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【摘 要】临床上留置导尿管的患者极易发生泌尿系感染，频繁地进行膀胱冲洗也增加了感染的机会。本文重点阐述了进行膀胱冲洗的适应情况及正确方法。
【关键词】留置导尿；膀胱冲洗；尿路感染；护理
【中图分类号】R575.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4760-02
留置导尿管是临床解决排尿困难、观察尿量和危重护理的基本手段[1]，而留置导尿后很快就发生尿路感染， 据报道[2-3]因留置尿管引起的尿路感染占医院内感染的比例为20.8%～31.7%。一直以来，认为膀胱冲洗是减少泌尿系感染的必要手段，但是近年来，越来越多的研究表明，反复、频繁的膀胱冲洗会增加感染的机会[4]。姜秀娟研究显示，尿路感染随膀胱冲洗次数增加而增多[5]。为此，本文对膀胱冲洗的相关因素综述如下。
1 尿路感染发生的病理过程及原因
留置尿管的患者，因缺少尿液的生理冲刷作用，故留置导尿发生的感染是因导尿管产生了异物反应的尿道炎和膀胱炎的基础上继发的菌感染。即使进行持续性导尿但膀胱内仍可残留少量的尿液，残尿有利于细菌繁殖，感染持续存在难以治愈。对留置尿管患者， 病源菌常通过下列四种途径人侵引起尿路感染， ①通过尿管腔上行感染，细菌经贮尿器上行侵入膀胱，如果贮尿器内壁或空气中的细菌侵入尿液内就会迅速繁殖，所以导尿管接触到贮尿器内的尿液以及贮尿器内的气泡进入导尿管时即可引起上行感染，或者由于冲洗膀胱时处理不当而引起尿管接管上行感染 。②通过尿管外侧壁与尿道粘膜之间的间隙上行感染，其致病菌主要是以往尿道和直肠的携带菌， 是自身菌丛的感染属内源性感染。③通过消毒不严的导尿盘， 冲洗液和护士的手引起的外源性感染。④其它途径： 如通过血液途径附近病灶直接侵入等。
2 膀胱冲洗
膀胱冲洗是一项无菌操作技术，也是预防泌尿系感染的方法之一。膀胱冲洗导致感染的可能因素包括[6-7] ：医护人员在操作过程中造成交叉感染，膀胱冲洗造成粘膜受损，使细胞脱落，容易被感染。冲洗时会使导尿管中的尿液逆流进入膀胱，集尿系统的反复开放，增加了经冲洗液、冲洗管等途径外源性感染的机会[8]，从而增加了泌尿系感染的机会。因此，要慎用膀胱冲洗。对于留置尿管的患者，进行膀胱冲洗要做到以下几点：
2.1 严格掌握留置导尿的指征，合理使用导尿管。在疾病的允许下尽量鼓励患者多饮水，以利于排尿，进行生理性膀胱冲洗。对于能够自己排尿的患者，要提醒医生尽早拔除尿管，以免增加泌尿系感染的机会。
2.2 对于短时间留置导尿的患者，不能进行膀胱冲洗。李麦玲等[4]的研究表明：留置导尿管3，5，7 d 的感染率，进行膀胱冲洗与未进行膀胱冲洗比较，有显著差异，膀胱冲洗可使泌尿系感染的机会大大增加。这是因为留置导尿伴随泌尿系感染侵入的方式多为逆行性感染，膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，增加了逆行感染的机会。
2.3 对于长时间留置导尿的患者，应适当地进行膀胱冲洗。对于长时间昏迷、脑干疾病及泌尿系疾病等患者，长期留置导尿，应严格掌握无菌操作规范，选择正确的冲洗方式，合适的冲洗液，适宜的温度，适当的冲洗频率和速度进行膀胱冲洗。
2.3.1加强无菌观念，严格无菌操作。在每一步操作过程中，严格遵守无菌操作原则，减少污染机会。每位患者膀胱冲洗前后都要洗手，因为严格的操作前后洗手是防止泌尿系交叉感染的重要手段[9]。严格各个消毒环节，杜绝因护士的不正确操作造成的感染。
