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[摘要] 目的 探討保护性机械通气在气管插管全麻骨科手术中的应用，并观察患者生命体征、肺功能变化情况。 方法 纳入我院收治的气管插管全麻骨科患者70例，按照数字随机表分成常规MV组、保护性MV组各35例，比较两组生命体征（PaO2、PaCO2、体温）、血流动力学（HB、MAP、HR）、炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）、肺表面活性蛋白-A（SP-A）、肺部功能（FVC、FEV1、FEV1/FVC）及肺部并发症率。 结果 ①保护性MV组T3、T4时段的PaCO2较常规MV组更高，T1、T2、T3、T4时段的PaO2也高于常规MV组（P<0.05）；②保护性MV组T1、T2时段MAP、Hb、HR较常规MV组更高，T1及T4时段SP-A、TNF-α、IL-6与各肺功能指标高于常规MV组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；③保护性MV组并发症发生率为5.71%，低于常规MV组的22.86%，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与常规通气相比，保护性机械通气有利于降低血流动力学指标与PaCO2、PaO2下降幅度，促进术后肺功能改善，控制肺部并发症风险，值得临床推广。
[关键词] 保护性机械通气；全麻；骨科手术；肺功能
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0108-04
[Abstract] Objective To explore the application of protective mechanical ventilation in orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia and observe the changes of vital signs and pulmonary function. Methods 70 cases of patients with orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia were selected for the study and divided into the conventional MV group and the protective MV group with 35 cases in each group according to the random number table method. The vital signs（PaO2， PaCO2， temperature）， hemodynamics（HB， MAP， HR）， inflammatory cytokines （IL-6， TNF-α）， pulmonary surfactant protein-A （SP-A）， pulmonary function （FVC， FEV1， FEV1/FVC） and the incidence rate of pulmonary complications were compared between the two groups. Results ①The levels of PaCO2 at T3 and T4 time periods in the protective MV group were higher than those in the conventional MV group， and the levels of PaO2 at T1， T2， T3 and T4 time periods were also higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ②The levels of MAP， Hb and HR at the T1 and T2 time periods in the protective MV group were higher than those in conventional MV group. The levels of SP-A， TNF-α， IL-6 and lung function indexes at T1 and T4 time periods were higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ③The complication rate was 5.71% in the protective MV group， which was lower than that of the conventional MV group with 22.86%， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional ventilation， protective mechanical ventilation is beneficial to reduce hemodynamic parameters and the declining degree of PaO2 and PaCO2， promote postoperative pulmonary function improvement and control the risk of pulmonary complications. Therefore protective mechanical ventilation is worthy of clinical promotion.
[Key Words] Protective mechanical ventilation； General anesthesia； Orthopedic surgery； Pulmonary function 2.3 两组不同时段炎症因子、SP-A水平比较
两组T0时段IL-6、TNF-α、SP-A比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1及T4时段炎症因子水平均高于T0时段，其中保护性MV组低于常规MV组，组间比较有统计学意义（P<0.05），且保护性MV组T1及T4时段SP-A高于常规MV组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组肺功能水平比较
