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[摘要]目的：介绍应用耳后皮肤扩张术联合支架植入修复外伤性部分耳郭缺损的方法。 方法：手术分2期进行，I期在耳后埋置扩张器并进行扩张；II期手术以自体肋软骨或Medpor材料为支架，雕刻合适大小的支架，植入后与患侧耳残余软骨缝合，用耳后筋膜瓣和扩张皮肤覆盖支架，耳后区植皮。 结果：临床应用196例患者，187例耳创面愈合良好，外形满意，双侧耳对称。仅有9例出现支架外露，经治疗后愈合。 结论：应用耳后皮肤扩张术联合支架植入修复外伤性部分耳郭缺损，适合于绝大多数外伤性部分耳郭缺损的患者，效果良好、可靠，并发症低。
[关键词]耳郭缺损；支架；皮肤扩张术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0205—03
耳郭是头颅外露突出的部分，易于受各种原因的损伤而导致部分缺损，影响患者容貌美观。我科从1999年到2005年，应用支架植入、耳后皮肤扩张术修复外伤后部分耳郭缺损，取得了良好的效果。
1 临床资料
本组共196例，男125例，女71例；左耳119例，右耳77例；年龄6～46岁。车祸外伤153例，人畜咬伤35例，其他少见原因8例。根据缺损部位分类，耳郭上l／3缺损42例，中l／3缺损88例，下l／3缺损46例，20例患者缺损较大，占耳郭面积的1／2以上。缺损面积为1．5～4．5cm2，约占耳郭面积的1／5～2／3。耳郭缺损处有不同程度瘢痕增生，乳突区皮肤正常或有少量平浅的瘢痕组织，耳颅角基本正常。
2手术方法
手术分为2期进行。
I期：耳后扩张器置入。扩张器置入的部位与耳郭缺损的位置平行。在耳后发际内约0．5cm平行于发际线作纵形切口，在皮下浅层潜行分离，直至耳后缺损边缘，置入50ml扩张器一枚。每周注水2～3次，注水约60ml。静止扩张约1个月。
II期：手术在局麻或全麻下进行。术前以健侧耳郭为模版，制作胶片模。
2．1扩张器取出，掀起耳后筋膜瓣：扩张皮瓣以缺损缘侧为蒂，切取适当大小的扩张皮肤，取出扩张器。去除扩张皮瓣包膜。在耳后乳突区与耳郭缺损部位对应的位置上掀起一个蒂在前方的筋膜瓣。适当松解局部瘢痕挛缩，使受牵拉移位的耳组织复位。
2．2支架材料取出、雕刻：支架分为自体肋软骨支架和Medpor支架。应用自体肋软骨支架需取自体肋软骨1根。根据胶片模和复位后患侧耳的对比，确定耳软骨缺损的大小和形状，雕刻支架。
2．3支架植入并固定：在耳郭缺损处两侧耳轮下方进行钝性分离，将雕刻好的支架脚部插入分离的耳轮下腔隙进行固定，并用钢丝或0号丝线将支架与剩余耳软骨缝合固定。
2．4用耳后筋膜瓣和扩张皮肤覆盖支架：耳后创面植皮。
2．5包扎固定：包扎压力适当。lO天拆线。术后注意防护，勿压迫。
3结果
本组共196例患者，应用自体肋软骨支架154例，耳创面I期愈合，外形满意，双侧耳对称，随访1年以上，外形稳定，无支架外露。应用Medpor支架42例，33例耳创面I期愈合，外形满意，无支架外露；9例出现不同程度支架外露，5例为术后1个月左右出现，4例术后1年左右出现，经治疗后愈合。
4典型病例
患者，男，35岁，因车祸致右外耳郭部分缺损，缺损位于右耳轮外上方，对耳轮、耳舟、耳垂正常，局部瘢痕增生不明显，耳后皮肤正常，耳颅角正常(图1)。I期手术置入50ml扩张器一枚，注水60ml，静止扩张一个月。11期取出扩张器，掀起耳后皮下组织筋膜瓣，分离患侧剩余耳软骨，雕刻Med—pot支架并与患侧剩余耳软骨缝合，用皮下组织筋膜瓣和扩张皮瓣覆盖支架。耳后植皮。术后10天拆线。术后一年后随访，外形满意，轮廓分明，支架无外露(图2)。
5讨论
