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【摘要】 目的：探究切開复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者的临床价值。方法：选取2015年12月-2018年12月在本院进行治疗的42例新鲜闭合性髌骨骨折患者，按照入院先后顺序分成试验组（n=21）和对照组（n=21），对照组选择克氏针张力带治疗，试验组选择切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗，分析并比较两组治疗后恢复情况。结果：试验组骨折复位评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节功能优良率、并发症发生率以及术中出血量均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者，可改善其膝关节功能，加大膝关节活动范围，提高骨折复位质量，减轻患者疼痛感。
【关键词】 闭合性髌骨骨折； 切开复位空心加压螺钉； 钢丝张力带内固定； 膝关节功能； 膝关节活动范围
Value of Open Reduction and Cannulated Compression Screws Combined with Wire Tension Band Internal Fixation in Fresh Closed Patella Fracture/LIANG Jiuji，CHEN Aimin，GAN Yirong.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-058
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation for the treatment of patients with fresh closed patella fracture.Method：A total of 42 patients with fresh closed patella fractures treated in our hospital from December 2015 to December 2018 were selected and divided into experimental group（n=21）and control group（n=21）according to the order of admission.The control group was treated with the Kirschner wire tension band，the experimental group was treated with open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation.The recovery of the two groups after treatment were analyzed and compared.Result：The fracture reduction score，visual analogue score（VAS）score，excellent and good rate of knee function，incidence of complications and intraoperative blood loss in the experimental group were all better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in fracture healing time and operation time between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation for the treatment of patients with fresh closed patella fracture can improve their knee joint function，increase the range of knee joint activity，improve the quality of fracture reduction，and reduce the pain of patients.
【Key words】 Closed patella fracture； Open reduction and cannulated compression screws； Wire tension band internal fixation； Knee joint function； The range of knee joint activity
First-author’s address：Xingtan Hospital Affiliated to Shunde Hospital of Southern Medical University，Foshan 528325，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.015
在机体所有骨折中髌骨骨折占比为1%，诱发此种骨折的主要因素为间接或者直接暴力所致，如果未开展及时有效的治疗，极易影响膝功能，若情况严重还极易出现多种较严重并发症，如创伤性关节炎、关节僵直等，延缓患者康复时间[1-2]。针对此种骨折疾病临床常以手术治疗为主，以稳定、重建伸膝关节、修复髌骨关节面等为治疗重点，手术方案种类较多，临床效果差异性较大。随着临床医疗技术的发展，切开复位空心加压螺钉张力带内固定手术逐渐广泛应用于临床，此种治疗方式对患者产生的损伤较小[3]。因此本次针对切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者的临床价值展开了进一步研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年12月-2018年12月在本院进行治疗的42例新鲜闭合性髌骨骨折患者。纳入标准：经临床X线检查和浮髌试验全部确诊，且与闭合性髌骨骨折相关诊断标准相符。排除标准：手术禁忌证者，机体脏器功能严重异常者，凝血功能障碍者，严重粉碎性骨折者。按照入院先后顺序分成试验组（n=21）和对照组（n=21）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组选择克氏针张力带开展治疗，将一纵向切口做于髌骨前中间位置，将骨折位置的断端完全暴露，对该位置的淤血进行冲洗。固定移位骨折块时选择髌骨复位钳操作，关节面完全复位后，选择2枚2~2.5 mm直径的克氏钉，纵行由髌骨上侧穿刺至下侧，保留5~10 mm的针尖尾，固定好骨折块，在髌前将直径1 mm钢丝制成“8”字张力带，保证髌骨表面和钢丝紧贴。将2枚克氏钉保留的针尖尾向下弯。适当调整并确保牢固后，逐层闭合手术切口。试验组选择切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定开展治疗，指导患者仰卧于检查床上，予以患者硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，对手术位置皮肤进行消毒、常规铺巾。将一横弧形切口做于髌前或纵形切口做于膝前正中位置，逐层切开皮肤和筋膜游离两侧，并扩张到髌韧带，完全暴露骨折位置，将关节腔中的淤血清洗干凈，同时清理骨折断端和关节腔中小碎骨块、软组织，完成清除后对那骨折端进行复位。检查关节腔中关节面情况，确保平整后使用巾钳钳夹进行固定。将2枚导针以垂直方向平行钻入骨折线位置，根据骨折块大小确定两针位置，将5 mm的切口做于两钉尾，通过导针的引导进行钻孔，空心钻头直径为3.2 mm，选择4.5 mm直径的空心加压螺钉置入，通过套针的引导，将不锈钢钢丝置入到髌前支持带位置，并在空心加压螺钉中穿过，以“8”字结扎固定在髌骨前，在髌骨下极钉周边埋入钢丝结。针对一些骨折碎骨块超出3块以上的患者，加用吸收线环绕固定。针对粉碎性骨折患者可用空心钉横向固定，深浅度跟纵向的空心钉不一致即可。适当调整并确保牢固后，对股四头肌扩张部、关节囊、髌前韧带进行有效修补，之后逐层闭合手术切口。手术过程中必须保证螺钉尾端低于髌骨，避免钢丝断裂。以上两组患者手术后常规使用抗生素预防感染，同时根据患者恢复情况指导患者开展功能锻炼，在此期间需加强护理干预，定期检查患者切口情况并在无菌操作下消毒、更换敷料。术后随访半年。
