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【摘 要】总结244例鼻内窥镜手术后护理体会。包括心理护理，术后细致观察、鼻腔护理，加强健康指导和术后随访，认为做好护理工作是提高鼻内窥镜手术成功的重要保证。
【关键词】内窥镜手术；观察；护理
2011年1月至2013年1月我科行鼻内窥镜鼻窦手术244例，经术后细心观察和精心护理，按时复诊换药，取得了满意的效果，现总结如下。
1 临床资料
本组病例共244例，均为反复发作的流脓涕、鼻塞伴经常性的头痛、头晕，记记力减退，其中有一部分病人伴有嗅觉障碍。急性鼻窦炎10例，慢性鼻窦炎234例。其中男144例，女100例，年龄14 ～ 69 岁，平均年龄42.6岁。根据慢性鼻窦炎临床分型标准，分型1型101例占41.4%，2型82例占33.6%，3型61例占25% 。按照1997 年海口会议疗效评定标准，半年以后复查，手术治愈率为81.1%，总有效率为95%，均未出现严重术后并发症。
2 术后护理
2.1 一般护理
2.1.1 体位护理 局麻患者取半卧位，全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐时发生窒息； 加强吸氧，麻醉清醒、生命体征平稳6h后改半卧位。这样（1）有利于减少头部血液充盈量，减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血；（2）有利于鼻腔伤口渗血从口内吐出，便于观察手术后渗血量。减轻鼻腔堵塞症状和减少误吸机会；（3）使膈肌下降，有利于呼吸。如患者面色苍白、头晕，血压、脉搏异常，应立即取平卧位。
2.1.2 预防出血 鼻内窥镜术后患者避免激烈活动，嘱患者不要大声说话，不要低头，禁擤鼻，勿用力打喷嚏、咳嗽，减轻对鼻部的振动，病室内不要摆放鲜花，嘱患者要打喷嚏时可采取张口深呼吸或上嘴唇咬住下嘴唇、舌抵住上腭的方式来缓解，避免鼻内填塞物松动或脱出而引起出血，并指导患者如有血液流入口中要吐出，以免引起胃部不适。
2.1.3 饮食护理 鼻内窥镜术后患者吞咽功能受影响，护士应鼓励患者少食多餐，进食高蛋白、低脂肪、高维生素易消化、清淡的温凉流质或半流质饮食。嘱患者饭后用生理盐水漱口，或用口灵含漱3次/d，以保持口腔清洁。抽出鼻腔填塞物后，可恢复正常饮食。
2.1.4 监测生命体征及常规护理 术后首先要了解术中的出血情况，观察生命体征及面色，观察伤口出血情况，6小时内每15～ 30 min监测生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度，并做好记录，发现异常，及时报告医师。24h内行额部冷敷，以达到消肿、止痛、止血的目的；术后24h后可热敷，以促进血液循环和肿胀消退。鼻腔填塞患者，注意勿使纱条脱落，患者因用口呼吸常感口干不适，要注意保持病房的湿度，或用湿纱布盖于口部，经常少量饮水，以保持口腔及呼吸道湿润。
2.1.5 缓解疼痛及心理护理 患者麻醉醒后即会感到鼻部、头部胀痛，以术后24h最为剧烈，针对此特点，我们采取以下措施使患者的疼痛程度有所减轻： ①向患解释纱条填塞的重要性和必要性，告诉患者鼻腔填塞物取出后会逐渐缓解。切勿自行取出鼻腔内纱条，② 根据患者的爱好，采取听音乐，讲故事、聊天等方法分散或转移注意力的方法，③减少陪护，保持病室安静。
2.2 鼻腔护理 鼻腔填塞物一般在术后24～48h内视出血情况而予以取出。取出填塞物后如无鼻出血，用以下方法进行鼻腔护理。
2.2.1 鼻腔雾化吸入。术后第2天给予鼻腔雾化吸入，2次/d，起到局部消炎及湿润鼻腔的作用。
2.2.2 滴鼻剂的使用。取出鼻腔填塞物后常规用1% 麻黄素滴鼻。3～4次/d，每次每侧2～ 4 滴。亦可在鼻腔干燥时随时滴用。其作用为缓解鼻腔术后的干燥不适，软化术腔内干痂。患者滴鼻时取仰卧垂头位。嘱病人滴鼻时，仰卧床上，头向后伸，悬于床缘下，使鼻部低于口和咽喉部或仰卧后将肩下垫高，使鼻部达到上述位置。高血压患者应避免上述位置，改用半卧侧头位，滴右侧鼻腔时头向右肩倒，滴左侧鼻腔时向左肩倒，药水滴入鼻腔后须静卧3～ 5 min，然后坐起。
