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【摘 要】 目的 探析基本药物抗菌素在社区内科疾病中的合理应用。 方法 选取我社区2013年1月-2014年1月内科内诊中排在前10位的且和感染性疾病相关的980例患者，对患者的诊治根据国家基本药物目录（2009年版）对感染相关疾病的临床特点进行分析总结。分析这些抗菌素对社区常见感染性疾病的合理治疗方法。结果 基本药物抗菌素在社区内科前10位常见疾病临床指南推荐使用的基本药物是一致的。结论 社区门诊内科疾病诊治中，其轻中度感染是比较常见的，有时候患者时一病多因，很容易造成抗菌素的滥用，因此，加强病原学知识，了解国家基本药物中的抗菌素的应用，满足社区临床的需要，制定合理的治疗方案，达到最佳的治疗效果。
【关键词】 基本药物抗菌素 社区内科 合理应用
【中图分类号】 R917 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0299-01
新医疗改革的落实，社区卫生服务中心的普及以及卫生部颁布的《管家基本药物目录》（2009年版）[1]，提高了国家基本药物中抗菌素的合理应用，同时对像社区门诊这些基层医疗单位合理使用基本药物抗菌素有着积极的意义，抗菌素的合理应用直接关系着社区居民的生命健康，同时对和谐社区的建立有着重要的作用，本文笔者通过对我社区内科诊治中基本药物抗菌素的合理使用分析总结，现将具体结果报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取我社区2013年1月-2014年1月内科内诊中排在前10位的且和感染性疾病相关的980例患者，其中男性400例，女性580例，年龄15-88岁，平均年龄（51.5±3.7）岁，前10位疾病分别是：①急性上呼吸道感染，其患者469例，主要包括普通感冒239例；咽炎、咽喉炎（部分为继发细菌感染）132例；扁桃体炎、急性细菌性咽炎69例；副鼻窦炎29例。②急性下呼吸道感染，其患者211例，其中125例患者为急性支气管炎；38例患者为慢性支气管炎（急性发作），21例患者为支气管肺炎；社区获得新肺炎15例，肺结核11例；③急性腹泻110例；④急性胃肠炎34例；⑤胆囊炎26例；⑥急性尿路感染57例；⑦前列腺炎18例；⑧感染性牙病28例；⑨近日发热19例；⑩淋巴结炎8例。
1.2 抗菌素分类、价格及来源
根据《国家基本药物目录》（2009年版）第一部分，抗菌素一共15大类，23小类，共计26种，且被卫生部指定为特殊使用药品，没有列入基本药物中的有主要包括其他β内酰胺类、四环类，此外两大类三小类即碳青霉烯类、第四代头孢菌素、糖（多）肽类以及部分新抗真菌药。基本药物共205种（包括生物制品和化学药品），且26种不同剂型的抗菌素，占12.68%。对于基本药物的零售价于在2009年重新公布，与1999年以前的价格相比较，剂型剂量相同的12中口服制剂和13中针剂中，除了一种片剂价格未变化，其他2种片剂、4中针剂价格略有上升，但均是物美价廉的好药品。显著降低价格的针剂有7种，3种片剂，分别平均下降了70.24%和75.44%，在以往这些药物的价格并不高，主要是疗效好的药品和贵药下降幅度较大，例如针剂头孢曲松下降了72.1元，针剂头孢呋辛下降了55.2元，平均下降了82.53%；氟康唑、头孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素，这6种片剂药价平均下降了83.84%[2]。
2 结果
2.1 基层社区门诊合理应用抗菌素的基础
社区内科感染性疾病患者，部分患者是由于病毒感染引起，例如一般感冒；部分患者的疾病是由细菌感染引起，例如腹泻。一般情况下，由不同病原菌和细菌毒素导致的食物中毒引起的急性胃肠炎、急性腹泻，不使用抗菌素，确定患者是细菌感染引起，若为沙门氏菌引起，可给予患者氟喹诺酮类或黄连素类抗菌素进行治疗。但是出现这种情况还是较为常见，因此临床用药中很容易出现滥用抗菌素的现象。在社区感染性疾病中，较为严重的感染还是比较少见的，但是也要提高警惕，若是老年人有基础疾病感染，医师应按重病看待。为患者选择抗菌素时以及用药剂量，必须仔细询问患者的年龄、职业、哺乳、药物过敏史，伴有的疾病等。同时，医师要明确了解同类抗菌素的优劣和区别不同种类的抗菌素功效。了解药物的不良反应及代谢。例如，氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素，前者的抗菌活性并不比后者的抗菌活性强，但是前者的毒性较低，不容易使患者产生耐药性。基本药物中很多口服的药物一般患者能够吸收药量的80%-90%以上，例如大环内酯类、克林霉素、头孢曲松等这些药物在机体内的排泄，主要经过人体的肝胆系统，一般患有在胆道感染和急性胆囊炎疾病的患者比较适用此类抗菌素。在实际工作中，医师还要注意药物之间的相互作用或拮抗作用[3-4]。