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组骨折愈合时间、术中出血量以及手术时间。（2）比较两组并发症发生情况，包括克氏针松动、皮肤刺痛、伤口感染、骨折断端再移位、延迟愈合。（3）比较两组治疗后半年膝关节功能。使用Lysholm评分量表进行评价，患者膝关节可以正常伸直，且伸直时未有疼痛感，能够屈曲120°则判定为优；患者膝关节可以正常伸直，伸直时出现轻微疼痛，能够屈曲60°~90°则判定为良；患者膝关节距伸直差10°，屈曲度在60°以内，出现明显疼痛感则判定为差[4-5]。优良=优+良。（4）比较治疗后3个月两组疼痛情况。应用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，满分10分，分值越低疼痛感越小[4]。（5）比较两组治疗后半年骨折复位情况。4分为解剖复位，3分为关节面裂隙<2 mm或错位<1 mm，2分为关节面裂隙≥2 mm或错位1~2 mm，1分为关节面错位>2 mm[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男15例，女6例，年龄19~66岁，平均（42.5±3.7）岁；骨折到手术时间为3~5 d，平均（3.7±1.2）d；骨折块移位0.59~3.19 cm，平均（1.89±0.35）cm；下极骨折5例、纵行骨折3例、斜行骨折6例、横行骨折7例。对照组男14例，女7例；年龄20~66岁，平均（43.1±3.2）岁；骨折到手术时间为2~5 d，平均（3.5±1.1）d；骨折块移位0.58~3.22 cm，平均（1.91±0.24）cm；下极骨折4例、纵行骨折4例、斜行骨折6例、7例横行骨折。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组骨折愈合时间、术中出血量和手术时间比较 试验组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.725，P=0.030）。见表2。
2.4 两组膝关节功能比较 试验组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.286，P=0.038），见表3。
2.5 两组骨折复位评分和VAS评分比较?试验组骨折复位评分和VAS评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。 3 讨论
髌骨骨折为临床中常见的关节内骨折之一[7]。其中发生率较高的为横形骨折，临床针对此类疾病常用的治疗方案为手术，可有效固定并复位解剖，有助于患者及早开展功能锻炼，减少创伤性关节炎和膝关节僵硬等并发症[8-9]。常用的手术方式包括单纯钢丝环扎、克氏针钢丝张力带内固定、空心螺钉联合张力带钢丝内固定等，其中单纯钢丝环扎在临床中较为常见，但临床疗效欠佳，固定强度较差，极易出现骨折再移位情况，且手术后康复时间较长，无法开展早期康复训练[10-12]。克氏针张力带固定术和人体生物力学相符，然而手术后髌骨周边软组织极易产生刺激症状，且手术后活动膝关节时极有可能出现多种较严重的并发症，如钢丝张力带脱落、克氏针松动等[13-15]。而空心螺钉联合张力带钢丝内固定手术，能避免克氏针张力带固定术的缺陷，伸屈膝关节时，会出现相应压力以起到动态加压效果，手术后可及早开展康复训练[16-18]。开展切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定手术的优势较多，此种手术具有高强度的固定性，术后开展早期康复训和活动时也不会对内固定物产生影响[19]。在空心加压螺钉内置入钢丝，以“8”字环绕在髌骨表面，可有效预防对局部血供的影响，同时还可避免刺激髌骨软组织，可在一定程度上加速患者康复[20]。
在本研究结果中，两组骨折愈合时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组术中出血量、骨折复位评分以及VAS评分明显优于对照组（P<0.05）；试验组并发症发生率为9.52%明显低于对照组的38.10%（P<0.05）；试验组膝关节功能优良率为95.24%高于对照组的71.43%（P<0.05）。这就说明予以患者切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定，可减少术中出血量和并发症，同时改善膝关节功能，提升复位质量，减轻患者痛苦。同时开展此种手术不会增加手术时间和骨折愈合时间。此种手术可减少对髌周软组织的伤害，能够对骨折位置起到张力和加压功效，和髌骨的剪切力以及拉力相互作用，进而提升治疗效果。但是该手术所用的空心螺钉，存在拉力加压功效，严重粉碎性骨折患者禁用。
总而言之，切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者的临床价值较高，有助于恢复患者膝关节功能。
参考文献
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（收稿日期：2019-08-13） （本文编辑：田婧）
【关键词】 闭合性髌骨骨折； 切开复位空心加压螺钉； 钢丝张力带内固定； 膝关节功能； 膝关节活动范围
Value of Open Reduction and Cannulated Compression Screws Combined with Wire Tension Band Internal Fixation in Fresh Closed Patella Fracture/LIANG Jiuji，CHEN Aimin，GAN Yirong.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：0-058
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation for the treatment of patients with fresh closed patella fracture.Method：A total of 42 patients with fresh closed patella fractures treated in our hospital from December 2015 to December 2018 were selected and divided into experimental group（n=21）and control group（n=21）according to the order of admission.The control group was treated with the Kirschner wire tension band，the experimental group was treated with open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation.The recovery of the two groups after treatment were analyzed and compared.Result：The fracture reduction score，visual analogue score（VAS）score，excellent and good rate of knee function，incidence of complications and intraoperative blood loss in the experimental group were all better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in fracture healing time and operation time between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The open reduction and cannulated compression screws combined with wire tension band internal fixation for the treatment of patients with fresh closed patella fracture can improve their knee joint function，increase the range of knee joint activity，improve the quality of fracture reduction，and reduce the pain of patients.
