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【关键词】细节管理；细节问题；处置行为；控制行为；呼吸机患者上机前准备；
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01006-01
2012年我院共救治危重患者393人次，其中使用呼吸机救治的有21人次，我科室救治危重患者28人次，使用呼吸机救治的 9 人次。由此可见经呼吸机治疗的患者在危重患者中占一定的比例，此类患者大多病情危重，变化快、死亡率高，出现的纠纷也较多，故加强呼吸机的管理，让患者安全有效的使用尤为重要，尤其是上机初期的准备工作更是使呼吸机在使用过程中达到全程、连续、安全有效的基础，因此加强呼吸机使用前的细节管理已经成为完善此项工作的关键。
1 细节管理的概念
“细节管理”就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次分析、量化，找到容易出现问题环节之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征就是工作细化、管理细化、特别是执行细化。
2.细节管理在呼吸机患者上机前准备护理工作中的影响
护理细节管理是医院细节管理的子系统，对护理细节的重视与否直接关系到医疗质量能否提高，医疗安全能否保证，患者能否满意，其作用举足轻重[1]。
明确的说细节管理就是把发生护理不安全事件后的消极处理变为发生事件钱的积极预防即如何将处置行为改为控制行为，消除或减少护理隐患[2]。通过“细节管理”将患者上机前患者的准备、插管前的准备、上机准备、护士准备等工作进行分析。找到容易出现问题的关键----准备不充分、时间问题、告知问题、操作存在难度风险、危重患者护理工作点多面广与突发变化处理相冲突、家属对患者预后难以预见情绪容易激动等问题进行细化分解。
3 细化后的护理问题及措施
3.1准备用物
3.1.1 细节问题：呼吸机备物除外呼吸机本身外，其辅助物品有滤纸、呼吸管路、人工肺、人工鼻、墙壁吸氧管路、一次性气管插管、湿化瓶、蒸馏水等，其中大部分物品需定期检查维护和消毒更换，若管理不当在使用时会“缺东少西”延误上机时间，耽误救治，引起家属不满。
3.1.2管理措施：“三专”管理
3.1.2.1“专人管理”定期检查有效期、定期消毒、定期检查清洁、定期维护；
3.1.2.2“专处放置”规定存放地点便于取放、管理、检查；
3.1.2.3“专箱备物”统一机器与备物箱号码，便于检查整理使用、箱内备有提示卡、零散物品单独装袋。物品标号，对号入座，避免因呼吸机机型的不同导致的配用物品错乱。
3.2 告知及准备
3.2.1细节问题：
3.2.1.1医生在履行告知义务时，由于时间紧迫，都是以意外、副作用为重点交代，内容较多专业性强，但仍需患者迅速做出决定，患者家属一旦签字同意后希望马上将签字单上内容全部落实，此时患者家属对患者的预后极为不安，极易发生纠纷。
3.2.1.2大部分没有独立呼吸机ICU的医院仍以麻醉科插管为主，由于路途较远或者正在手术，再加上个别患者插管难度大，这些都是延误时间的因素，患者家属在等待中容易不冷静。
3.2.2管理措施：
3.2.2.1主要是医护配合，在医生和家属履行签字义务同时，护士可提前通知麻醉科让医生有所准备。待患者家属签字同意后马上打电话通知，尽量缩短时间。麻醉医生到之前整理好床头，准备吸引装置、注射器及宽胶布等气管插管相关用物，配合医生完善操作。这样可以使复杂的工作变得有条不紊，节约时间，让患者满意。
3.2.2.2加强培训
在日常教学工作中强调在呼吸机上机前医护配合的重要性，尽量合理利用时间，细化量化救治流程，从中找到可以避免工作冲突的细节问题，及时制定整改措施，并用于实践教学，让医护熟练此项工作流程。
3.3插管前护理准备
3.3.1细节问题：上机患者由于呼吸管路位置限制，导致活动受限，因此一些如准备用物、 整理床单位、为患者更换衣服、铺垫单和气垫床、胃管及尿管的置入等应在上机前处理完善，否则将受体位限制不易操作，另外上机后有一系列的操作及患者刚上机时的出现不适需处理，如不提前做好准备，个别操作会有冲突，显得救治过程凌乱，顾此失彼，失去患者及家属信任，引起患者不满。也会给下一步的护理工作带来麻烦，导致工作始终处于补漏状态，缺乏连续性和安全性。
3.3.2管理措施：