2.2 社区内科使用抗生素要点分析
在选择抗生素问题上医师首先应根据患者的个人情况对症下药，其次应根据药物特性施药，例如发热的患者，社区治疗中较为多的是选择抗菌素、维生素、激素和葡萄糖，这种做法非常不科学，经验治疗其实是对病原体和疾病的充分了解和总结，需要通过各个社区各领域的抗菌素使用情况和病例诊断数据才能够掌握。社区感染性疾病中大多患者都是轻中度比较多，一般选择口服或肌肉注射。头孢菌素类和青霉素类属于时间依赖性抗菌素，给予患者每日的剂量应分为2-4次服用，但头孢曲松除外，每次加入100ml液体中进行静脉滴注，30-60min内滴完，但要保持血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度的时间）>每日的50%-60%，这在门诊中很难做到，因此必要时给予肌肉注射。例如青霉素一次200万U时，其血药浓度达到32mg/L，其MIC≥4mg/L，因此不需要增加剂量，不过，目前在一些社区门诊，青霉素每日每次800万U的用药方法还是较为常见。再者，β内酰胺类抗菌药物，一般给患者增加剂量，都是增加给药的次数。给予患者头孢曲松时，由于头孢曲松半衰期较长，可每日1-2次，每次1-2g。氟喹诺酮类、氨基糖苷类均属于浓度依赖性抗菌素，抗菌后效应效果较为理想，因此每日一次足矣。例如，庆大霉素使用剂量16-24万U，加入250-500ml的液体中进行静脉滴注，每日一次的效果更好，毒性也会降低。而克林霉素和大环内酯类，且半衰期较短，浓度也较高，其属于浓度依赖和时间依赖性之间，临床用药中，患者引起不良反应的几率较高，因此，要每日给予患者用药时，要分次数给予[5-6]。 对于药物加入的液体，一般青霉素和氨苄青霉素要加入生理盐水中，是因为它们加入葡萄糖会降解为比青霉素还要强的半抗原，会增加患者发生过敏发应的几率。而苯唑青霉素具有酸性物质，因此，加入盐水和葡萄糖内均可以。临床上，使用抗菌素的时间，一般是患者体温恢复正常，且临床症状消退后3-4天，不过也要结合患者具体的情况而定。对于老年患者、小儿、孕妇等在这些特殊的人群中，抗菌素的使用应参考使用范围[7]。
3 讨论
3.1 社区内科使用基本药物抗菌素存在的问题
主要有两个问题：（1）基本概念不清晰；体现在五小点，①认为抗菌类药物尤其是抗生素这一类，剂量使用的多大效果越好，者不仅会产生浪费资源，同时还会增加不良反应的发生；②有的药师认为有些药物的毒性较小，可以小剂量慢慢使用；③对于抗感染尅的药物整体概念不清晰，或多时间这发生在年轻的医师身上；④对于抗菌素抑菌、杀菌没有正确的了解；⑤认为耐药的问题可以通过剂量的提高进行解决。（2）医师对抗菌素药物的了解程度不够，进而产生盲目用药的现象[8]。
3.2 社区内科疾病中如何合理使用基本药物抗菌素
对于社区医疗结构来讲，要成立相关的抗菌素使用指导委员会，加强社区科室医师的专业知识的培养，特别是年轻的医师，同时还要与行政干预相结合，有效的进行控制滥用抗菌素行为。将如何合理使用基本药物抗菌素作为工作中的重点，提高医师的自身素养，对于社区人员要加强抗菌素使用等方面的知识[9]。
综上所述，通过对社区人员，加强病原学知识，了解国家基本药物中的抗菌素的应用，满足社区临床的需要，制定合理的治疗方案，达到最佳的治疗效果。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部办公厅. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理的通知[S] . 北京， 2009.
[2]宋家明，宋云峰，杨义清，杨桂芳，赵丽. 基本药物抗菌素在社区内科疾病中的合理应用[J]. 中华全科医学，2010，04：505-506.
[3]宋家明，宋云峰，杨义清，耿静，杨桂芳，赵丽. 社区内科疾病构成及基本药物的合理应用研究[J]. 中华全科医学，2011，03：423-424.