5．1支架植入耳后皮肤扩张法修复外伤性部分耳郭缺损的优点：耳郭位于头颅两侧，较为突出，易于受车祸外伤及人畜咬伤等原因，造成耳郭部分缺损畸形。外伤性部分耳郭缺损的特点为：缺损部位和程度千差万别，绝大多数同时具有耳软骨和皮肤的缺损，需要同时修复。残存耳郭外形保留着一一定的形状，但外伤往往导致残存的耳软骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺损部分有一定的瘢痕挛缩。乳突区的皮肤软组织往往完好，或有少量平浅的瘢痕组织，耳颅角基本正常。患者多为成年人，由于耳郭位于头部的较突出部位，求治愿望强烈，期望值较高。
外伤性部分耳郭缺损的传统治疗方法是根据耳郭缺损的部位和程度不同采用不同的方法。如对侧耳郭复合组织块游离移植，皮管法，耳后乳突皮瓣法等，较为繁琐，往往需要多次手术。我们在长期临床工作中，应用支架植入、耳后皮肤扩张法修复外伤性部分耳郭缺损，取得了良好的效果。皮肤扩张术提供额外的皮肤，支架植入可以修整缺损、吸收、畸形的残存耳软骨，提供良好的支撑。并且能够根据耳郭缺损的位置，灵活设计皮肤扩张器埋植的位置和筋膜瓣切取的部位，从而能够充分的利用组织。其优点主要有：①适应证广泛，适应于绝大多数外伤性耳郭缺损患者的治疗；②同时修复软骨和皮肤的缺损，外形满意，疗效优良、稳定；③手术方法简单，只需2次手术；④局部损伤小，瘢痕增生轻。
5．2手术需要注意的问题
5．2．1扩张器埋置的位置和筋膜瓣的选择：扩张器埋置的位置取决于耳郭缺损的部位。扩张器埋置在耳郭缺损对应的耳后区域，以达到最大的扩张皮肤的利用。根据供血血管的不同，筋膜瓣可分为颞浅筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三种筋膜瓣血运良好，均可以用来覆盖支架和修复支架外露。选择哪种筋膜瓣也取决于耳郭缺损的部位，根据缺损的部位选择适合的筋膜瓣。
5．2．2双耳的对称性：对称性是外伤性部分耳郭缺损修复中的重要环节。为确保对称性，术前应注意观察双耳是否对称，如不对称，进行分点标记。根据健侧耳制作胶片模。患侧耳手术过程中，注意松解瘢痕挛缩，使受牵拉组织复位，然后根据胶片模确定耳软骨缺损的大小和形状，雕刻支架。患侧耳术后短期内由于肿胀，会比健侧耳显大，要向家属交待，避免家属和患者出现不理解情绪。
5．2．3支架材料的选择：目前比较被认可的支架材料主要有自体肋软骨支架和Medpor支架。自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能性小。在发育正常的青少年患者中是首选的支架材料。但需要取患者1～2根肋软骨，有一定痛苦。成人的肋软骨已经钙化，柔软度低，不易雕刻和塑形。还有少数患者胸廓发育畸形，或者曾有心胸外科手术史者，均不适合应用自体肋软骨支架。Medpor支架是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，有一定的强度和弹性，无系统、组织和细胞毒性。避免了切取肋软骨的痛苦以及可能出现的并发症，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制，尤其适用于成年患者。但Medpor支架材料也有一定的缺点。其材料偏硬，不耐外伤和摩擦，受伤后会引起慢性炎症反应，发生支架外露。
5．2．4支架外露的防治：支架外露是最棘手的并发症，应用Medpor支架材料后较为常见，最易发生于受力和皮瓣血运不佳部位。支架外露重在预防。预防措施主要有：①耳后筋膜瓣要有足够的长宽比，要有一定的厚度，保证足够的血运；尽量覆盖全部支架，避免扩张皮瓣与支架直接接触。缝合时张力适当，不宜过紧；②扩张皮肤亦要有足够的长宽比，张力适当，不能过紧；③包扎时压力适当，不能过紧；④血肿和感染是支架外露的重要诱因，置放引流管，术后预防性应用抗生素很有必要；⑤注意防护，勿受外伤。一旦出现支架外露，可以应用颞部或枕部的筋膜瓣覆盖外露处支架，然后植皮进行修复。
