论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术方法。方法 对2010年6月——2013年3月我科收治的71例急性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术，记录并作回顾性分析。结果 本组71例患者中67例成功施行腹腔镜胆囊切除术，术中中转开腹4例；53例患者放置腹腔引流管，2-4d后拔出；术后发生胆瘘2例，无胆管损伤、膈下及肝下间隙脓肿，无死亡病例；住院时间5-13d后痊愈出院。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效肯定，但应严格把握手术时机，掌握手术技巧。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306188 文章编号：1004-7484（2013）-06-2966-01
急性胆囊炎多因胆囊管梗阻、结石嵌顿、胆囊壁血运障碍而引发的急性炎症[1]，起病急骤、病情发展迅速，治疗不及时可导致胆囊穿孔、胆囊坏死甚至胆汁外漏等，诱发腹腔内感染、胆汁性腹膜炎以及肝内外胆管炎等。近年来，随着腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于临床，我科采取腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎取得了满意效果，现报告如下。
1 资料及方法
11 一般资料 本组71例急性胆囊炎患者中女性39例，男性32例；年龄19-78岁，平均457岁；起病至就诊时间10h-3d。患者入院时均出现右上腹部疼痛、明显压痛、肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛，伴发热者36例，白细胞计数升高者47例；腹部彩超示胆囊出现不同程度的肿大，胆囊壁2-4mm者25例，4-5mm者29例，大于5mm者17例，多发性结石26例，单发性结石45例。
12 治疗方法 患者术前均留置导尿管及胃管，全身麻醉后气管插管。选脐部作为第一穿刺孔部位，脐部气腹针处使用布巾钳提起腹壁，将气腹针插入，建立人工气腹，压力以12-15kPa，取脚低头高左侧卧位，脐下缘10mm Trocar，置入腹腔镜，紧贴胆囊将胆囊、胃、结肠、十二指肠进行钝性分离，胆囊肿大者在胆囊底部使用电凝钩进行烧灼1-2cm的下口以减压胆囊，立刻使用吸引器完全洗出胆汁，避免发生腹腔污染，减压口不应过大，以防胆囊结石滑出；自胆囊颈部使用电钩分离胆囊颈部后外侧的浆膜，逐渐移至胆囊颈部前方的浆膜，逐步将胆囊管分离，辨别清楚胆囊颈、胆囊管、胆总管及肝总管等的解剖关系，上钛夹后将胆囊管、胆囊动脉切断，切除胆囊后彻底止血胆囊床，再将生物蛋白胶喷洒于创面，依据腹腔炎症与胆汁渗出污染程度于肝下置入负压引流管。术后24-48h无血性渗液及胆汁后可拔除，胆囊切除后常规病理检查，术后常规使用抗生素[2]。
2 治疗结果
本组71例患者中67例成功施行腹腔镜胆囊切除术，其中顺行切除54例，逆行切除13例；手术时间42-104min，平均时间632min。术中中转开腹4例，因胆囊炎症、周围组织严重粘连、胆囊三角解剖不清等中转开腹2例，1例是Mirizzi综合征。术中53例患者放置腹腔引流管，2-4d后拔出；术后发生胆瘘2例，量少，4d后自行愈合，无胆管损伤、膈下及肝下间隙脓肿，无死亡病例；住院时间5-13d后痊愈出院。
3 讨 论
31 手术时机 手术时机以患者症状发作后72h内为最佳，且越早越好，72h内胆囊主要是急性炎性水肿，粘连并非致密，解剖层次尚清，粘连与浆膜易于分离，手术难度一般不大，可完成[3]。
32 游离胆囊 充分暴露胆囊是手术成功的基础，急性胆囊炎患者的胆囊和周围肠管、大网膜、胃等多有粘连，应细致分离，特别是分离肠管时应紧靠胆囊壁，且慎用电凝；若胆囊积液肿大、张力大，牵拉不易者，应于胆囊底部使用穿刺针先行减压；若粘连致密，分离困难应选择中转开腹。
33 解剖胆囊三角 应遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则，细致解剖胆囊三角，但牵拉不要过度；解剖胆囊三角时可从前三角入手，分离胆囊管、胆囊动脉，解剖时不宜一味追求充分暴露肝、胆总管以防损伤；三角区域淋巴结肿大而使解剖层次无法辨清者应从“胆囊后下三角”入手，但务必要紧靠胆囊壶腹部以防损伤门静脉；此法仍不能顺利解剖者可采取逆切法，先将胆囊床的后解剖三角区游离[4]。
34 中转开腹 对于胆囊三角粘连致密、三管关系辨别不清，腹腔镜下出现无法控制的大出血，胆管损伤或胆瘘，术中胆道造影显示胆总管结石而无内镜取石条件，胆囊、消化道巨大瘘口，Mirizzi综合征以及高度疑似胆囊癌者均应中转开腹[5]，适时中转开腹利于减少甚至避免发生并发症，并能够及时处置已发生副损伤。
35 腹腔引流管 腹腔鏡下胆囊切除术不必常规留置腹腔引流管，但急性化脓性胆囊炎患者胆囊充血、水肿，腹腔内液体大量渗出，剥离胆囊时易出血、渗出，应留置引流管，这样可以及时引流出渗血、渗液，早期发现出血、胆瘘等，能够减少术后感染[6]。
参考文献
[1] 陈伟急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会[J]中国医药导报，2007，4（22）：52
[2] 孙凯腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎65例体会[J]现代中西医结合杂志，2012，21（2）：187
[3] 刘进军，徐根才，张箭平，等腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会[J]肝胆胰外科杂志，2009，21（4）：309
[4] 崔洪生腹腔镜手术治疗急性胆囊炎160例临床分析[J]医药前沿，2013（3）：76
