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【摘要】 目的：比较腹腔镜下结直肠癌根治术与传统开腹手术的近期疗效。方法：回顾性分析2009年1月-2012年12月本科进行的腹腔镜下结直肠癌根治术167例、开腹手术152例患者的临床资料。比较两组患者手术及术后情况。结果：在出血量、下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生率方面，腹腔镜组优于传统组（P<0.05），两组手术时间、淋巴结清扫数差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜下结直肠癌根治术安全可行，微创优势明显，近期疗效与传统开腹手术相当，值得推广。
【关键词】 结直肠癌； 根治术； 腹腔镜； 疗效
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，近年来在我国的发病率、死亡率有逐年升高趋势[1]，是目前造成患者死亡的位居第4位的恶性肿瘤。根治性切除手术是最有效的治疗方法，传统治疗多采用开腹手术。传统开腹手术切口长，创伤大，术中出血多，术后恢复慢，疼痛明显，住院时间长，并发症多。随着以腹腔镜技术为代表的微创技术的不断成熟，腹腔镜在结直肠癌手术中的应用越来越广泛。腹腔镜手术具有视野好、出血少、切口小、创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，逐渐成为临床上通常选择的治疗方法。Kaido[2]的RCT结果，认为腹腔镜结直肠癌手术不仅可用于早期结直肠癌，而且可用于进展期结直肠癌。本文通过回顾性分析2009年1月-2012年12月本科进行的腹腔镜下结直肠癌根治术167例、开腹手术152例患者的临床资料，比较分析腹腔镜下结直肠癌根治术和传统开腹手术的近期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年12月本科行根治手术的结直肠癌患者319例。其中，男173例，女146例，年龄28～85岁，平均63岁。疾病发生部位为：直肠癌154例（其中超低位保肛86例），升结肠癌62例，乙状结肠癌81例，降结肠癌14例，横结肠癌8例。合并症情况：合并高血压的患者有79例，合并冠心病的有17例，合并慢性支气管炎的有53例，合并糖尿病的有25例，合并贫血的有82例，有腹部手术史的63例。按照手术方式分为腹腔镜手术组和传统开腹手术组。腹腔镜手术组患者167例，男92例，女75例；年龄34～81岁，平均（65±10.7）岁；按NCCN病理分期，Ⅰ期27例，Ⅱ期73例，Ⅲ期67例。传统手术组患者152例，男81例，女71例；年龄28～85岁，平均（63±12.1）岁；按NCCN病理分期，Ⅰ期24例，Ⅱ期68例，Ⅲ期60例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹手术严格遵循同样的恶性肿瘤根治原则，适应证与传统开腹手术类似，包括各个部位的结直肠恶性肿瘤随着腹腔镜手术技巧及器械的发展，以及麻醉等技术的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。但是，下列情况时应慎重或不适宜行腹腔镜手术：（1）肿瘤直径>6 cm和/或与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌证。（2）全身情况不良，虽经术前治疗但仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌证[3]。两组手术患者均采用气管插管全身麻醉或加连续硬膜外麻醉，据手术方式选择体位。腹腔镜组根治术采用5孔法，于脐孔下缘或上缘穿刺置入一个套管针作为观察孔，置入30°腹腔镜，其余trocar分列腹直肌旁或下腹，利用有效的解剖标志（如肠系膜下动脉、肠系膜上静脉、回结肠静脉、胃结肠干等），进入合理的解剖平面（如Toldt间隙、直肠后间隙等）进行分离，精确地在系膜根部高位裸化、结扎血管，遵循“直视、锐性、间隙、完整”的原则，做到全直肠系膜切除术（TME）或全结肠系膜切除术（CME）要求。肿瘤及系膜分离后，取4～7 cm辅助小切口取出标本进行体外切除肿瘤，结肠癌行体外吻合，直肠癌关闭小切口后在腹腔镜直视下吻合。传统开腹结直肠癌根治术，行腹部正中切口或旁正中切口，术式包括左右半结肠切除术、横结肠切除、乙状结肠切除术、直肠癌Miles、Dixon术等。
1.3 观察指标及术后处理 分析和比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结扫数目、下床活动时间、平均肛门排气时间、术后平均住院时间、并发症发生率（主要并发症有切口感染、吻合瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、尿潴留、心律失常、肺部感染、深静脉血栓、脑梗塞等）。术后按结直肠手术术后常规处理，据患者的病理类型、病理分期及恢复情况进行以奥沙利铂+5-Fu为基础的方案进行化疗。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组均无手术死亡病例，无输尿管损伤。腹腔镜组有7例患者因肿瘤巨大或腹腔粘连严重而中转开放手术。腹腔镜组在术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生率方面优于传统组（P<0.05），而两组手术时间、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科手术中的应用已经成为一种趋势。腹腔镜有着很多传统手术所不具有的优势，具有视觉放大作用，在腹腔内可做到没有盲区，解剖标志和手术入路更清晰，更易做到无血化锐性解剖，更容易更有利于精细的操作，尤其在低位直肠癌的手术中，腹腔镜TME具有如下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为正确，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖更完整地切除直肠系膜[4-5]。
在机体的免疫功能保护方面，多项研究认为腹腔镜手术较开放手术对患者免疫系统创伤小[6-8]。虽然腹腔镜结直肠癌根治术能否达到开腹手术同样的远期效果目前仍有争议，仍需大样本、随机对照的前瞻性临床研究验证，但其近期效果优势已得到国内外多个研究证实[9-14]。COLOR试验及COST研究结果均显示，腹腔镜组、开腹组的淋巴结清扫数目、术后并发症发生无明显差别，腹腔镜组术后排气时间早于开腹组，术后住院时间较短，两组术中术后并发症率、总并发症率、手术死亡率均无明显差异[10-11]。Junghans等[15]报道，腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹手术。循证医学证据表明，腹腔镜结肠手术相对于开腹手术具有更好的短期疗效[16]。本研究结果显示，腹腔镜下结直肠癌根治术安全可行，微创优势明显，近期疗效与传统开腹手术相当，值得推广。 参考文献
[1]何中华，传统开腹与腹腔镜直肠癌手术的临床效果对比分析[J].中国医药指南，2013，2（11）：473-474.
