢复的重要前提是保证“胰腺休息” 因此,长时间禁食的患者往往需进行全肠外营养(TPN )。一般認为TPN在急性重型胰腺炎治疗中的意义有2点[3]。①功能衰竭和严重疾病状况下维持充分的营养；②对疾病恶化的病理过程有积极的阻断作用,如减少胰腺分泌,逆转营养不良,预防并发症。研究显示,在发病早期进行TPN将导致更重的临床后果,而在全面的液体复苏后再进TPN,可以明显改善临床预后。有学者提出，肠内营养可以减少细菌移位，以及改善肠道屏障功能，食距幽门越远刺激作用越小,经空肠给予要素饮食可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌,使胰腺保持静止修复状态,符合胰腺炎治疗的要求。因此,部分学者强调AP早期(发病3天内)应用EN。
2.3抑酶药物应用，应用抑制胰酶分泌的药物如奥曲肽(善宁)和生长抑素(施他宁)成为临床最基本的方法。有研究显示除了抑制胰腺分泌.调节炎症递质外,还可以降低细菌移位率。
2.4抑制胃酸分泌[4]，可使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，通过减少胃酸进入十二指肠时对胰腺的刺激作用，减少胰酶的分泌。
2.5并发感染患者尽早给予抗感染治疗，SAP合并胰腺或胰周感染高达40-70%，如果预防性使用抗生素理论上可以改善SAP的预后，有动物实验报道[5]：早起预防性使用抗生素可以显著减少胰腺二重感染降低死亡率，但最近有人回顾性研究发现：就SAP死亡率而言，预防使用抗生素并没有起保护性作用，但抗生素使用对非胰腺感染有明显疗效。目前SAP预防使用抗生素带来的二重感染、耐药等问题尚有争议。
3腹部并发症的治疗
急性液体积聚及无菌性胰腺及胰周组织坏死可自行吸收。胰腺及胰周组织坏死伴感染或直接＞6cm的胰腺假性囊肿，有压迫症状、体积增大或伴感染时，先行穿刺引流，未达到理想效果可行手术治疗。胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流[2]。
4病情监测与转归
一般监测：包括心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，动态观察腹部体征，肠鸣音改变、排便情况，记录24h尿量及出入量，定期复查血常规、血电解质、血肌酐、血糖、血气、中心静脉压、胸片、CT等,SAP建议12h内至少复查一次，并根据病情变化相应增加复查次数，进行动态监测。
综上所述,急性重症胰腺炎采用综合治疗、因病施治、适时选择手术仍然是首选的临床策略。但SAP的预防抗生素疗效及手术时机尚有争议，还需要广大学者去探索钻研。参考文献
[1]Munoz A，Katerndahl DA.Diagnosis and management of acute pancreatitis[J].Am Fam Physician,2000,62(1):164-174
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007,45（11）:727-729
[3]李宁.急性重症胰腺炎的营养支持.肠外与肠内营养[ J],1996,3 : 161-163
[4]梁慧芬.MIMS2011消化系统疾病用药指南.香港：美迪医讯亚太有限公司，2011
[5]Fritz S,Hartwig W,Lehmann R,eta.l Prophylactic antibiotic treatment is superior to therapy on-dem and inexperi metaln ecrotising pancreatit is[ J].Crit Care,2008,12( 6) : 141- 143