两组T0时段的FVC、FEV1、FEV1/FVC肺功能水平比较无差异性（P>0.05），在T1及T4时段，两组肺功能水平有所下降，但保护性MV组下降幅度小于常规MV组（P<0.05）。见表4。
2.5 两组肺部并发症情况比较
保护性MV组有2例发生并发症，比例为5.71%，常规MV组有8例并发症病例，发生率为22.86%，保护性MV组低于常规MV组，组间比较差异显著（P<0.05）。见表5。
3 讨论
气管插管全麻在骨科手术中应用较多，以往在麻醉期间主要采用传统正压通气改善手术患者通气量，但是该通气方式对肺损害较严重，并发症风险较大，极易引起肺损伤，因此临床使用受限[6，7]。近年来，保护性机械通气在全身麻醉中被应用，它采用小潮气量通气，且辅以手法肺复张，能有效减轻对患者肺部伤害，控制肺部并发症率[8-9]。方波等[10]探讨保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用，结果显示，肺保护性通气策略能够有效提高老年髋关节手术患者肺顺应性，改善氧合和呼吸功能，同时能够减少并发症的发生。本次研究将保护性机械通气用于气管插管全麻骨科手术，研究结果显示，采取机械通气措施后，两组麻醉期间各时段PaCO2、PaO2及体温均有不同程度下降，其中保护性MV组下降仍高于常规MV组，表明保护性通气能减小患者术中生命体征指标降低幅度。TNF-α、IL-6是典型炎症细胞因子，其中TNF-α可作用于血管内皮细胞，损伤内皮细胞或导致血管功能紊乱，损害血管和促进血栓形成；IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，其水平变化能反映组织损伤程度。当TNF-α、IL-6增高时，提示机体炎症反应加重，反之减轻[11-12]。研究[13-14]表明，IL-6与TNF-α均参与了肺炎发生过程。本院研究结果显示，在插管后与术后，保护性MV组IL-6与TNF-α均低于常规MV组，提示保护性通气能在一定程度上抑制机体炎症加重。除此之外，保护性MV组各项肺功能指标均高于常规MV组，表明这种通气方式能抑制肺功能下降。就两组并发症率而言，保护性MV组发生率（5.71%）较常规MV组（22.86%）更低，表明保护性机械通气可以减少患者不良反应发生，相较于常规通气能够减轻对肺部的伤害。出现以上结果差异与以下几点有关，一是保护性机械通气中延长通气吸气时间，改善了气体分布情况和通气/血流比，促进血气氧合[15-16]；二是保护性机械通气有效调节呼气末正压，提升了肺功能残气量，预防肺泡坍塌，使肺泡通气改善和炎症反应减轻，继而提升肺功能，降低相关并发症风险[17-19]；三是保护性机械通气对患者刺激较小，可以减少对肺部的伤害和减轻患者不适，使应激反应发生情况减少。白利群等[20]研究亦表明保护性通气可以促进患者术后肺功能的恢复和减少肺部感染发生。
综上所述，保护性机械通气可抑制PaCO2与PaO2下降幅度，促进患者术后肺功能提升，肺部并发症发生率低，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 王飞，唐鲁，高成杰.全麻手术中肺保护性通气策略研究进展[J].人民军医，2015，58（11）：1355-1356.
[2] 邱晓东，周晶，叶卉，等.术中肺保护性通气策略对开腹手术老年患者术后肺部并发症的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（1）：28-32.
[3] 孙少杰.全麻与腰硬联合麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的效果对比研究[J].临床和实验医学杂志，2015， 14（22）：1913-1915.
[4] 任峰.不同压力值通气方式对全麻手术患者眼内压的影响[J].热带医学杂志，2015，15（6）：821-823.
[5] 杨晓春，蔡宏伟.全麻下不同分钟通气量机械通气对病人呼吸和循环的影响[J].现代医学，2015，43（8）：981-985.
[6] 王韜甫.术中保温对全麻手术患者术中生命体征及术后恢复的影响[J].医学临床研究，2016，33（10）：2054-2056.
[7] 万成福，毛英，赵泽宇.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响[J].重庆医学，2016，45（21）：2978-2980.
[8] 郭峰，崔俊霞，程颖，等.不同手术体位全麻患者术后肺部感染研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（13）：2999-3001.
[9] 沈子珒，董榕.肺保护通气策略改善易感肺部并发症全身麻醉患者的价值[J].上海交通大学学报（医学版），2015，35（11）：1632-1635.
[10] 方波，李运，刘萍，等.保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用[J].实用药物与临床，2015，18（1）：42-45.
[11] 汪海鑫，徐懋.肺保护性通气在全身麻醉手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2016，16（7）：665-668.
[12] 蒋嘉，岳云.肺保护通气策略在全身麻醉手术中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（4）：339-343.
[13] 刘颖赵，孙长根.TNF-α、IL-6、PLA2在严重骨折合并创伤患者中的变化及损伤控制技术的影响[J].海南医学院学报，2015，21（4）：501-503.
[14] 魏合伟，罗玉明，郑维蓬.膝骨关节炎中医证型与炎性因子IL-6、TNF-α表达相关性的研究[J].辽宁中医杂志，2015，42（7）：1167-1169.
[15] 贺焱，谢楠楠.肺保护性机械通气策略对小儿急性呼吸窘迫综合征的效果分析[J].西部医学，2014，26（9）：1199-1201.
[16] 熊伟，陈萍.肺保护通气策略在全身麻醉术中的研究进展[J].医学综述，2016，22（5）：921-924.
[17] 龚志翔，胡海涛，周有发，等.不同呼气末正压通气对神经源性肺水肿患者心肺功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（9）：916-917.