【Key words】 Closed patella fracture； Open reduction and cannulated compression screws； Wire tension band internal fixation； Knee joint function； The range of knee joint activity
First-author’s address：Xingtan Hospital Affiliated to Shunde Hospital of Southern Medical University，Foshan 528325，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.015
在机体所有骨折中髌骨骨折占比为1%，诱发此种骨折的主要因素为间接或者直接暴力所致，如果未开展及时有效的治疗，极易影响膝功能，若情况严重还极易出现多种较严重并发症，如创伤性关节炎、关节僵直等，延缓患者康复时间[1-2]。针对此种骨折疾病临床常以手术治疗为主，以稳定、重建伸膝关节、修复髌骨关节面等为治疗重点，手术方案种类较多，临床效果差异性较大。随着临床医疗技术的发展，切开复位空心加压螺钉张力带内固定手术逐渐广泛应用于临床，此种治疗方式对患者产生的损伤较小[3]。因此本次针对切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者的临床价值展开了进一步研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年12月-2018年12月在本院进行治疗的42例新鲜闭合性髌骨骨折患者。纳入标准：经临床X线检查和浮髌试验全部确诊，且与闭合性髌骨骨折相关诊断标准相符。排除标准：手术禁忌证者，机体脏器功能严重异常者，凝血功能障碍者，严重粉碎性骨折者。按照入院先后顺序分成试验组（n=21）和对照组（n=21）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组选择克氏针张力带开展治疗，将一纵向切口做于髌骨前中间位置，将骨折位置的断端完全暴露，对该位置的淤血进行冲洗。固定移位骨折块时选择髌骨复位钳操作，关节面完全复位后，选择2枚2~2.5 mm直径的克氏钉，纵行由髌骨上侧穿刺至下侧，保留5~10 mm的针尖尾，固定好骨折块，在髌前将直径1 mm钢丝制成“8”字张力带，保证髌骨表面和钢丝紧贴。将2枚克氏钉保留的针尖尾向下弯。适当调整并确保牢固后，逐层闭合手术切口。试验组选择切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定开展治疗，指导患者仰卧于检查床上，予以患者硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，对手术位置皮肤进行消毒、常规铺巾。将一横弧形切口做于髌前或纵形切口做于膝前正中位置，逐层切开皮肤和筋膜游离两侧，并扩张到髌韧带，完全暴露骨折位置，将关节腔中的淤血清洗干凈，同时清理骨折断端和关节腔中小碎骨块、软组织，完成清除后对那骨折端进行复位。检查关节腔中关节面情况，确保平整后使用巾钳钳夹进行固定。将2枚导针以垂直方向平行钻入骨折线位置，根据骨折块大小确定两针位置，将5 mm的切口做于两钉尾，通过导针的引导进行钻孔，空心钻头直径为3.2 mm，选择4.5 mm直径的空心加压螺钉置入，通过套针的引导，将不锈钢钢丝置入到髌前支持带位置，并在空心加压螺钉中穿过，以“8”字结扎固定在髌骨前，在髌骨下极钉周边埋入钢丝结。针对一些骨折碎骨块超出3块以上的患者，加用吸收线环绕固定。针对粉碎性骨折患者可用空心钉横向固定，深浅度跟纵向的空心钉不一致即可。适当调整并确保牢固后，对股四头肌扩张部、关节囊、髌前韧带进行有效修补，之后逐层闭合手术切口。手术过程中必须保证螺钉尾端低于髌骨，避免钢丝断裂。以上两组患者手术后常规使用抗生素预防感染，同时根据患者恢复情况指导患者开展功能锻炼，在此期间需加强护理干预，定期检查患者切口情况并在无菌操作下消毒、更换敷料。术后随访半年。