综上所述，应用支架植入耳后皮肤扩张术修复外伤性部分耳郭缺损，可以同时修复缺损的耳软骨和皮肤，适合于绝大多数外伤性部分耳郭缺损的患者，具有适应证广泛，形态良好，手术简单有效的优点，值得肯定和推广。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)
[关键词]耳郭缺损；支架；皮肤扩张术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—0205—03
耳郭是头颅外露突出的部分，易于受各种原因的损伤而导致部分缺损，影响患者容貌美观。我科从1999年到2005年，应用支架植入、耳后皮肤扩张术修复外伤后部分耳郭缺损，取得了良好的效果。
1 临床资料
本组共196例，男125例，女71例；左耳119例，右耳77例；年龄6～46岁。车祸外伤153例，人畜咬伤35例，其他少见原因8例。根据缺损部位分类，耳郭上l／3缺损42例，中l／3缺损88例，下l／3缺损46例，20例患者缺损较大，占耳郭面积的1／2以上。缺损面积为1．5～4．5cm2，约占耳郭面积的1／5～2／3。耳郭缺损处有不同程度瘢痕增生，乳突区皮肤正常或有少量平浅的瘢痕组织，耳颅角基本正常。
2手术方法
手术分为2期进行。
I期：耳后扩张器置入。扩张器置入的部位与耳郭缺损的位置平行。在耳后发际内约0．5cm平行于发际线作纵形切口，在皮下浅层潜行分离，直至耳后缺损边缘，置入50ml扩张器一枚。每周注水2～3次，注水约60ml。静止扩张约1个月。
II期：手术在局麻或全麻下进行。术前以健侧耳郭为模版，制作胶片模。
2．1扩张器取出，掀起耳后筋膜瓣：扩张皮瓣以缺损缘侧为蒂，切取适当大小的扩张皮肤，取出扩张器。去除扩张皮瓣包膜。在耳后乳突区与耳郭缺损部位对应的位置上掀起一个蒂在前方的筋膜瓣。适当松解局部瘢痕挛缩，使受牵拉移位的耳组织复位。
2．2支架材料取出、雕刻：支架分为自体肋软骨支架和Medpor支架。应用自体肋软骨支架需取自体肋软骨1根。根据胶片模和复位后患侧耳的对比，确定耳软骨缺损的大小和形状，雕刻支架。
2．3支架植入并固定：在耳郭缺损处两侧耳轮下方进行钝性分离，将雕刻好的支架脚部插入分离的耳轮下腔隙进行固定，并用钢丝或0号丝线将支架与剩余耳软骨缝合固定。
2．4用耳后筋膜瓣和扩张皮肤覆盖支架：耳后创面植皮。
2．5包扎固定：包扎压力适当。lO天拆线。术后注意防护，勿压迫。
3结果
本组共196例患者，应用自体肋软骨支架154例，耳创面I期愈合，外形满意，双侧耳对称，随访1年以上，外形稳定，无支架外露。应用Medpor支架42例，33例耳创面I期愈合，外形满意，无支架外露；9例出现不同程度支架外露，5例为术后1个月左右出现，4例术后1年左右出现，经治疗后愈合。
4典型病例
患者，男，35岁，因车祸致右外耳郭部分缺损，缺损位于右耳轮外上方，对耳轮、耳舟、耳垂正常，局部瘢痕增生不明显，耳后皮肤正常，耳颅角正常(图1)。I期手术置入50ml扩张器一枚，注水60ml，静止扩张一个月。11期取出扩张器，掀起耳后皮下组织筋膜瓣，分离患侧剩余耳软骨，雕刻Med—pot支架并与患侧剩余耳软骨缝合，用皮下组织筋膜瓣和扩张皮瓣覆盖支架。耳后植皮。术后10天拆线。术后一年后随访，外形满意，轮廓分明，支架无外露(图2)。
5讨论
5．1支架植入耳后皮肤扩张法修复外伤性部分耳郭缺损的优点：耳郭位于头颅两侧，较为突出，易于受车祸外伤及人畜咬伤等原因，造成耳郭部分缺损畸形。外伤性部分耳郭缺损的特点为：缺损部位和程度千差万别，绝大多数同时具有耳软骨和皮肤的缺损，需要同时修复。残存耳郭外形保留着一一定的形状，但外伤往往导致残存的耳软骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺损部分有一定的瘢痕挛缩。乳突区的皮肤软组织往往完好，或有少量平浅的瘢痕组织，耳颅角基本正常。患者多为成年人，由于耳郭位于头部的较突出部位，求治愿望强烈，期望值较高。