2.2.3 鼻腔局部类固醇激素的使用：药物可在鼻腔局部发挥抗炎、抗水肿、抗变态反应作用，有效控制囊泡、小息肉的生长[1]。喷药前患者尽量擤除鼻腔内分泌物，坐位，头低30°，摇匀药液，交叉给药，即左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，这样可避免药物喷至鼻中隔引发鼻中隔穿孔。
2.2.4 鼻腔冲洗。用生理盐水500ml加庆大霉素8万单位进行鼻腔冲洗。1～2次/d，目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进黏液纤毛功能的恢复[2]。笔者使用一次性鼻腔冲洗器，冲洗时将冲洗器吸液管气阀端置于生理盐水中，橄榄头对准鼻前庭，病人行坐位或站立位，头稍前倾约30°，张口呼吸，一手固定橄榄头，一手挤压气囊皮球，反复捏挤后，水被压入鼻腔，将术腔中分泌物和痂皮冲入后鼻孔，经口吐出或者从另一侧流出，如此反复几次，术腔分泌物和干痂被冲洗干净。一侧鼻腔冲洗干净后，同法冲洗另一侧。
鼻腔冲洗注意事项：（1）挤压气囊皮球不可用力过猛。（2）挤压时不可吞咽。（3）洗毕，不要用力擤鼻。这是因为咽鼓管咽口位于鼻咽部，吞咽时咽鼓管开放，若病人冲洗同时做吞咽动作，或冲洗时用力挤压皮球或用力擤鼻，都可能将鼻腔中的水和分泌物冲入咽鼓管，引起中耳的炎症。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 颅内并发症 最常见的为脑脊液鼻漏，颅内积气。如鼻腔有清水样液体流出，或出现持续不疑血性分泌物时，应及时汇报医生，并采取头高30%平卧位，一般2周可自愈，如2周仍未痊愈者，应行鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术。
2.3.2 眶周淤血。主要是术中眶纸板的损伤引起，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”。较重的患者术后即可出现，较轻的术后第1天出现。此并发症一般无须特殊处理，术后给予冷敷，24h后热敷，几天后即可消失。
2.3.3 眶内血肿 术后出现球结膜水肿，泪溢等症状提示有眶内血肿的可能。特别要注意患者的视力和瞳孔大小，及时发现视神经受损症状并及时通知医师，避免视力障碍。大部分血肿可以自行吸收，不留后遗症，若血肿不吸收，眶内压不降，可行手术减压，引流血肿。
2.3.4 一过性复视或视物模糊
多考虑与手术时损伤支配眼外肌的神经或供血障碍有关。一过性复视，一过性失明，嘱病人不必惊慌，卧床休息，用双手指按摩眼球，将血液排至鼻腔，同时遵医嘱应用甘露醇脱水或激素，广谱抗生素，神经营养药物。一般在48小时内恢复。持久性失明时可能是手术直接损伤视神经或球后血肿致眼内压增高所致。
2.3.5 鼻内并发症： 常由于损伤鼻中膈黏膜而致，常见的有粘连形成窦口闭合，患者自感仍有头痛、鼻塞症状。有效办法是注入抗生素后再用抗生素纱条填塞，可使术腔粘连减少至最低限度。并加强鼻腔护理。对鼻中隔偏曲未矫正确实影响术腔引流或术腔反复粘连难以解除者，术后也可考虑行鼻中隔粘膜下矫正术[2]。
2.4 出院指导：
2.4.1 嘱保持鼻腔清洁，预防感冒，教会患者用鼻腔冲洗器自行冲洗鼻腔1次/d，最好冲洗1个月。
2.3.2 使其认识手术是否成功还取决于术后是否定期复诊换药，定期行内窥镜下行术腔清理，以防术腔粘连、闭塞，息肉复发，一旦发生闭塞，手术即告失败，因此术后复查至关重要。帮助患者制订具体的复诊时间，术后3个月内每1～2周来院复查1次，术后半年以上，每1～2个月复诊一次，有非常情况随时复诊。
参考文献：
[1] 韩德民，周兵，刘华超，等.1 000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996；31：358～361
[2] 许瘐，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：305.
