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摘 要 目的：分析探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治情况。方法：回顾性分析人工流产术后大出血原因，采用双侧子宫动脉栓塞术对人流术后大出血、瘢痕妊娠患者进行预处理，观察治疗效果。结果：患者在治疗中和治疗后无严重并发症。结论：双侧子宫动脉栓塞术的预处理是人工流产术后大出血、子宫瘢痕部位妊娠治疗安全、有效、微创的保守治疗方法，值得临床推广。
关键词 瘢痕子宫 妊娠 出血 子宫动脉 栓塞
资料与方法
患者，女，30岁。主诉：人流术后阴道流血3小时，现病史：平素月经规律，末次月经2010年1月27日，停经45天，于3小时前在我院妇科门诊诊断为“稽留流产”予人流术，吸出物可见绒毛，出现阴道流血，大量，无下腹痛，无肛门坠胀感，无恶心、呕吐、伴头晕、乏力，予缩宫素及止血药后流血减少，于1小时前流血量再次增多，门诊以“稽留流产人流术后，瘢痕子宫”收入院。既往史：平素健康状况良好。传染病史：否认肝炎、结核病史。手术史：剖宫产及阑尾切除术6年，二次剖宫产7个月。输血史：无。专科情况：外阴发育正常，阴道畅，伸展性好，分泌物血性，大量，有血块，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中等，活动度好，无压痛，双附件区未触及异常。实验室及器械检查结果：2010年3月14日超声示，子宫前壁超声所见剖腹产瘢痕可能。阴道内混合性回声考虑凝血块。2010年3月14日血HCG 15026.09μ/ml。2010年3月14日血常规、血凝大致正常，血压90/60mmHg。入院诊断：瘢痕妊娠、失血性贫血。入院后，立即补液、输血、抗炎治疗的同时，介入治疗，行子宫动脉栓塞术。患者术区常规消毒铺单，2%利多卡因局麻，穿刺右侧股动脉成功，送入5F子宫动脉导管，超选择进入双侧子宫动脉造影，显示子宫动脉后，双侧子宫动脉内给予明胶海绵颗粒栓塞，再次造影显示双侧子宫动脉闭塞，拨管压迫止血。加压包扎。血压，脉搏均正常，送回病房，一级护理。2010年3月28日好转出院。
结 果
患者在治疗中和治疗后无严重并发症。
讨 论
剖宫产术后瘢痕处妊娠（CSP）是指孕卵、绒毛或胚胎着床于子宫既往剖宫产瘢痕处，是一种极罕见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，是一种剖宫产远期并发症。
CSP的发生与下列因素有关：①胚胎发育延迟或游走误入歧途。②子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指此部位的妊娠。目前众多学者已达成CSP为异位妊娠的共识。
分类及病理机制：目前认为CSP有2种类型：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。
子宫动脉栓塞术应用于产后出血及血管畸形的治疗已有数10年的历史。近年来，国内外学者将这一技术应用于宫颈妊娠、子宫瘢痕处妊娠的治疗，均取得较好的疗效。本病例属急诊病人，行子宫动脉栓塞术，达到了止血的效果，又保全了子宫。如果先行子宫动脉栓塞治疗，再行清宫术来治疗子宫瘢痕部位妊娠，不会造成患者失血过多，效果会最佳。具有以下优点：①子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血供，达到了止血的目的；②瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；③避免了清宫术中及术后可能出现的大出血，提高了子宫瘢痕部位妊娠保守治疗的成功率。充分体现了这一技术对子宫瘢痕部位妊娠治疗的有效性。患者在治疗中和治疗后无严重并发症，说明该技术具有较高的安全性。明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后48小时～1个月内吸收。在子宫瘢痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，既挽救患者生命，又保留了生育功能。因此，笔者认为，双侧子宫动脉栓塞术的预处理是子宫瘢痕部位妊娠治疗安全、有效、微創的保守治疗方法，值得临床推广。
随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部位妊娠发生率也随之上升。因为临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，均有停经史，尿HCG阳性，血HCG升高，有或无阴道不规则流血等，所以早期诊断较为困难。由于近几年来彩色多普勒及阴道超声检查广泛应用，在子宫瘢痕部位妊娠诊断上显示出绝对优势。终止妊娠前，需排除异位妊娠。实行常规B超筛查后，如发现孕囊位置较低，怀疑下段瘢痕妊娠时建议彩色多普勒或阴道B超复查。子宫瘢痕部位妊娠的早期治疗非常关键，它关系到患者的生存质量甚至生命。其治疗方法分手术治疗和非手术治疗。宫颈妊娠、瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠。宫颈仅含15%的肌肉组织余均为纤维结缔组织，无收缩功能。当刮宫时胎盘着床部位血管破裂，血窦开放不能自动止血，常是宫颈妊娠刮宫时大出血的原因。已往宫颈大出血，为了保存患者生命，只能行子宫全切术，这使患者丧失生育能力并给日后生活带来很大的痛苦。子宫及宫颈的血供来自子宫动脉，选择性动脉插管栓塞，阻断子宫动脉的血流以达到止血的目的，是一种行之有效的微创治疗方法。以往各种产后出血常须经腹行子宫切除，这对产妇意味着生育功能的永久丧失，身心创伤极大，思想上很难接受，虽然介入治疗在妇产科领域应用已经有20余年历史，但受放射技术发展的制约，应用较少。随着近年来放射介入技术的发展，血管介入疗法一经导管动脉栓塞术，及子宫动脉栓塞术，成为治疗产后出血越来越行之有效的方法，不仅能快速达到止血效果，利于抢救生命，而且可以保留子宫，减轻或避免因子宫切除造成的身心创伤。