2.3.2选择正确的导尿管。选择尿管时，要选择材质好的乳胶或硅胶尿管， 应尽量选择较细的， 一般以14～ 16号为佳。一般情况下橡胶尿管每周更换1次， 乳胶尿管每2周更换1次。硅胶导管组织相容性好， 刺激性小， 每月更换1次，7d更换1次尿袋。现临床常用双腔和三腔乳胶或硅胶尿管。在行膀胱冲洗时，应选择三腔尿管，其有专用冲洗接口，避免因双腔导尿管在行膀胱冲洗时用针头穿刺尿管，影响尿管的密闭性，从而增加尿路感染的几率。
2.3.3选择正确的密闭式冲洗方式。传统的膀胱冲洗方式是开放式的冲洗系统，破坏了导尿系统的密闭性，增加了细菌侵入的机会，有研究认为，变开放式引流为密闭式引流可以减少感染机会[10]。较为常用的密闭式冲洗方法是使用一次性输液器冲洗法。冲洗时要注意：严格无菌操作，要先将尿液排尽，以免尿液逆流；用止血钳夹闭引流管；严格消毒三腔导尿管专用冲洗接口，无针连接输液器导管，并以无菌纱布覆盖连接处。这种冲洗方法保持了导尿系统的密闭性，减少了外源性感染的机会。
2.3.4选择合适的冲洗液。传统认为，适当抗生素冲洗膀胱可以减少感染发生的机会，但是近年来，有采用抗生素冲洗膀胱反而产生更多的菌株的报告[11]。现在临床上普遍采取生理盐水进行膀胱冲洗。
2.3.5冲洗液温度适宜。冲洗液温度过低，易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛；有研究[12] 提示， 36℃以上温度易加快局部血循环， 诱发局部充血，易引发烫伤且使患者不适。王芦萍[13]研究发现，采用20～30 ℃温度的冲洗液冲洗膀胱，可有效地减少膀胱痉挛的次数，不影响患者生命体征，同时可以减少感染机会。
2.3.6调节适当的冲洗速度。膀胱冲洗过快，会增加对膀胱壁的机械性损伤，使膀胱黏膜受损，细胞脱落，最终增加感染机会。而林碧芳等[14]报告，冲洗速度为250 gtt/min 时，会引起患者心率、呼吸及血压升高，冲洗速度为100～140 gtt/min 时，对患者生命体征无影响。在冲洗过程中应密切观察注入液与回流液的色量变化。冲洗时， 若病人感觉不适， 应减缓或停止冲洗，感到剧痛应立即停止冲洗， 嘱病人深呼吸， 及时通知医生处理。因此，应选择适宜的冲洗速度，既能够达到冲洗的目的，又不会造成新的损伤。
2.3.7控制冲洗频率。传统的膀胱冲洗的频率为1～2 次/d，但近年来，对于膀胱冲洗频率有很大的争议，有报道称，泌尿系感染与膀胱冲洗频率相关，冲洗频率越高，造成感染的几率也越高[15]。减少膀胱冲洗频率，在一定程度上能够减少细菌从管腔逆行感染的机会。膀胱冲洗频率应为每周1～2 次为宜[16]。 膀胱冲洗仅能减少通过尿管管腔而上行感染的部分， 对通过尿管与尿道粘膜间上行感染部分和通过其它途径引起的感染无效， 而同时因集尿系统的反复开放， 使通过冲洗液、冲洗管和护士的手等途径引起的外源性感染机会增多。因此在一般情况下不主张行膀胱冲洗， 如有血凝块、粘膜碎片阻塞尿管时则应更换尿管，为了减少长期留置尿管患者的尿路感染， 应采取如下措施： （ 1） 必须掌握无菌导尿术的正确操作和护理， 进行导尿管护理应带一次性手套。（ 2） 选用粗细合适的尿管， 并妥善固定， 防止滑动和牵扯尿道。（ 3） 保持尿液通畅自由流动， 引流袋位置应放低， 必须在膀胱水平以下。（ 4） 集尿系统的接头不应打开， 当需少量新鲜的尿做检查时， 应从尿管侧面无菌抽取尿液。（ 5） 不必硬性规定更换尿管时间。（ 6） 尿路感染和非感染患者不能共居一室或相邻床位。
综上所述，对于膀胱冲洗，应该一分为二地看待。既要看到膀胱冲洗可能增加泌尿系感染的一方面，尽量避免使用膀胱冲洗；又要看到对于必须进行膀胱冲洗的患者，要严格掌握无菌操作技术， 严格把关，防止逆行性感染，选择合适的冲洗方法、冲洗液、温度、速度和频率，最终达到预防尿路感染的目的。
参考文献
[1] 高海霞， 周莜珍， 汤渝. 碘伏膀胱冲洗防治留置尿管尿路感染的临床研究[ J] . 中华临床医学研究杂志， 2006， 12（ 14） ： 1859.