【关键词】内窥镜手术；观察；护理
2011年1月至2013年1月我科行鼻内窥镜鼻窦手术244例，经术后细心观察和精心护理，按时复诊换药，取得了满意的效果，现总结如下。
1 临床资料
本组病例共244例，均为反复发作的流脓涕、鼻塞伴经常性的头痛、头晕，记记力减退，其中有一部分病人伴有嗅觉障碍。急性鼻窦炎10例，慢性鼻窦炎234例。其中男144例，女100例，年龄14 ～ 69 岁，平均年龄42.6岁。根据慢性鼻窦炎临床分型标准，分型1型101例占41.4%，2型82例占33.6%，3型61例占25% 。按照1997 年海口会议疗效评定标准，半年以后复查，手术治愈率为81.1%，总有效率为95%，均未出现严重术后并发症。
2 术后护理
2.1 一般护理
2.1.1 体位护理 局麻患者取半卧位，全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐时发生窒息； 加强吸氧，麻醉清醒、生命体征平稳6h后改半卧位。这样（1）有利于减少头部血液充盈量，减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血；（2）有利于鼻腔伤口渗血从口内吐出，便于观察手术后渗血量。减轻鼻腔堵塞症状和减少误吸机会；（3）使膈肌下降，有利于呼吸。如患者面色苍白、头晕，血压、脉搏异常，应立即取平卧位。
2.1.2 预防出血 鼻内窥镜术后患者避免激烈活动，嘱患者不要大声说话，不要低头，禁擤鼻，勿用力打喷嚏、咳嗽，减轻对鼻部的振动，病室内不要摆放鲜花，嘱患者要打喷嚏时可采取张口深呼吸或上嘴唇咬住下嘴唇、舌抵住上腭的方式来缓解，避免鼻内填塞物松动或脱出而引起出血，并指导患者如有血液流入口中要吐出，以免引起胃部不适。
2.1.3 饮食护理 鼻内窥镜术后患者吞咽功能受影响，护士应鼓励患者少食多餐，进食高蛋白、低脂肪、高维生素易消化、清淡的温凉流质或半流质饮食。嘱患者饭后用生理盐水漱口，或用口灵含漱3次/d，以保持口腔清洁。抽出鼻腔填塞物后，可恢复正常饮食。
2.1.4 监测生命体征及常规护理 术后首先要了解术中的出血情况，观察生命体征及面色，观察伤口出血情况，6小时内每15～ 30 min监测生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度，并做好记录，发现异常，及时报告医师。24h内行额部冷敷，以达到消肿、止痛、止血的目的；术后24h后可热敷，以促进血液循环和肿胀消退。鼻腔填塞患者，注意勿使纱条脱落，患者因用口呼吸常感口干不适，要注意保持病房的湿度，或用湿纱布盖于口部，经常少量饮水，以保持口腔及呼吸道湿润。
2.1.5 缓解疼痛及心理护理 患者麻醉醒后即会感到鼻部、头部胀痛，以术后24h最为剧烈，针对此特点，我们采取以下措施使患者的疼痛程度有所减轻： ①向患解释纱条填塞的重要性和必要性，告诉患者鼻腔填塞物取出后会逐渐缓解。切勿自行取出鼻腔内纱条，② 根据患者的爱好，采取听音乐，讲故事、聊天等方法分散或转移注意力的方法，③减少陪护，保持病室安静。
2.2 鼻腔护理 鼻腔填塞物一般在术后24～48h内视出血情况而予以取出。取出填塞物后如无鼻出血，用以下方法进行鼻腔护理。
2.2.1 鼻腔雾化吸入。术后第2天给予鼻腔雾化吸入，2次/d，起到局部消炎及湿润鼻腔的作用。
2.2.2 滴鼻剂的使用。取出鼻腔填塞物后常规用1% 麻黄素滴鼻。3～4次/d，每次每侧2～ 4 滴。亦可在鼻腔干燥时随时滴用。其作用为缓解鼻腔术后的干燥不适，软化术腔内干痂。患者滴鼻时取仰卧垂头位。嘱病人滴鼻时，仰卧床上，头向后伸，悬于床缘下，使鼻部低于口和咽喉部或仰卧后将肩下垫高，使鼻部达到上述位置。高血压患者应避免上述位置，改用半卧侧头位，滴右侧鼻腔时头向右肩倒，滴左侧鼻腔时向左肩倒，药水滴入鼻腔后须静卧3～ 5 min，然后坐起。