关键词 瘢痕子宫 妊娠 出血 子宫动脉 栓塞
资料与方法
患者，女，30岁。主诉：人流术后阴道流血3小时，现病史：平素月经规律，末次月经2010年1月27日，停经45天，于3小时前在我院妇科门诊诊断为“稽留流产”予人流术，吸出物可见绒毛，出现阴道流血，大量，无下腹痛，无肛门坠胀感，无恶心、呕吐、伴头晕、乏力，予缩宫素及止血药后流血减少，于1小时前流血量再次增多，门诊以“稽留流产人流术后，瘢痕子宫”收入院。既往史：平素健康状况良好。传染病史：否认肝炎、结核病史。手术史：剖宫产及阑尾切除术6年，二次剖宫产7个月。输血史：无。专科情况：外阴发育正常，阴道畅，伸展性好，分泌物血性，大量，有血块，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中等，活动度好，无压痛，双附件区未触及异常。实验室及器械检查结果：2010年3月14日超声示，子宫前壁超声所见剖腹产瘢痕可能。阴道内混合性回声考虑凝血块。2010年3月14日血HCG 15026.09μ/ml。2010年3月14日血常规、血凝大致正常，血压90/60mmHg。入院诊断：瘢痕妊娠、失血性贫血。入院后，立即补液、输血、抗炎治疗的同时，介入治疗，行子宫动脉栓塞术。患者术区常规消毒铺单，2%利多卡因局麻，穿刺右侧股动脉成功，送入5F子宫动脉导管，超选择进入双侧子宫动脉造影，显示子宫动脉后，双侧子宫动脉内给予明胶海绵颗粒栓塞，再次造影显示双侧子宫动脉闭塞，拨管压迫止血。加压包扎。血压，脉搏均正常，送回病房，一级护理。2010年3月28日好转出院。
结 果
患者在治疗中和治疗后无严重并发症。
讨 论
剖宫产术后瘢痕处妊娠（CSP）是指孕卵、绒毛或胚胎着床于子宫既往剖宫产瘢痕处，是一种极罕见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠，是一种剖宫产远期并发症。
CSP的发生与下列因素有关：①胚胎发育延迟或游走误入歧途。②子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。③子宫瘢痕处存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。剖宫产是异位妊娠和以后妊娠发生胎盘病理的一个危险因素，因子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为正常的子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指此部位的妊娠。目前众多学者已达成CSP为异位妊娠的共识。
分类及病理机制：目前认为CSP有2种类型：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。
子宫动脉栓塞术应用于产后出血及血管畸形的治疗已有数10年的历史。近年来，国内外学者将这一技术应用于宫颈妊娠、子宫瘢痕处妊娠的治疗，均取得较好的疗效。本病例属急诊病人，行子宫动脉栓塞术，达到了止血的效果，又保全了子宫。如果先行子宫动脉栓塞治疗，再行清宫术来治疗子宫瘢痕部位妊娠，不会造成患者失血过多，效果会最佳。具有以下优点：①子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血供，达到了止血的目的；②瘢痕病灶局部缺血缺氧促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；③避免了清宫术中及术后可能出现的大出血，提高了子宫瘢痕部位妊娠保守治疗的成功率。充分体现了这一技术对子宫瘢痕部位妊娠治疗的有效性。患者在治疗中和治疗后无严重并发症，说明该技术具有较高的安全性。明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后48小时～1个月内吸收。在子宫瘢痕部位恢复的同时，栓塞剂逐渐吸收，子宫动脉再通，恢复子宫的正常供血，既挽救患者生命，又保留了生育功能。因此，笔者认为，双侧子宫动脉栓塞术的预处理是子宫瘢痕部位妊娠治疗安全、有效、微創的保守治疗方法，值得临床推广。
随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕部位妊娠发生率也随之上升。因为临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，均有停经史，尿HCG阳性，血HCG升高，有或无阴道不规则流血等，所以早期诊断较为困难。由于近几年来彩色多普勒及阴道超声检查广泛应用，在子宫瘢痕部位妊娠诊断上显示出绝对优势。终止妊娠前，需排除异位妊娠。实行常规B超筛查后，如发现孕囊位置较低，怀疑下段瘢痕妊娠时建议彩色多普勒或阴道B超复查。子宫瘢痕部位妊娠的早期治疗非常关键，它关系到患者的生存质量甚至生命。其治疗方法分手术治疗和非手术治疗。宫颈妊娠、瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠。宫颈仅含15%的肌肉组织余均为纤维结缔组织，无收缩功能。当刮宫时胎盘着床部位血管破裂，血窦开放不能自动止血，常是宫颈妊娠刮宫时大出血的原因。已往宫颈大出血，为了保存患者生命，只能行子宫全切术，这使患者丧失生育能力并给日后生活带来很大的痛苦。子宫及宫颈的血供来自子宫动脉，选择性动脉插管栓塞，阻断子宫动脉的血流以达到止血的目的，是一种行之有效的微创治疗方法。以往各种产后出血常须经腹行子宫切除，这对产妇意味着生育功能的永久丧失，身心创伤极大，思想上很难接受，虽然介入治疗在妇产科领域应用已经有20余年历史，但受放射技术发展的制约，应用较少。随着近年来放射介入技术的发展，血管介入疗法一经导管动脉栓塞术，及子宫动脉栓塞术，成为治疗产后出血越来越行之有效的方法，不仅能快速达到止血效果，利于抢救生命，而且可以保留子宫，减轻或避免因子宫切除造成的身心创伤。