[18] 蒋维维，钟玮，李云，等.呼气末正压对保护性通气下泌尿外科后腹腔镜手术患者术中肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（3）：277-280.
[19] 张晓琳，柴小青，王迪.氟比洛芬酯及其联合保护性机械通气对开胸手术病人的肺保护作用[J].中华麻醉学杂志，2016，36（3）：272-276.
[20] 白利群，兰元丹，张兵，等.保护性机械通气对开腹手术后肺功能的影响[J].现代生物医学进展，2015，15（27）：5257-5259.
（收稿日期：2017-07-17）
[关键词] 保护性机械通气；全麻；骨科手术；肺功能
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0108-04
[Abstract] Objective To explore the application of protective mechanical ventilation in orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia and observe the changes of vital signs and pulmonary function. Methods 70 cases of patients with orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia were selected for the study and divided into the conventional MV group and the protective MV group with 35 cases in each group according to the random number table method. The vital signs（PaO2， PaCO2， temperature）， hemodynamics（HB， MAP， HR）， inflammatory cytokines （IL-6， TNF-α）， pulmonary surfactant protein-A （SP-A）， pulmonary function （FVC， FEV1， FEV1/FVC） and the incidence rate of pulmonary complications were compared between the two groups. Results ①The levels of PaCO2 at T3 and T4 time periods in the protective MV group were higher than those in the conventional MV group， and the levels of PaO2 at T1， T2， T3 and T4 time periods were also higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ②The levels of MAP， Hb and HR at the T1 and T2 time periods in the protective MV group were higher than those in conventional MV group. The levels of SP-A， TNF-α， IL-6 and lung function indexes at T1 and T4 time periods were higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ③The complication rate was 5.71% in the protective MV group， which was lower than that of the conventional MV group with 22.86%， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional ventilation， protective mechanical ventilation is beneficial to reduce hemodynamic parameters and the declining degree of PaO2 and PaCO2， promote postoperative pulmonary function improvement and control the risk of pulmonary complications. Therefore protective mechanical ventilation is worthy of clinical promotion.
[Key Words] Protective mechanical ventilation； General anesthesia； Orthopedic surgery； Pulmonary function 2.3 两组不同时段炎症因子、SP-A水平比较
两组T0时段IL-6、TNF-α、SP-A比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1及T4时段炎症因子水平均高于T0时段，其中保护性MV组低于常规MV组，组间比较有统计学意义（P<0.05），且保护性MV组T1及T4时段SP-A高于常规MV组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组肺功能水平比较
两组T0时段的FVC、FEV1、FEV1/FVC肺功能水平比较无差异性（P>0.05），在T1及T4时段，两组肺功能水平有所下降，但保护性MV组下降幅度小于常规MV组（P<0.05）。见表4。
2.5 两组肺部并发症情况比较
保护性MV组有2例发生并发症，比例为5.71%，常规MV组有8例并发症病例，发生率为22.86%，保护性MV组低于常规MV组，组间比较差异显著（P<0.05）。见表5。
3 讨论