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组骨折愈合时间、术中出血量以及手术时间。（2）比较两组并发症发生情况，包括克氏针松动、皮肤刺痛、伤口感染、骨折断端再移位、延迟愈合。（3）比较两组治疗后半年膝关节功能。使用Lysholm评分量表进行评价，患者膝关节可以正常伸直，且伸直时未有疼痛感，能够屈曲120°则判定为优；患者膝关节可以正常伸直，伸直时出现轻微疼痛，能够屈曲60°~90°则判定为良；患者膝关节距伸直差10°，屈曲度在60°以内，出现明显疼痛感则判定为差[4-5]。优良=优+良。（4）比较治疗后3个月两组疼痛情况。应用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，满分10分，分值越低疼痛感越小[4]。（5）比较两组治疗后半年骨折复位情况。4分为解剖复位，3分为关节面裂隙<2 mm或错位<1 mm，2分为关节面裂隙≥2 mm或错位1~2 mm，1分为关节面错位>2 mm[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男15例，女6例，年龄19~66岁，平均（42.5±3.7）岁；骨折到手术时间为3~5 d，平均（3.7±1.2）d；骨折块移位0.59~3.19 cm，平均（1.89±0.35）cm；下极骨折5例、纵行骨折3例、斜行骨折6例、横行骨折7例。对照组男14例，女7例；年龄20~66岁，平均（43.1±3.2）岁；骨折到手术时间为2~5 d，平均（3.5±1.1）d；骨折块移位0.58~3.22 cm，平均（1.91±0.24）cm；下极骨折4例、纵行骨折4例、斜行骨折6例、7例横行骨折。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组骨折愈合时间、术中出血量和手术时间比较 试验组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.725，P=0.030）。见表2。
2.4 两组膝关节功能比较 试验组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.286，P=0.038），见表3。
2.5 两组骨折复位评分和VAS评分比较?试验组骨折复位评分和VAS评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。 3 讨论
髌骨骨折为临床中常见的关节内骨折之一[7]。其中发生率较高的为横形骨折，临床针对此类疾病常用的治疗方案为手术，可有效固定并复位解剖，有助于患者及早开展功能锻炼，减少创伤性关节炎和膝关节僵硬等并发症[8-9]。常用的手术方式包括单纯钢丝环扎、克氏针钢丝张力带内固定、空心螺钉联合张力带钢丝内固定等，其中单纯钢丝环扎在临床中较为常见，但临床疗效欠佳，固定强度较差，极易出现骨折再移位情况，且手术后康复时间较长，无法开展早期康复训练[10-12]。克氏针张力带固定术和人体生物力学相符，然而手术后髌骨周边软组织极易产生刺激症状，且手术后活动膝关节时极有可能出现多种较严重的并发症，如钢丝张力带脱落、克氏针松动等[13-15]。而空心螺钉联合张力带钢丝内固定手术，能避免克氏针张力带固定术的缺陷，伸屈膝关节时，会出现相应压力以起到动态加压效果，手术后可及早开展康复训练[16-18]。开展切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定手术的优势较多，此种手术具有高强度的固定性，术后开展早期康复训和活动时也不会对内固定物产生影响[19]。在空心加压螺钉内置入钢丝，以“8”字环绕在髌骨表面，可有效预防对局部血供的影响，同时还可避免刺激髌骨软组织，可在一定程度上加速患者康复[20]。
在本研究结果中，两组骨折愈合时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组术中出血量、骨折复位评分以及VAS评分明显优于对照组（P<0.05）；试验组并发症发生率为9.52%明显低于对照组的38.10%（P<0.05）；试验组膝关节功能优良率为95.24%高于对照组的71.43%（P<0.05）。这就说明予以患者切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定，可减少术中出血量和并发症，同时改善膝关节功能，提升复位质量，减轻患者痛苦。同时开展此种手术不会增加手术时间和骨折愈合时间。此种手术可减少对髌周软组织的伤害，能够对骨折位置起到张力和加压功效，和髌骨的剪切力以及拉力相互作用，进而提升治疗效果。但是该手术所用的空心螺钉，存在拉力加压功效，严重粉碎性骨折患者禁用。
总而言之，切开复位空心螺钉联合张力带钢丝内固定治疗新鲜闭合性髌骨骨折患者的临床价值较高，有助于恢复患者膝关节功能。
参考文献
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（收稿日期：2019-08-13） （本文编辑：田婧）