2018年最后一个工作周，12月24日星期一，宁波市社会保障服务大厅，来报销医疗费的人占满了一排排长椅。办事窗口全开放了，还是有许多人领号排队。把一位颤颤巍巍的老太太扶到办事窗口，祝红亚给同事打去电话：“忙不过来了，再叫个人来！”
　　祝红亚是宁波社保局费用审核处的副处长，她是来大厅维持秩序的。临近年末，不少人把攒了一年的医疗费发票拿来报销，祝红亚和同事们到了一年里最忙的时候。不过，祝红亚相信2019年底时不会这样忙碌。宁波是长三角“异地门诊就医直接结算”的改革试点，新年里需要上门报销医疗费的人会越来越少。
　　所谓“异地门诊就医直接结算”，解释起来并不复杂：假设有人的医保关系在宁波，却在上海工作或生活，有了这项政策，他在上海看病时就可以直接刷宁波的社保卡付费，免去了自己垫钱和报销发票的麻烦。
　　这项改革是长三角地区“医保互通”的重要一部分。从区域视角来看，它是“长三角一体化”的一个缩影，从中可以看出区域一体化的迫切与困难；放眼全国，医保互通改革还是中国医疗体制改革的关键，它有助于最终形成全国范围内的社保“一卡通”。

异地的医保

　　郭玲丽从挎包里取出一摞发票，这是她在上海做肺部手术时的票据，一共五万多元。她估摸着，宁波医保能给她报销两万元。
　　郭玲丽55岁，过去是宁波一家企业的员工。几年前企业改制，她被买断了工龄，便到上海投奔姐姐，也定居在了那里。2018年5月，郭玲丽被确诊为早期肺癌，在上海一家医院接受了手术。这次回来宁波，她只为一件事：报销医疗费。
　　在中国，医保基金实行市级或县级统筹，异地就医是件麻烦事。不同统筹地区在医保制度、资费标准、医疗待遇标准方面存在很大的差异，也不能统一调剂使用基金，所以人们在异地就医看病时，往往需要自行垫付医疗费，再拿着发票回参保地报销。
　　郭玲丽遇到的就是这种情况。由于一直在宁波缴纳医保，2017年以前，她在上海看病、手术都不能使用宁波的医保卡，得自己出医疗费。对她来说，垫付几万元并不困难，但从上海跑来宁波报销医疗费却是件苦差事。
　　与郭玲丽正相反，64岁的章爱华持有上海医保，却在宁波生活。退休前，她是上海埃力生集团的员工，医保关系也就留在了上海。由于女儿在宁波慈溪工作，章爱华在退休后搬回了慈溪老家。2014年，章爱华被查出了乳腺癌。手术后，她开始了在上海和宁波两座城市之间的奔波。
　　两地奔波是为了省钱。上海医保有规定，像章爱华这样的恶性肿瘤病人，在本地定点医院就医可以享受大病优惠政策：手术后五年内，患者使用中医治疗的费用可以由医保报销90%，而在参保地之外看病就没有这么高的报销比例。为了减少医疗费支出，章爱华没有就近在宁波的医院治疗，而是选择每月跑一次上海，使用中医复查、拿药。
　　但是，每月一次的往返占用了她巨大的精力。章爱华回忆，从家里出发，她要先坐50分钟的公交，再乘三小时的大巴到上海南站，转两趟地铁才到上海肿瘤医院。一个来回，她要花十多个小时，早上五六点钟起来，晚上回到家要十点左右。虽然在上海拿药不仅可以直接刷社保卡，不用垫付医疗费，而且还能享受更高比例的报销，但章爱华想一想还是划不来，每月折腾一次不说，路费就要两百多元。

这一年多内，仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名，到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人，这还不包括大量门诊就医和没有刷卡的病例。

　　苦于异地就医的人还有很多。近几年，长三角一体化进程加快，区域内人员流动更加频繁，异地安置、异地工作、转移就医等临时性就诊的情况更常见了。从2017年7月到2018年11月这一年多内，仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名，到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人，这还不包括大量门诊就医和沒有刷卡的病例。
　　宁波与上海之间异地就医的人格外多，这与两座城市的历史渊源分不开。上海开埠前后，大量宁波人移民上海谋生，所以当前许多上海人都有宁波的亲属；上海又有许多知青在宁波插队落户，也在宁波享受医保待遇，这些因素使两座城市的联系更加紧密。
　　十年前，两地异地就医的问题集中爆发出来。知青群体大多在出生于20世纪40、50年代，2008年前后正是他们集中退休的时间段，很多在宁波退休的上海知青选择回家乡养老。老年人群体使用医保非常频繁，他们在异地看病，却还要跑回参保地报销医疗费，费时费力。不少人像章爱华和郭玲丽一样，苦于高额的医疗费垫付和两地间的奔波。
　　采访中，章爱华就向《南风窗》记者感叹：如果能全国统一标准，无论哪个地方的老百姓都能使用一张社保卡在全国看病，那就好了！

政府的难处

　　章爱华的愿望恰恰是中国医疗体制改革的终极目标。医保互通的最高层次是全国范围内的医保统筹，让社保卡在所有城市实现“一卡通”。不过，推动医保互通，地方政府有一系列的难处，从实际情况来看，距离这个目标的实现还有很长一段时间。
　　这是由医保制度本身决定的。中国城乡与地域之间的经济差距短期内难以改善，各地发展程度不同，医保账户水平和医保待遇也不同，这是地方政府从自身支付水平出发的必然选择。但是，过低的统筹层次也使得中国的医保制度形成了区域封闭、制度割据的特点，甚至同一个地级市下的县市区之间都有各自的医保系统，彼此不能互通。
　　在这个背景下，让异地就医人员直接异地参保、享受就医地待遇是不现实的。对于那些在参保地缴纳医保却在异地就医的人，异地医保机构肯定不愿意用自身统筹基金为其承担费用。如果是外来人口聚集的大城市—比如上海，阻力就会更大。