[4]颜小军. 基本药物抗生素在社区内科疾病中的合理运用[J]. 临床合理用药杂志，2014，10：98+100.
[5]张丽娟. 社区感染与抗生素合理应用的探讨与研究[J]. 中国医药指南，2012，18：111-112.
[6]王丽洁. 实施国家基本药物制度对基层合理用药的影响[D].复旦大学，2012.
[7]李永斌. 社区卫生服务机构基本药物制度实施现状与成效研究[D].华中科技大学，2011.
[8]刘焱. 基本药物制度在社区卫生机构实施现状的调查研究[D].中国地质大学（北京），2014.
[9]李海涛. 社区卫生服务中心基本药物目录研究[D].山东大学，2008.
【关键词】 基本药物抗菌素 社区内科 合理应用
【中图分类号】 R917 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0299-01
新医疗改革的落实，社区卫生服务中心的普及以及卫生部颁布的《管家基本药物目录》（2009年版）[1]，提高了国家基本药物中抗菌素的合理应用，同时对像社区门诊这些基层医疗单位合理使用基本药物抗菌素有着积极的意义，抗菌素的合理应用直接关系着社区居民的生命健康，同时对和谐社区的建立有着重要的作用，本文笔者通过对我社区内科诊治中基本药物抗菌素的合理使用分析总结，现将具体结果报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取我社区2013年1月-2014年1月内科内诊中排在前10位的且和感染性疾病相关的980例患者，其中男性400例，女性580例，年龄15-88岁，平均年龄（51.5±3.7）岁，前10位疾病分别是：①急性上呼吸道感染，其患者469例，主要包括普通感冒239例；咽炎、咽喉炎（部分为继发细菌感染）132例；扁桃体炎、急性细菌性咽炎69例；副鼻窦炎29例。②急性下呼吸道感染，其患者211例，其中125例患者为急性支气管炎；38例患者为慢性支气管炎（急性发作），21例患者为支气管肺炎；社区获得新肺炎15例，肺结核11例；③急性腹泻110例；④急性胃肠炎34例；⑤胆囊炎26例；⑥急性尿路感染57例；⑦前列腺炎18例；⑧感染性牙病28例；⑨近日发热19例；⑩淋巴结炎8例。
1.2 抗菌素分类、价格及来源
根据《国家基本药物目录》（2009年版）第一部分，抗菌素一共15大类，23小类，共计26种，且被卫生部指定为特殊使用药品，没有列入基本药物中的有主要包括其他β内酰胺类、四环类，此外两大类三小类即碳青霉烯类、第四代头孢菌素、糖（多）肽类以及部分新抗真菌药。基本药物共205种（包括生物制品和化学药品），且26种不同剂型的抗菌素，占12.68%。对于基本药物的零售价于在2009年重新公布，与1999年以前的价格相比较，剂型剂量相同的12中口服制剂和13中针剂中，除了一种片剂价格未变化，其他2种片剂、4中针剂价格略有上升，但均是物美价廉的好药品。显著降低价格的针剂有7种，3种片剂，分别平均下降了70.24%和75.44%，在以往这些药物的价格并不高，主要是疗效好的药品和贵药下降幅度较大，例如针剂头孢曲松下降了72.1元，针剂头孢呋辛下降了55.2元，平均下降了82.53%；氟康唑、头孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素，这6种片剂药价平均下降了83.84%[2]。
2 结果
2.1 基层社区门诊合理应用抗菌素的基础
社区内科感染性疾病患者，部分患者是由于病毒感染引起，例如一般感冒；部分患者的疾病是由细菌感染引起，例如腹泻。一般情况下，由不同病原菌和细菌毒素导致的食物中毒引起的急性胃肠炎、急性腹泻，不使用抗菌素，确定患者是细菌感染引起，若为沙门氏菌引起，可给予患者氟喹诺酮类或黄连素类抗菌素进行治疗。但是出现这种情况还是较为常见，因此临床用药中很容易出现滥用抗菌素的现象。在社区感染性疾病中，较为严重的感染还是比较少见的，但是也要提高警惕，若是老年人有基础疾病感染，医师应按重病看待。为患者选择抗菌素时以及用药剂量，必须仔细询问患者的年龄、职业、哺乳、药物过敏史，伴有的疾病等。同时，医师要明确了解同类抗菌素的优劣和区别不同种类的抗菌素功效。了解药物的不良反应及代谢。例如，氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素，前者的抗菌活性并不比后者的抗菌活性强，但是前者的毒性较低，不容易使患者产生耐药性。基本药物中很多口服的药物一般患者能够吸收药量的80%-90%以上，例如大环内酯类、克林霉素、头孢曲松等这些药物在机体内的排泄，主要经过人体的肝胆系统，一般患有在胆道感染和急性胆囊炎疾病的患者比较适用此类抗菌素。在实际工作中，医师还要注意药物之间的相互作用或拮抗作用[3-4]。