[2] Kaido T.Current evidence supporting indications for laparoscopic surgery in colorectal cancer[J].Hepatogastroenterology，2008，55（82）：438-441.
[3]中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）[J].中华胃肠外科杂志，2009，12（3）：310-312.
[4]王国俊，高春芳.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：92-94.
[5]葛磊，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[J].中华医学杂志，2012，92（2）：98-101.
[6] Ordeman N，Jacobi C A，Schenk W，et al.Cellular andhumoral inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections[J].Surg Endosc，2001，15（6）：600-608.
[7]杨硕，张建立.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：22-24.
[8]叶平江，郭贵龙，应晓江，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究[J].中国内镜杂志，2011，17（5）：478-480.
[9] Lacy A M，Garc’a-Valdecasas J C，Delgado S， et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomized trial[J]. Lancet，2002，359（9325）：2224-2229.
[10] Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group （COLOR）.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： short-term outcomes of a randomized trial[J].Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.
[11] Fleshman J，Sargent D J，Green E， et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial[J].Ann Surg，2007，246（7）：655-662.
[12]任镜清，刘建伟，刘少杰，等.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术近远期疗效的比较[J].中华普通外科文献（电子版），2012，6（2）：108-113.
[13]郑民华，胡艳艳，陆爱国，等.腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗低位直肠的临床对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2004，59（2）：177-179.
[14]鲜振华.结直肠癌根治术腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效对比[J].中外医学研究，2012，10（17）：11-12.
[15] Junghans T，Raue W，Haase O，et al.Value of laparoscopic surgery in elective colorectal surgery with “ fast-track” -rehabilitation[J].Zentralbl Chir，2006，131（4）：298-303.
[16]郑民华，冯波.从循证医学谈腹腔镜与开腹结直肠癌手术的比较[J].临床外科杂志，2005，13（11）：676-678.
（收稿日期：2013-07-16） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 结直肠癌； 根治术； 腹腔镜； 疗效
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，近年来在我国的发病率、死亡率有逐年升高趋势[1]，是目前造成患者死亡的位居第4位的恶性肿瘤。根治性切除手术是最有效的治疗方法，传统治疗多采用开腹手术。传统开腹手术切口长，创伤大，术中出血多，术后恢复慢，疼痛明显，住院时间长，并发症多。随着以腹腔镜技术为代表的微创技术的不断成熟，腹腔镜在结直肠癌手术中的应用越来越广泛。腹腔镜手术具有视野好、出血少、切口小、创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，逐渐成为临床上通常选择的治疗方法。Kaido[2]的RCT结果，认为腹腔镜结直肠癌手术不仅可用于早期结直肠癌，而且可用于进展期结直肠癌。本文通过回顾性分析2009年1月-2012年12月本科进行的腹腔镜下结直肠癌根治术167例、开腹手术152例患者的临床资料，比较分析腹腔镜下结直肠癌根治术和传统开腹手术的近期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年12月本科行根治手术的结直肠癌患者319例。其中，男173例，女146例，年龄28～85岁，平均63岁。疾病发生部位为：直肠癌154例（其中超低位保肛86例），升结肠癌62例，乙状结肠癌81例，降结肠癌14例，横结肠癌8例。合并症情况：合并高血压的患者有79例，合并冠心病的有17例，合并慢性支气管炎的有53例，合并糖尿病的有25例，合并贫血的有82例，有腹部手术史的63例。按照手术方式分为腹腔镜手术组和传统开腹手术组。腹腔镜手术组患者167例，男92例，女75例；年龄34～81岁，平均（65±10.7）岁；按NCCN病理分期，Ⅰ期27例，Ⅱ期73例，Ⅲ期67例。传统手术组患者152例，男81例，女71例；年龄28～85岁，平均（63±12.1）岁；按NCCN病理分期，Ⅰ期24例，Ⅱ期68例，Ⅲ期60例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹手术严格遵循同样的恶性肿瘤根治原则，适应证与传统开腹手术类似，包括各个部位的结直肠恶性肿瘤随着腹腔镜手术技巧及器械的发展，以及麻醉等技术的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。但是，下列情况时应慎重或不适宜行腹腔镜手术：（1）肿瘤直径>6 cm和/或与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌证。（2）全身情况不良，虽经术前治疗但仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌证[3]。两组手术患者均采用气管插管全身麻醉或加连续硬膜外麻醉，据手术方式选择体位。腹腔镜组根治术采用5孔法，于脐孔下缘或上缘穿刺置入一个套管针作为观察孔，置入30°腹腔镜，其余trocar分列腹直肌旁或下腹，利用有效的解剖标志（如肠系膜下动脉、肠系膜上静脉、回结肠静脉、胃结肠干等），进入合理的解剖平面（如Toldt间隙、直肠后间隙等）进行分离，精确地在系膜根部高位裸化、结扎血管，遵循“直视、锐性、间隙、完整”的原则，做到全直肠系膜切除术（TME）或全结肠系膜切除术（CME）要求。肿瘤及系膜分离后，取4～7 cm辅助小切口取出标本进行体外切除肿瘤，结肠癌行体外吻合，直肠癌关闭小切口后在腹腔镜直视下吻合。传统开腹结直肠癌根治术，行腹部正中切口或旁正中切口，术式包括左右半结肠切除术、横结肠切除、乙状结肠切除术、直肠癌Miles、Dixon术等。
