农村合作医疗保障具有较强的公共产品特性，需要以政府为主体来提供。新型农村合作医疗制度需要以政府为主体来推进。
　　
　　关键词：社会保障；农村合作医疗；政府职能
　　
　　自新中国成立以来，农村合作医疗作为农村医疗保障体系的主体已经走过了风风雨雨五十多年的历程。自2003年试点推行新型农村合作医疗制度以来虽然初显成效，但根据国务院发展研究中心农村经济研究部专家近期组织的一次较大规模的实地调查发现，农村医疗保障问题还是很突出。
　　
　　政府在经济体制改革中对合作医疗的放任自流
　　
　　旧合作医疗制度跨度从1955年至1990年。20世纪50年代中期，我国农村出现了由集体出资实施的集体医疗制度，即由农村生产合作社提留一定数量的公益金用以补助农民的医疗费。从筹资制度上看，这一时期的最大特点是最大程度的依赖集体经济，这时集体经济的功能不仅仅是提供资金支持，更重要的是政府责任的体现。因此，在人民公社时代，农村合作医疗发展的最高峰曾经覆盖了90％的农村生产大队和95％的农村人口。上世纪80年代以后，我国农村进行体制改革实行了家庭联产承包责任制，土地包产到户，人民公社集体组织解体，集体保障的基础随之瓦解，农村合作医疗也大面积解体。
　　经济体制改革后，政府对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政府负责变成了地方政府负责。地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。出现了政策的随意性和不稳定性，由于政府对农村合作医疗制度缺乏明确的目标定位，作为有较强公共产品特性的合作医疗丧失了政府主体的提供，大大影响了合作医疗在全国的普及，处于大大萎缩状态。
　　
　　恢复时期合作医疗制度中政府责任产生缺失
　　自1990年至2002年，中国政府在农村医疗保障领域进行了“恢复和重建”合作医疗制度。虽然中央和地方屡次努力，重建合作医疗制度的目标却始终难以实现。合作医疗在全国的普及率极低。1998年的调查显示，农村合作医疗覆盖率为6.50%，加上其他各种保障形式，农村合作医疗覆盖率仅为12.56%（见表1）。
　　


　　政府承担的众多社会管理责任中，农村医疗保障只是其中的一个方面，特别是我国处于社会的转型时期，很多政府应为社会提供的公共产品的财政费用都被删减，政府的责任逐渐向企业和个人转移，在改革的旗号下，用于社会保障的资源越来越有限。政府预算公共支出在卫生总费用由1991年的22.8%下降到1995年的17%，到2001年的15.5%，同期居民个人卫生支出明显上升，政府和社会卫生投入比例大幅度下降，逐步失去了对卫生公益性的引导作用。另外，各地恢复合作医疗的努力被政府相互矛盾的政策所打断。例如：农业部等五部委关于减轻农民负担的通知明确将合作医疗列为不合理负担，禁止征收，结果导致一些努力恢复合作医疗的地方再次放弃合作医疗制度。
　　
　　新型农村合作医疗试点中政府责任在哪里
　　
　　从2003年开始，我国实行新型农村合作医疗制度，这是由政府组织，引导，支持的农民自愿参加的个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为实现到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年政府在全国选择了304个县（市）先行进行试点，探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施，运行机制和监管方式。据卫生部统计，截止到2006年底，全国已有1451个县开展了新型农村合作医疗试点工作，占全国县（市、区）总数的50.7%。
　　在试点推行的阶段，政府以行政命令下达硬性指标的方式实施，在中央政府转移支付拨款以地方政府配套资金到位为前提。在改革过程中，对政府职能的重新定位是非常重要的，否则制度改革将夭折或严重变型。否则地方政府资金到位以农民个人缴费提前到位为条件的筹资机制下，地方政府为了克服谁也不愿先出资的“囚徒困境”，可能会以“垫资”方式“套取”中央财政资金，使“民心工程”在运行中变成了地方政府的“钓鱼工程”，严重影响新型合作医疗的质量和公共政策信誉。但在监督管理制度缺失的情况下，地方政府的利益在短期内并不会遭受损失，甚至可能会因虚高的参保率而获得更多收益。
　　
　　实现由行政干预为主向法制监督为主的转变
　　农村合作医疗保障具有较强的公共产品特性，需要政府力量的强制性介入，并非意味着行政干预，而应采取法制监督为主，必要的行政干预为辅的管理模式。国家的法律责任首先应该是建立健全社会保障法律体系，以法律界定国家责任并以法律确认社会成员的社会保障权。尽管目前处于试点阶段的新型农村合作医疗制度尚不具备成熟的立法条件，但试点过程中的各项管理活动，尤其是资金的筹集、运营、管理以及补偿多方面，必须有相应的制度作保证。政府应通过立法形式明确新型农村合作医疗制度运行、管理、监督和规范机制，从而从法律上为基金安全和有效运行提供保证，体现制度的严肃性、权威性、和规范性，目的是增强对各利益相关主体的法律约束力，同时消除行政干预带来的政策波动性。
　　
　　实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变
　　政府的首要职能是什么？向社会提供更好的公共服务应为首要目标，因而政府把新型农村合作医疗列为各级领导干部政绩考核的重要内容，弱化经济发展水平的绝对主导地位。引导各级政府职能由经济建设型向公共服务型转变，对达到新型农村合作医疗工作示范县标准的单位和个人，由政府给予表彰和奖励。对达不到标准的县（市、区），属领导工作不力，管理规范不到位的，要追究主要领导的责任，并责限期整改。
　　
　　改变重城市轻农村的政府职能导向
　　为了减少城乡差距，政府理应承担责任，加大对农村医疗卫生的投入，尽快建立相对独立的农村合作医疗专项预算资金。强调多元化投入机制，引导社区经济，企业慈善机构，外资机构及个人等多方面的捐助，以充实农村合作医疗基金。根据当地农村居民的医疗需求量同时结合全社会经济发展水平和个人，集体经济的承受能力进行筹资。当然，这其中还包括对筹资机制、补偿水平等具体运作环节制度的再思考、再设计。
　　（作者单位：燕山大学经济管理学院）