2.2 社区内科使用抗生素要点分析
在选择抗生素问题上医师首先应根据患者的个人情况对症下药，其次应根据药物特性施药，例如发热的患者，社区治疗中较为多的是选择抗菌素、维生素、激素和葡萄糖，这种做法非常不科学，经验治疗其实是对病原体和疾病的充分了解和总结，需要通过各个社区各领域的抗菌素使用情况和病例诊断数据才能够掌握。社区感染性疾病中大多患者都是轻中度比较多，一般选择口服或肌肉注射。头孢菌素类和青霉素类属于时间依赖性抗菌素，给予患者每日的剂量应分为2-4次服用，但头孢曲松除外，每次加入100ml液体中进行静脉滴注，30-60min内滴完，但要保持血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度的时间）>每日的50%-60%，这在门诊中很难做到，因此必要时给予肌肉注射。例如青霉素一次200万U时，其血药浓度达到32mg/L，其MIC≥4mg/L，因此不需要增加剂量，不过，目前在一些社区门诊，青霉素每日每次800万U的用药方法还是较为常见。再者，β内酰胺类抗菌药物，一般给患者增加剂量，都是增加给药的次数。给予患者头孢曲松时，由于头孢曲松半衰期较长，可每日1-2次，每次1-2g。氟喹诺酮类、氨基糖苷类均属于浓度依赖性抗菌素，抗菌后效应效果较为理想，因此每日一次足矣。例如，庆大霉素使用剂量16-24万U，加入250-500ml的液体中进行静脉滴注，每日一次的效果更好，毒性也会降低。而克林霉素和大环内酯类，且半衰期较短，浓度也较高，其属于浓度依赖和时间依赖性之间，临床用药中，患者引起不良反应的几率较高，因此，要每日给予患者用药时，要分次数给予[5-6]。 对于药物加入的液体，一般青霉素和氨苄青霉素要加入生理盐水中，是因为它们加入葡萄糖会降解为比青霉素还要强的半抗原，会增加患者发生过敏发应的几率。而苯唑青霉素具有酸性物质，因此，加入盐水和葡萄糖内均可以。临床上，使用抗菌素的时间，一般是患者体温恢复正常，且临床症状消退后3-4天，不过也要结合患者具体的情况而定。对于老年患者、小儿、孕妇等在这些特殊的人群中，抗菌素的使用应参考使用范围[7]。
3 讨论
3.1 社区内科使用基本药物抗菌素存在的问题
主要有两个问题：（1）基本概念不清晰；体现在五小点，①认为抗菌类药物尤其是抗生素这一类，剂量使用的多大效果越好，者不仅会产生浪费资源，同时还会增加不良反应的发生；②有的药师认为有些药物的毒性较小，可以小剂量慢慢使用；③对于抗感染尅的药物整体概念不清晰，或多时间这发生在年轻的医师身上；④对于抗菌素抑菌、杀菌没有正确的了解；⑤认为耐药的问题可以通过剂量的提高进行解决。（2）医师对抗菌素药物的了解程度不够，进而产生盲目用药的现象[8]。
3.2 社区内科疾病中如何合理使用基本药物抗菌素
对于社区医疗结构来讲，要成立相关的抗菌素使用指导委员会，加强社区科室医师的专业知识的培养，特别是年轻的医师，同时还要与行政干预相结合，有效的进行控制滥用抗菌素行为。将如何合理使用基本药物抗菌素作为工作中的重点，提高医师的自身素养，对于社区人员要加强抗菌素使用等方面的知识[9]。
综上所述，通过对社区人员，加强病原学知识，了解国家基本药物中的抗菌素的应用，满足社区临床的需要，制定合理的治疗方案，达到最佳的治疗效果。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部办公厅. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理的通知[S] . 北京， 2009.
[2]宋家明，宋云峰，杨义清，杨桂芳，赵丽. 基本药物抗菌素在社区内科疾病中的合理应用[J]. 中华全科医学，2010，04：505-506.
[3]宋家明，宋云峰，杨义清，耿静，杨桂芳，赵丽. 社区内科疾病构成及基本药物的合理应用研究[J]. 中华全科医学，2011，03：423-424.
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[8]刘焱. 基本药物制度在社区卫生机构实施现状的调查研究[D].中国地质大学（北京），2014.
[9]李海涛. 社区卫生服务中心基本药物目录研究[D].山东大学，2008.