[2] 胡洁.浅析导尿管感染的预防.中华医院感染学杂志， 2005，15（2）：157- 158.
[3] 岳素琴，张延霞，袁康.医院内尿路感染危险因素分析及预防措施.中华医院感染学杂志，2000，10（5）：358- 359.
[4] 李麦玲，王艳丽，张建国.留置导尿致泌尿系感染与膀胱冲洗的关系[J].中国误诊学杂志，2005，5（1）：166.
[5] 姜秀娟.留置导尿后膀胱冲洗与尿路感染关系的探讨[J].中国乡村医药，2010，17（5）：21.
[6] 陆彩萍.膀胱冲洗致尿路感染的相关因素及护理对策[J].护理学杂志 2003，18（1）：158-159.
[7] 申琳琳.因膀胱冲洗导致泌尿系感染的原因及护理对策[J].医学创新研究，2007，4（20）：98-99.
[8] 常会民，李建珍，陈育红.膀胱冲洗与非冲洗患者尿路感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2000，10（6）：435.
[9] 岳苏琴，张延霞，袁康，等.医院内感染危险因素分析及预防措施[J].中华医院感染学杂志，2000，10（5）：359.
[10] 潘建华，吴全英.对留置导尿集尿袋应用中尿路感染因素的探讨[J].中华护理杂志，2001，36（12）：940.
[11] 李秀芝，班宏芝，冯振芹，等.导尿管伴随性尿路感染及其护理[J].护理学杂志，2002，17（1）：6.
[12] 林碧芳.膀胱冲洗速度对病人生命体征的影响[ J] .护理学杂志， 2002 ， 17（1）：6-8.
[13] 王芦萍.膀胱冲洗液温度与膀胱痉挛间关系的临床研究[J].实用护理杂志，2001，17（5）：196.
[14] 林碧芳，张振香，罗彩琴，等.膀胱冲洗速度对患者生命体征的影响[J].护理学杂志，2002，17（1）：6.
[15] 许俊. 气囊导管留置导尿的护理进展[J]. 实用护理杂志，2001，17（11）：58.
[16] 周蓉，姚文芳.长期留置尿管时的膀胱冲洗间隔时间的探讨[J].护理研究，2004，18（9B）：1664～1666.