外伤性部分耳郭缺损的传统治疗方法是根据耳郭缺损的部位和程度不同采用不同的方法。如对侧耳郭复合组织块游离移植，皮管法，耳后乳突皮瓣法等，较为繁琐，往往需要多次手术。我们在长期临床工作中，应用支架植入、耳后皮肤扩张法修复外伤性部分耳郭缺损，取得了良好的效果。皮肤扩张术提供额外的皮肤，支架植入可以修整缺损、吸收、畸形的残存耳软骨，提供良好的支撑。并且能够根据耳郭缺损的位置，灵活设计皮肤扩张器埋植的位置和筋膜瓣切取的部位，从而能够充分的利用组织。其优点主要有：①适应证广泛，适应于绝大多数外伤性耳郭缺损患者的治疗；②同时修复软骨和皮肤的缺损，外形满意，疗效优良、稳定；③手术方法简单，只需2次手术；④局部损伤小，瘢痕增生轻。
5．2手术需要注意的问题
5．2．1扩张器埋置的位置和筋膜瓣的选择：扩张器埋置的位置取决于耳郭缺损的部位。扩张器埋置在耳郭缺损对应的耳后区域，以达到最大的扩张皮肤的利用。根据供血血管的不同，筋膜瓣可分为颞浅筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三种筋膜瓣血运良好，均可以用来覆盖支架和修复支架外露。选择哪种筋膜瓣也取决于耳郭缺损的部位，根据缺损的部位选择适合的筋膜瓣。
5．2．2双耳的对称性：对称性是外伤性部分耳郭缺损修复中的重要环节。为确保对称性，术前应注意观察双耳是否对称，如不对称，进行分点标记。根据健侧耳制作胶片模。患侧耳手术过程中，注意松解瘢痕挛缩，使受牵拉组织复位，然后根据胶片模确定耳软骨缺损的大小和形状，雕刻支架。患侧耳术后短期内由于肿胀，会比健侧耳显大，要向家属交待，避免家属和患者出现不理解情绪。
5．2．3支架材料的选择：目前比较被认可的支架材料主要有自体肋软骨支架和Medpor支架。自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能性小。在发育正常的青少年患者中是首选的支架材料。但需要取患者1～2根肋软骨，有一定痛苦。成人的肋软骨已经钙化，柔软度低，不易雕刻和塑形。还有少数患者胸廓发育畸形，或者曾有心胸外科手术史者，均不适合应用自体肋软骨支架。Medpor支架是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，有一定的强度和弹性，无系统、组织和细胞毒性。避免了切取肋软骨的痛苦以及可能出现的并发症，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制，尤其适用于成年患者。但Medpor支架材料也有一定的缺点。其材料偏硬，不耐外伤和摩擦，受伤后会引起慢性炎症反应，发生支架外露。
5．2．4支架外露的防治：支架外露是最棘手的并发症，应用Medpor支架材料后较为常见，最易发生于受力和皮瓣血运不佳部位。支架外露重在预防。预防措施主要有：①耳后筋膜瓣要有足够的长宽比，要有一定的厚度，保证足够的血运；尽量覆盖全部支架，避免扩张皮瓣与支架直接接触。缝合时张力适当，不宜过紧；②扩张皮肤亦要有足够的长宽比，张力适当，不能过紧；③包扎时压力适当，不能过紧；④血肿和感染是支架外露的重要诱因，置放引流管，术后预防性应用抗生素很有必要；⑤注意防护，勿受外伤。一旦出现支架外露，可以应用颞部或枕部的筋膜瓣覆盖外露处支架，然后植皮进行修复。
综上所述，应用支架植入耳后皮肤扩张术修复外伤性部分耳郭缺损，可以同时修复缺损的耳软骨和皮肤，适合于绝大多数外伤性部分耳郭缺损的患者，具有适应证广泛，形态良好，手术简单有效的优点，值得肯定和推广。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)