[5] 杨演清，周伟，林木青，等腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎312例[J]肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：215
[6] 于兵，赵翰林，王锋腹腔镜下急性胆囊炎胆囊切除术的临床分析[J]江苏医药，2008，34（10）：1071
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306188 文章编号：1004-7484（2013）-06-2966-01
急性胆囊炎多因胆囊管梗阻、结石嵌顿、胆囊壁血运障碍而引发的急性炎症[1]，起病急骤、病情发展迅速，治疗不及时可导致胆囊穿孔、胆囊坏死甚至胆汁外漏等，诱发腹腔内感染、胆汁性腹膜炎以及肝内外胆管炎等。近年来，随着腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于临床，我科采取腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎取得了满意效果，现报告如下。
1 资料及方法
11 一般资料 本组71例急性胆囊炎患者中女性39例，男性32例；年龄19-78岁，平均457岁；起病至就诊时间10h-3d。患者入院时均出现右上腹部疼痛、明显压痛、肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛，伴发热者36例，白细胞计数升高者47例；腹部彩超示胆囊出现不同程度的肿大，胆囊壁2-4mm者25例，4-5mm者29例，大于5mm者17例，多发性结石26例，单发性结石45例。
12 治疗方法 患者术前均留置导尿管及胃管，全身麻醉后气管插管。选脐部作为第一穿刺孔部位，脐部气腹针处使用布巾钳提起腹壁，将气腹针插入，建立人工气腹，压力以12-15kPa，取脚低头高左侧卧位，脐下缘10mm Trocar，置入腹腔镜，紧贴胆囊将胆囊、胃、结肠、十二指肠进行钝性分离，胆囊肿大者在胆囊底部使用电凝钩进行烧灼1-2cm的下口以减压胆囊，立刻使用吸引器完全洗出胆汁，避免发生腹腔污染，减压口不应过大，以防胆囊结石滑出；自胆囊颈部使用电钩分离胆囊颈部后外侧的浆膜，逐渐移至胆囊颈部前方的浆膜，逐步将胆囊管分离，辨别清楚胆囊颈、胆囊管、胆总管及肝总管等的解剖关系，上钛夹后将胆囊管、胆囊动脉切断，切除胆囊后彻底止血胆囊床，再将生物蛋白胶喷洒于创面，依据腹腔炎症与胆汁渗出污染程度于肝下置入负压引流管。术后24-48h无血性渗液及胆汁后可拔除，胆囊切除后常规病理检查，术后常规使用抗生素[2]。
2 治疗结果
本组71例患者中67例成功施行腹腔镜胆囊切除术，其中顺行切除54例，逆行切除13例；手术时间42-104min，平均时间632min。术中中转开腹4例，因胆囊炎症、周围组织严重粘连、胆囊三角解剖不清等中转开腹2例，1例是Mirizzi综合征。术中53例患者放置腹腔引流管，2-4d后拔出；术后发生胆瘘2例，量少，4d后自行愈合，无胆管损伤、膈下及肝下间隙脓肿，无死亡病例；住院时间5-13d后痊愈出院。
3 讨 论
31 手术时机 手术时机以患者症状发作后72h内为最佳，且越早越好，72h内胆囊主要是急性炎性水肿，粘连并非致密，解剖层次尚清，粘连与浆膜易于分离，手术难度一般不大，可完成[3]。
32 游离胆囊 充分暴露胆囊是手术成功的基础，急性胆囊炎患者的胆囊和周围肠管、大网膜、胃等多有粘连，应细致分离，特别是分离肠管时应紧靠胆囊壁，且慎用电凝；若胆囊积液肿大、张力大，牵拉不易者，应于胆囊底部使用穿刺针先行减压；若粘连致密，分离困难应选择中转开腹。
33 解剖胆囊三角 应遵循“宁伤胆，勿伤管”的原则，细致解剖胆囊三角，但牵拉不要过度；解剖胆囊三角时可从前三角入手，分离胆囊管、胆囊动脉，解剖时不宜一味追求充分暴露肝、胆总管以防损伤；三角区域淋巴结肿大而使解剖层次无法辨清者应从“胆囊后下三角”入手，但务必要紧靠胆囊壶腹部以防损伤门静脉；此法仍不能顺利解剖者可采取逆切法，先将胆囊床的后解剖三角区游离[4]。
34 中转开腹 对于胆囊三角粘连致密、三管关系辨别不清，腹腔镜下出现无法控制的大出血，胆管损伤或胆瘘，术中胆道造影显示胆总管结石而无内镜取石条件，胆囊、消化道巨大瘘口，Mirizzi综合征以及高度疑似胆囊癌者均应中转开腹[5]，适时中转开腹利于减少甚至避免发生并发症，并能够及时处置已发生副损伤。
35 腹腔引流管 腹腔鏡下胆囊切除术不必常规留置腹腔引流管，但急性化脓性胆囊炎患者胆囊充血、水肿，腹腔内液体大量渗出，剥离胆囊时易出血、渗出，应留置引流管，这样可以及时引流出渗血、渗液，早期发现出血、胆瘘等，能够减少术后感染[6]。
参考文献
[1] 陈伟急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会[J]中国医药导报，2007，4（22）：52
[2] 孙凯腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎65例体会[J]现代中西医结合杂志，2012，21（2）：187
[3] 刘进军，徐根才，张箭平，等腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会[J]肝胆胰外科杂志，2009，21（4）：309
[4] 崔洪生腹腔镜手术治疗急性胆囊炎160例临床分析[J]医药前沿，2013（3）：76
[5] 杨演清，周伟，林木青，等腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎312例[J]肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：215
[6] 于兵，赵翰林，王锋腹腔镜下急性胆囊炎胆囊切除术的临床分析[J]江苏医药，2008，34（10）：1071