【关键词】留置导尿；膀胱冲洗；尿路感染；护理
【中图分类号】R575.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4760-02
留置导尿管是临床解决排尿困难、观察尿量和危重护理的基本手段[1]，而留置导尿后很快就发生尿路感染， 据报道[2-3]因留置尿管引起的尿路感染占医院内感染的比例为20.8%～31.7%。一直以来，认为膀胱冲洗是减少泌尿系感染的必要手段，但是近年来，越来越多的研究表明，反复、频繁的膀胱冲洗会增加感染的机会[4]。姜秀娟研究显示，尿路感染随膀胱冲洗次数增加而增多[5]。为此，本文对膀胱冲洗的相关因素综述如下。
1 尿路感染发生的病理过程及原因
留置尿管的患者，因缺少尿液的生理冲刷作用，故留置导尿发生的感染是因导尿管产生了异物反应的尿道炎和膀胱炎的基础上继发的菌感染。即使进行持续性导尿但膀胱内仍可残留少量的尿液，残尿有利于细菌繁殖，感染持续存在难以治愈。对留置尿管患者， 病源菌常通过下列四种途径人侵引起尿路感染， ①通过尿管腔上行感染，细菌经贮尿器上行侵入膀胱，如果贮尿器内壁或空气中的细菌侵入尿液内就会迅速繁殖，所以导尿管接触到贮尿器内的尿液以及贮尿器内的气泡进入导尿管时即可引起上行感染，或者由于冲洗膀胱时处理不当而引起尿管接管上行感染 。②通过尿管外侧壁与尿道粘膜之间的间隙上行感染，其致病菌主要是以往尿道和直肠的携带菌， 是自身菌丛的感染属内源性感染。③通过消毒不严的导尿盘， 冲洗液和护士的手引起的外源性感染。④其它途径： 如通过血液途径附近病灶直接侵入等。
2 膀胱冲洗
膀胱冲洗是一项无菌操作技术，也是预防泌尿系感染的方法之一。膀胱冲洗导致感染的可能因素包括[6-7] ：医护人员在操作过程中造成交叉感染，膀胱冲洗造成粘膜受损，使细胞脱落，容易被感染。冲洗时会使导尿管中的尿液逆流进入膀胱，集尿系统的反复开放，增加了经冲洗液、冲洗管等途径外源性感染的机会[8]，从而增加了泌尿系感染的机会。因此，要慎用膀胱冲洗。对于留置尿管的患者，进行膀胱冲洗要做到以下几点：
2.1 严格掌握留置导尿的指征，合理使用导尿管。在疾病的允许下尽量鼓励患者多饮水，以利于排尿，进行生理性膀胱冲洗。对于能够自己排尿的患者，要提醒医生尽早拔除尿管，以免增加泌尿系感染的机会。
2.2 对于短时间留置导尿的患者，不能进行膀胱冲洗。李麦玲等[4]的研究表明：留置导尿管3，5，7 d 的感染率，进行膀胱冲洗与未进行膀胱冲洗比较，有显著差异，膀胱冲洗可使泌尿系感染的机会大大增加。这是因为留置导尿伴随泌尿系感染侵入的方式多为逆行性感染，膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，增加了逆行感染的机会。
2.3 对于长时间留置导尿的患者，应适当地进行膀胱冲洗。对于长时间昏迷、脑干疾病及泌尿系疾病等患者，长期留置导尿，应严格掌握无菌操作规范，选择正确的冲洗方式，合适的冲洗液，适宜的温度，适当的冲洗频率和速度进行膀胱冲洗。
2.3.1加强无菌观念，严格无菌操作。在每一步操作过程中，严格遵守无菌操作原则，减少污染机会。每位患者膀胱冲洗前后都要洗手，因为严格的操作前后洗手是防止泌尿系交叉感染的重要手段[9]。严格各个消毒环节，杜绝因护士的不正确操作造成的感染。
2.3.2选择正确的导尿管。选择尿管时，要选择材质好的乳胶或硅胶尿管， 应尽量选择较细的， 一般以14～ 16号为佳。一般情况下橡胶尿管每周更换1次， 乳胶尿管每2周更换1次。硅胶导管组织相容性好， 刺激性小， 每月更换1次，7d更换1次尿袋。现临床常用双腔和三腔乳胶或硅胶尿管。在行膀胱冲洗时，应选择三腔尿管，其有专用冲洗接口，避免因双腔导尿管在行膀胱冲洗时用针头穿刺尿管，影响尿管的密闭性，从而增加尿路感染的几率。