气管插管全麻在骨科手术中应用较多，以往在麻醉期间主要采用传统正压通气改善手术患者通气量，但是该通气方式对肺损害较严重，并发症风险较大，极易引起肺损伤，因此临床使用受限[6，7]。近年来，保护性机械通气在全身麻醉中被应用，它采用小潮气量通气，且辅以手法肺复张，能有效减轻对患者肺部伤害，控制肺部并发症率[8-9]。方波等[10]探讨保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用，结果显示，肺保护性通气策略能够有效提高老年髋关节手术患者肺顺应性，改善氧合和呼吸功能，同时能够减少并发症的发生。本次研究将保护性机械通气用于气管插管全麻骨科手术，研究结果显示，采取机械通气措施后，两组麻醉期间各时段PaCO2、PaO2及体温均有不同程度下降，其中保护性MV组下降仍高于常规MV组，表明保护性通气能减小患者术中生命体征指标降低幅度。TNF-α、IL-6是典型炎症细胞因子，其中TNF-α可作用于血管内皮细胞，损伤内皮细胞或导致血管功能紊乱，损害血管和促进血栓形成；IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，其水平变化能反映组织损伤程度。当TNF-α、IL-6增高时，提示机体炎症反应加重，反之减轻[11-12]。研究[13-14]表明，IL-6与TNF-α均参与了肺炎发生过程。本院研究结果显示，在插管后与术后，保护性MV组IL-6与TNF-α均低于常规MV组，提示保护性通气能在一定程度上抑制机体炎症加重。除此之外，保护性MV组各项肺功能指标均高于常规MV组，表明这种通气方式能抑制肺功能下降。就两组并发症率而言，保护性MV组发生率（5.71%）较常规MV组（22.86%）更低，表明保护性机械通气可以减少患者不良反应发生，相较于常规通气能够减轻对肺部的伤害。出现以上结果差异与以下几点有关，一是保护性机械通气中延长通气吸气时间，改善了气体分布情况和通气/血流比，促进血气氧合[15-16]；二是保护性机械通气有效调节呼气末正压，提升了肺功能残气量，预防肺泡坍塌，使肺泡通气改善和炎症反应减轻，继而提升肺功能，降低相关并发症风险[17-19]；三是保护性机械通气对患者刺激较小，可以减少对肺部的伤害和减轻患者不适，使应激反应发生情况减少。白利群等[20]研究亦表明保护性通气可以促进患者术后肺功能的恢复和减少肺部感染发生。
综上所述，保护性机械通气可抑制PaCO2与PaO2下降幅度，促进患者术后肺功能提升，肺部并发症发生率低，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 王飞，唐鲁，高成杰.全麻手术中肺保护性通气策略研究进展[J].人民军医，2015，58（11）：1355-1356.
[2] 邱晓东，周晶，叶卉，等.术中肺保护性通气策略对开腹手术老年患者术后肺部并发症的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（1）：28-32.
[3] 孙少杰.全麻与腰硬联合麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的效果对比研究[J].临床和实验医学杂志，2015， 14（22）：1913-1915.
[4] 任峰.不同压力值通气方式对全麻手术患者眼内压的影响[J].热带医学杂志，2015，15（6）：821-823.
[5] 杨晓春，蔡宏伟.全麻下不同分钟通气量机械通气对病人呼吸和循环的影响[J].现代医学，2015，43（8）：981-985.
[6] 王韜甫.术中保温对全麻手术患者术中生命体征及术后恢复的影响[J].医学临床研究，2016，33（10）：2054-2056.
[7] 万成福，毛英，赵泽宇.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响[J].重庆医学，2016，45（21）：2978-2980.
[8] 郭峰，崔俊霞，程颖，等.不同手术体位全麻患者术后肺部感染研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（13）：2999-3001.
[9] 沈子珒，董榕.肺保护通气策略改善易感肺部并发症全身麻醉患者的价值[J].上海交通大学学报（医学版），2015，35（11）：1632-1635.
[10] 方波，李运，刘萍，等.保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用[J].实用药物与临床，2015，18（1）：42-45.
[11] 汪海鑫，徐懋.肺保护性通气在全身麻醉手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2016，16（7）：665-668.
[12] 蒋嘉，岳云.肺保护通气策略在全身麻醉手术中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（4）：339-343.
[13] 刘颖赵，孙长根.TNF-α、IL-6、PLA2在严重骨折合并创伤患者中的变化及损伤控制技术的影响[J].海南医学院学报，2015，21（4）：501-503.
[14] 魏合伟，罗玉明，郑维蓬.膝骨关节炎中医证型与炎性因子IL-6、TNF-α表达相关性的研究[J].辽宁中医杂志，2015，42（7）：1167-1169.
[15] 贺焱，谢楠楠.肺保护性机械通气策略对小儿急性呼吸窘迫综合征的效果分析[J].西部医学，2014，26（9）：1199-1201.
[16] 熊伟，陈萍.肺保护通气策略在全身麻醉术中的研究进展[J].医学综述，2016，22（5）：921-924.
[17] 龚志翔，胡海涛，周有发，等.不同呼气末正压通气对神经源性肺水肿患者心肺功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（9）：916-917.
[18] 蒋维维，钟玮，李云，等.呼气末正压对保护性通气下泌尿外科后腹腔镜手术患者术中肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（3）：277-280.
[19] 张晓琳，柴小青，王迪.氟比洛芬酯及其联合保护性机械通气对开胸手术病人的肺保护作用[J].中华麻醉学杂志，2016，36（3）：272-276.
[20] 白利群，兰元丹，张兵，等.保护性机械通气对开腹手术后肺功能的影响[J].现代生物医学进展，2015，15（27）：5257-5259.
（收稿日期：2017-07-17）