3.3.2.1制定上机前基础护理准备流程：接到患者准备上呼吸机的通知→医生履行告知义务→护士电话通知麻醉科医生准备插管（并告知患者基本情况）；做气管插管前准备（床头、气管插管准备用物、呼吸机备物、气垫床配用、口腔护理、尿管胃管置入前准备等）→家属同意使用呼吸机→医生通知麻醉科；护士进行尿管胃管置入→医护呼吸机管路连接及上机前调试→等待插管。
3.3.2.2平时利用晨会时间将呼吸机上机前准备流程多讲课、多提问，以每季度以实操的形式进行考核，并将流程放于科室专科护理流程文件夹内便于翻阅。
3.4 特护安排
3.4.1细节问题：上机初期尤其是在第一个8h，是患者及家属情期望值最高时期，也是基础护理较集中地时期，但越是基础性的护理，病人和家属越能看懂，若安排经验少、低年资的护士上特护，患者病情危重，变化快，护理工作项目较多，既要处理突发事件还要完善工作流程，尤其初期患者家属就新的处置提出各种疑问，容易出现工作冲突，体现护理不足，不但会使患者家属对以下的护理工作均不满意。还会给下一步的护理增加难度。
3.4.2问题措施：上机初期第一个8h特护，尽量安排年资高，经验丰富，责任心强的高年资护士，根据统计一个呼吸机特护患者的常规基础护理工作就有十大项，23小项，其中除注射医嘱以外有时间要求的项目11项，有经验的护士可以将这些工作通过8h的安排尽量集中，并根据个体病人制定护理计划，合理安排，使繁乱的护理工作井然有序；对待家属疑问也能合理解释并安慰家属。为下一步的护理工作做好铺垫。
4 小结
管理者应将细节管理有效运用，使各种工作程序化，制度化、将其化为一种责任，明确各岗位职责，落实到具体执行人身上，这样才能使工作有序开展，才能确保医疗安全[3]。在临床一线的救治工作中，呼吸机的使用已较为普遍，在临床上合理有效的使用呼吸机，上机初期的准备工作的充分与否尤为重要，因为它可以直接影响呼吸机在使用过程中的连续性、安全性，找到容易出现问题的环节再不断量化、细化和完善细节，制定有效的管理措施，促进细节护理，保证医疗安全，提高机械通气病人的呼吸治疗和抢救成功率十分重要。
参考文献：
[1] 甄胜西.细节管理在中小医院中的研究与应用。中国医院管理，2007，27（8）：52-53
[2] 张小燕 苏永静. 加强细节管理降低护理风险。中国护理管理，2007，4：59-61
[3] 甄胜西.吴兵 徐媛 细节管理在医院中安全工作中应用的研究。中国医院管理2007，13（10）：56-57
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01006-01
2012年我院共救治危重患者393人次，其中使用呼吸机救治的有21人次，我科室救治危重患者28人次，使用呼吸机救治的 9 人次。由此可见经呼吸机治疗的患者在危重患者中占一定的比例，此类患者大多病情危重，变化快、死亡率高，出现的纠纷也较多，故加强呼吸机的管理，让患者安全有效的使用尤为重要，尤其是上机初期的准备工作更是使呼吸机在使用过程中达到全程、连续、安全有效的基础，因此加强呼吸机使用前的细节管理已经成为完善此项工作的关键。
1 细节管理的概念
“细节管理”就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次分析、量化，找到容易出现问题环节之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征就是工作细化、管理细化、特别是执行细化。
2.细节管理在呼吸机患者上机前准备护理工作中的影响
护理细节管理是医院细节管理的子系统，对护理细节的重视与否直接关系到医疗质量能否提高，医疗安全能否保证，患者能否满意，其作用举足轻重[1]。
明确的说细节管理就是把发生护理不安全事件后的消极处理变为发生事件钱的积极预防即如何将处置行为改为控制行为，消除或减少护理隐患[2]。通过“细节管理”将患者上机前患者的准备、插管前的准备、上机准备、护士准备等工作进行分析。找到容易出现问题的关键----准备不充分、时间问题、告知问题、操作存在难度风险、危重患者护理工作点多面广与突发变化处理相冲突、家属对患者预后难以预见情绪容易激动等问题进行细化分解。
3 细化后的护理问题及措施
3.1准备用物
3.1.1 细节问题：呼吸机备物除外呼吸机本身外，其辅助物品有滤纸、呼吸管路、人工肺、人工鼻、墙壁吸氧管路、一次性气管插管、湿化瓶、蒸馏水等，其中大部分物品需定期检查维护和消毒更换，若管理不当在使用时会“缺东少西”延误上机时间，耽误救治，引起家属不满。
3.1.2管理措施：“三专”管理