2.3.3选择正确的密闭式冲洗方式。传统的膀胱冲洗方式是开放式的冲洗系统，破坏了导尿系统的密闭性，增加了细菌侵入的机会，有研究认为，变开放式引流为密闭式引流可以减少感染机会[10]。较为常用的密闭式冲洗方法是使用一次性输液器冲洗法。冲洗时要注意：严格无菌操作，要先将尿液排尽，以免尿液逆流；用止血钳夹闭引流管；严格消毒三腔导尿管专用冲洗接口，无针连接输液器导管，并以无菌纱布覆盖连接处。这种冲洗方法保持了导尿系统的密闭性，减少了外源性感染的机会。
2.3.4选择合适的冲洗液。传统认为，适当抗生素冲洗膀胱可以减少感染发生的机会，但是近年来，有采用抗生素冲洗膀胱反而产生更多的菌株的报告[11]。现在临床上普遍采取生理盐水进行膀胱冲洗。
2.3.5冲洗液温度适宜。冲洗液温度过低，易刺激膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛；有研究[12] 提示， 36℃以上温度易加快局部血循环， 诱发局部充血，易引发烫伤且使患者不适。王芦萍[13]研究发现，采用20～30 ℃温度的冲洗液冲洗膀胱，可有效地减少膀胱痉挛的次数，不影响患者生命体征，同时可以减少感染机会。
2.3.6调节适当的冲洗速度。膀胱冲洗过快，会增加对膀胱壁的机械性损伤，使膀胱黏膜受损，细胞脱落，最终增加感染机会。而林碧芳等[14]报告，冲洗速度为250 gtt/min 时，会引起患者心率、呼吸及血压升高，冲洗速度为100～140 gtt/min 时，对患者生命体征无影响。在冲洗过程中应密切观察注入液与回流液的色量变化。冲洗时， 若病人感觉不适， 应减缓或停止冲洗，感到剧痛应立即停止冲洗， 嘱病人深呼吸， 及时通知医生处理。因此，应选择适宜的冲洗速度，既能够达到冲洗的目的，又不会造成新的损伤。
2.3.7控制冲洗频率。传统的膀胱冲洗的频率为1～2 次/d，但近年来，对于膀胱冲洗频率有很大的争议，有报道称，泌尿系感染与膀胱冲洗频率相关，冲洗频率越高，造成感染的几率也越高[15]。减少膀胱冲洗频率，在一定程度上能够减少细菌从管腔逆行感染的机会。膀胱冲洗频率应为每周1～2 次为宜[16]。 膀胱冲洗仅能减少通过尿管管腔而上行感染的部分， 对通过尿管与尿道粘膜间上行感染部分和通过其它途径引起的感染无效， 而同时因集尿系统的反复开放， 使通过冲洗液、冲洗管和护士的手等途径引起的外源性感染机会增多。因此在一般情况下不主张行膀胱冲洗， 如有血凝块、粘膜碎片阻塞尿管时则应更换尿管，为了减少长期留置尿管患者的尿路感染， 应采取如下措施： （ 1） 必须掌握无菌导尿术的正确操作和护理， 进行导尿管护理应带一次性手套。（ 2） 选用粗细合适的尿管， 并妥善固定， 防止滑动和牵扯尿道。（ 3） 保持尿液通畅自由流动， 引流袋位置应放低， 必须在膀胱水平以下。（ 4） 集尿系统的接头不应打开， 当需少量新鲜的尿做检查时， 应从尿管侧面无菌抽取尿液。（ 5） 不必硬性规定更换尿管时间。（ 6） 尿路感染和非感染患者不能共居一室或相邻床位。
综上所述，对于膀胱冲洗，应该一分为二地看待。既要看到膀胱冲洗可能增加泌尿系感染的一方面，尽量避免使用膀胱冲洗；又要看到对于必须进行膀胱冲洗的患者，要严格掌握无菌操作技术， 严格把关，防止逆行性感染，选择合适的冲洗方法、冲洗液、温度、速度和频率，最终达到预防尿路感染的目的。
参考文献
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[8] 常会民，李建珍，陈育红.膀胱冲洗与非冲洗患者尿路感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2000，10（6）：435.
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