1.3 观察指标及术后处理 分析和比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结扫数目、下床活动时间、平均肛门排气时间、术后平均住院时间、并发症发生率（主要并发症有切口感染、吻合瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、尿潴留、心律失常、肺部感染、深静脉血栓、脑梗塞等）。术后按结直肠手术术后常规处理，据患者的病理类型、病理分期及恢复情况进行以奥沙利铂+5-Fu为基础的方案进行化疗。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组均无手术死亡病例，无输尿管损伤。腹腔镜组有7例患者因肿瘤巨大或腹腔粘连严重而中转开放手术。腹腔镜组在术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间、并发症发生率方面优于传统组（P<0.05），而两组手术时间、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
随着微创技术的发展，腹腔镜在外科手术中的应用已经成为一种趋势。腹腔镜有着很多传统手术所不具有的优势，具有视觉放大作用，在腹腔内可做到没有盲区，解剖标志和手术入路更清晰，更易做到无血化锐性解剖，更容易更有利于精细的操作，尤其在低位直肠癌的手术中，腹腔镜TME具有如下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为正确，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖更完整地切除直肠系膜[4-5]。
在机体的免疫功能保护方面，多项研究认为腹腔镜手术较开放手术对患者免疫系统创伤小[6-8]。虽然腹腔镜结直肠癌根治术能否达到开腹手术同样的远期效果目前仍有争议，仍需大样本、随机对照的前瞻性临床研究验证，但其近期效果优势已得到国内外多个研究证实[9-14]。COLOR试验及COST研究结果均显示，腹腔镜组、开腹组的淋巴结清扫数目、术后并发症发生无明显差别，腹腔镜组术后排气时间早于开腹组，术后住院时间较短，两组术中术后并发症率、总并发症率、手术死亡率均无明显差异[10-11]。Junghans等[15]报道，腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹手术。循证医学证据表明，腹腔镜结肠手术相对于开腹手术具有更好的短期疗效[16]。本研究结果显示，腹腔镜下结直肠癌根治术安全可行，微创优势明显，近期疗效与传统开腹手术相当，值得推广。 参考文献
[1]何中华，传统开腹与腹腔镜直肠癌手术的临床效果对比分析[J].中国医药指南，2013，2（11）：473-474.
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[4]王国俊，高春芳.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：92-94.
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[7]杨硕，张建立.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：22-24.
[8]叶平江，郭贵龙，应晓江，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究[J].中国内镜杂志，2011，17（5）：478-480.
[9] Lacy A M，Garc’a-Valdecasas J C，Delgado S， et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomized trial[J]. Lancet，2002，359（9325）：2224-2229.
[10] Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group （COLOR）.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： short-term outcomes of a randomized trial[J].Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.
[11] Fleshman J，Sargent D J，Green E， et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial[J].Ann Surg，2007，246（7）：655-662.
[12]任镜清，刘建伟，刘少杰，等.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术近远期疗效的比较[J].中华普通外科文献（电子版），2012，6（2）：108-113.
[13]郑民华，胡艳艳，陆爱国，等.腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗低位直肠的临床对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2004，59（2）：177-179.
[14]鲜振华.结直肠癌根治术腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效对比[J].中外医学研究，2012，10（17）：11-12.
[15] Junghans T，Raue W，Haase O，et al.Value of laparoscopic surgery in elective colorectal surgery with “ fast-track” -rehabilitation[J].Zentralbl Chir，2006，131（4）：298-303.
[16]郑民华，冯波.从循证医学谈腹腔镜与开腹结直肠癌手术的比较[J].临床外科杂志，2005，13（11）：676-678.
（收稿日期：2013-07-16） （本文编辑：蔡元元）