3.1.2.1“专人管理”定期检查有效期、定期消毒、定期检查清洁、定期维护；
3.1.2.2“专处放置”规定存放地点便于取放、管理、检查；
3.1.2.3“专箱备物”统一机器与备物箱号码，便于检查整理使用、箱内备有提示卡、零散物品单独装袋。物品标号，对号入座，避免因呼吸机机型的不同导致的配用物品错乱。
3.2 告知及准备
3.2.1细节问题：
3.2.1.1医生在履行告知义务时，由于时间紧迫，都是以意外、副作用为重点交代，内容较多专业性强，但仍需患者迅速做出决定，患者家属一旦签字同意后希望马上将签字单上内容全部落实，此时患者家属对患者的预后极为不安，极易发生纠纷。
3.2.1.2大部分没有独立呼吸机ICU的医院仍以麻醉科插管为主，由于路途较远或者正在手术，再加上个别患者插管难度大，这些都是延误时间的因素，患者家属在等待中容易不冷静。
3.2.2管理措施：
3.2.2.1主要是医护配合，在医生和家属履行签字义务同时，护士可提前通知麻醉科让医生有所准备。待患者家属签字同意后马上打电话通知，尽量缩短时间。麻醉医生到之前整理好床头，准备吸引装置、注射器及宽胶布等气管插管相关用物，配合医生完善操作。这样可以使复杂的工作变得有条不紊，节约时间，让患者满意。
3.2.2.2加强培训
在日常教学工作中强调在呼吸机上机前医护配合的重要性，尽量合理利用时间，细化量化救治流程，从中找到可以避免工作冲突的细节问题，及时制定整改措施，并用于实践教学，让医护熟练此项工作流程。
3.3插管前护理准备
3.3.1细节问题：上机患者由于呼吸管路位置限制，导致活动受限，因此一些如准备用物、 整理床单位、为患者更换衣服、铺垫单和气垫床、胃管及尿管的置入等应在上机前处理完善，否则将受体位限制不易操作，另外上机后有一系列的操作及患者刚上机时的出现不适需处理，如不提前做好准备，个别操作会有冲突，显得救治过程凌乱，顾此失彼，失去患者及家属信任，引起患者不满。也会给下一步的护理工作带来麻烦，导致工作始终处于补漏状态，缺乏连续性和安全性。
3.3.2管理措施：
3.3.2.1制定上机前基础护理准备流程：接到患者准备上呼吸机的通知→医生履行告知义务→护士电话通知麻醉科医生准备插管（并告知患者基本情况）；做气管插管前准备（床头、气管插管准备用物、呼吸机备物、气垫床配用、口腔护理、尿管胃管置入前准备等）→家属同意使用呼吸机→医生通知麻醉科；护士进行尿管胃管置入→医护呼吸机管路连接及上机前调试→等待插管。
3.3.2.2平时利用晨会时间将呼吸机上机前准备流程多讲课、多提问，以每季度以实操的形式进行考核，并将流程放于科室专科护理流程文件夹内便于翻阅。
3.4 特护安排
3.4.1细节问题：上机初期尤其是在第一个8h，是患者及家属情期望值最高时期，也是基础护理较集中地时期，但越是基础性的护理，病人和家属越能看懂，若安排经验少、低年资的护士上特护，患者病情危重，变化快，护理工作项目较多，既要处理突发事件还要完善工作流程，尤其初期患者家属就新的处置提出各种疑问，容易出现工作冲突，体现护理不足，不但会使患者家属对以下的护理工作均不满意。还会给下一步的护理增加难度。
3.4.2问题措施：上机初期第一个8h特护，尽量安排年资高，经验丰富，责任心强的高年资护士，根据统计一个呼吸机特护患者的常规基础护理工作就有十大项，23小项，其中除注射医嘱以外有时间要求的项目11项，有经验的护士可以将这些工作通过8h的安排尽量集中，并根据个体病人制定护理计划，合理安排，使繁乱的护理工作井然有序；对待家属疑问也能合理解释并安慰家属。为下一步的护理工作做好铺垫。
4 小结
管理者应将细节管理有效运用，使各种工作程序化，制度化、将其化为一种责任，明确各岗位职责，落实到具体执行人身上，这样才能使工作有序开展，才能确保医疗安全[3]。在临床一线的救治工作中，呼吸机的使用已较为普遍，在临床上合理有效的使用呼吸机，上机初期的准备工作的充分与否尤为重要，因为它可以直接影响呼吸机在使用过程中的连续性、安全性，找到容易出现问题的环节再不断量化、细化和完善细节，制定有效的管理措施，促进细节护理，保证医疗安全，提高机械通气病人的呼吸治疗和抢救成功率十分重要。
参考文献：
[1] 甄胜西.细节管理在中小医院中的研究与应用。中国医院管理，2007，27（8）：52-53
[2] 张小燕 苏永静. 加强细节管理降低护理风险。中国护理管理，2007，4：59-61
[3] 甄胜西.吴兵 徐媛 细节管理在医院中安全工作中应用的研究。中国医院管理2007，13（10）：56-57