2.2.3 鼻腔局部类固醇激素的使用：药物可在鼻腔局部发挥抗炎、抗水肿、抗变态反应作用，有效控制囊泡、小息肉的生长[1]。喷药前患者尽量擤除鼻腔内分泌物，坐位，头低30°，摇匀药液，交叉给药，即左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，这样可避免药物喷至鼻中隔引发鼻中隔穿孔。
2.2.4 鼻腔冲洗。用生理盐水500ml加庆大霉素8万单位进行鼻腔冲洗。1～2次/d，目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进黏液纤毛功能的恢复[2]。笔者使用一次性鼻腔冲洗器，冲洗时将冲洗器吸液管气阀端置于生理盐水中，橄榄头对准鼻前庭，病人行坐位或站立位，头稍前倾约30°，张口呼吸，一手固定橄榄头，一手挤压气囊皮球，反复捏挤后，水被压入鼻腔，将术腔中分泌物和痂皮冲入后鼻孔，经口吐出或者从另一侧流出，如此反复几次，术腔分泌物和干痂被冲洗干净。一侧鼻腔冲洗干净后，同法冲洗另一侧。
鼻腔冲洗注意事项：（1）挤压气囊皮球不可用力过猛。（2）挤压时不可吞咽。（3）洗毕，不要用力擤鼻。这是因为咽鼓管咽口位于鼻咽部，吞咽时咽鼓管开放，若病人冲洗同时做吞咽动作，或冲洗时用力挤压皮球或用力擤鼻，都可能将鼻腔中的水和分泌物冲入咽鼓管，引起中耳的炎症。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 颅内并发症 最常见的为脑脊液鼻漏，颅内积气。如鼻腔有清水样液体流出，或出现持续不疑血性分泌物时，应及时汇报医生，并采取头高30%平卧位，一般2周可自愈，如2周仍未痊愈者，应行鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术。
2.3.2 眶周淤血。主要是术中眶纸板的损伤引起，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”。较重的患者术后即可出现，较轻的术后第1天出现。此并发症一般无须特殊处理，术后给予冷敷，24h后热敷，几天后即可消失。
2.3.3 眶内血肿 术后出现球结膜水肿，泪溢等症状提示有眶内血肿的可能。特别要注意患者的视力和瞳孔大小，及时发现视神经受损症状并及时通知医师，避免视力障碍。大部分血肿可以自行吸收，不留后遗症，若血肿不吸收，眶内压不降，可行手术减压，引流血肿。
2.3.4 一过性复视或视物模糊
多考虑与手术时损伤支配眼外肌的神经或供血障碍有关。一过性复视，一过性失明，嘱病人不必惊慌，卧床休息，用双手指按摩眼球，将血液排至鼻腔，同时遵医嘱应用甘露醇脱水或激素，广谱抗生素，神经营养药物。一般在48小时内恢复。持久性失明时可能是手术直接损伤视神经或球后血肿致眼内压增高所致。
2.3.5 鼻内并发症： 常由于损伤鼻中膈黏膜而致，常见的有粘连形成窦口闭合，患者自感仍有头痛、鼻塞症状。有效办法是注入抗生素后再用抗生素纱条填塞，可使术腔粘连减少至最低限度。并加强鼻腔护理。对鼻中隔偏曲未矫正确实影响术腔引流或术腔反复粘连难以解除者，术后也可考虑行鼻中隔粘膜下矫正术[2]。
2.4 出院指导：
2.4.1 嘱保持鼻腔清洁，预防感冒，教会患者用鼻腔冲洗器自行冲洗鼻腔1次/d，最好冲洗1个月。
2.3.2 使其认识手术是否成功还取决于术后是否定期复诊换药，定期行内窥镜下行术腔清理，以防术腔粘连、闭塞，息肉复发，一旦发生闭塞，手术即告失败，因此术后复查至关重要。帮助患者制订具体的复诊时间，术后3个月内每1～2周来院复查1次，术后半年以上，每1～2个月复诊一次，有非常情况随时复诊。
参考文献：
[1] 韩德民，周兵，刘华超，等.1 000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996；31：358～361
[2] 许瘐，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：305.