论文部分内容阅读
“鼻咽癌”对国人并不陌生。很多人首先可能会想起羽坛名将李宗伟。祖籍福建的李宗伟2018年确诊鼻咽癌，回忆起自己的抗癌经历曾说“共做了33次电疗，后来喉咙里面全破掉了，吃东西需要喷麻药，在洗澡的时候自己会偷偷哭。”大家熟悉的演员李雪健2001年时查出患了鼻咽癌。病魔带来的痛苦难以言喻。好在通过医治他们都终于战胜病魔。
鼻咽癌是起源于鼻咽黏膜上皮和腺体的一种恶性肿瘤，通常发生在咽隐窝处。2020年全球鼻咽癌新发病例共133 354例。中国每年新发病例约6.2万例，占全球的48%左右。这也反映出鼻咽癌发病在世界各地分布极不均衡，具有明显的地域及家族聚集现象，高度集中在我国华南地带和东南亚区域。广东位居首位，因此民间俗称“广东瘤”。2014年广东鼻咽癌的发病率为12.12/10万，男性约为女性的2.30～2.45倍，远高于全国;25～60岁人群随着年龄递增发病率逐渐升高，发病率峰值为50～60岁年龄组。了解鼻咽癌的高危因素，有助于目标筛查及早期诊断。
鼻咽癌的四大高危因素
1.遗传因素。鼻咽癌具有一定的家族发病倾向，12.3%的鼻咽癌患者有家族史，往往携带有人类白细胞抗原（HLA）等鼻咽癌易感基因，遗传度高达68%，也就是说鼻咽癌致病因素中68%与遗传因素有关。家族聚集性越强，其遗传易感性也越强，患癌风险越高。
2.EB病毒感染。EB病毒感染人体后会进入淋巴细胞，可能引起发烧、淋巴结肿大。当鼻咽中存在不典型上皮细胞增生时，EB病毒则容易感染上皮细胞，使细胞增殖的调节失控，最终导致鼻咽癌。鼻咽癌患者中EB病毒阳性占比很高，家族癌症组患者EB 病毒感染明显高于家族非癌症组。但EB病毒阳性并不等于鼻咽癌，全球约95%的人口存在无症状的EB 病毒感染，而鼻咽癌全球发病率较低。这提示鼻咽癌发病过程中遗传及环境因素占很大权重。
3.饮食习惯。长期摄入腌制食品等亚硝酸盐含量高的食物，如咸鱼、腌肉等，会导致鼻咽癌的发病率提升。我国鼻咽癌发病率从北到南、从内地到沿海呈现逐步升高的分布，很大程度上与不同地域不同的饮食习惯相关。
4.吸烟。吸烟者患鼻咽癌的风险是不吸烟者的2～6倍。
早期症状不典型易忽视
鼻咽癌发病部位隐匿，早期症状往往不典型。由于空气污染或过敏，鼻炎、鼻窦炎等呼吸道疾病十分常见，这些症状与早期鼻咽癌很相似，患者很容易忽略。鼻咽与耳、鼻、口咽、眼眶、颅底等组织器官紧密相邻，容易侵犯周围组织器官，多表现为头颈、五官的种种不适。
1.颈淋巴结肿大。很多患者往往在无意中摸到颈部有肿块来就诊，是最常见的第一个甚至是唯一症状。以颈部淋巴结肿大为首发症状就医的鼻咽癌患者约占60%。肿块位于上颈部，无痛性逐渐长大，单个或者数个，质地较硬，抗感染治疗淋巴结往往不缩小。
2.清晨回缩性血涕。清晨回吸鼻腔，经口吐出的鼻涕中带有血丝，就是回缩性血涕。症状若一直持续且有加重，往往是鼻咽癌的一个典型症状。这是由于回吸鼻腔造成对鼻咽肿块外壁的摩擦，导致出血现象。
3.长时间鼻塞。开始时大多表现为单侧鼻塞，随着肿瘤增大，可能出现双侧鼻塞。鼻咽部肿瘤较大，堵塞后鼻孔时，经常会感觉到鼻塞。鼻咽癌引起的堵塞是持续渐进型的，会越来越严重。
4.耳闷、耳鸣。鼻咽部肿瘤长大后，可能会压迫咽鼓管，造成听力下降（像坐飞机时候的耳朵闷塞感）。肿瘤堵塞咽鼓管口时，在早期造成耳朵嗡嗡作响，继续发展造成听力下降，很容易误诊为中耳炎。后期还会出现听力下降。
晚期鼻咽癌患者经常会有头痛、面部麻木、伸舌偏斜、张口困难、视物重影等症状，转移至全身其他部位会出现相应部位症状，例如香港演员成奎安在49岁时突然吐血，“脖子上摸到一颗鸭蛋大小的瘤”，检查发现罹患鼻咽癌，扩散到肺部而英年早逝。
如何“锁定”鼻咽癌
诊断鼻咽癌需要有明确的病理诊断结果。由于鼻咽如同“密室”的结构，鼻咽部发生病变无法通过肉眼直接观察。当怀疑为鼻咽癌时，应行鼻咽镜检查。通过前鼻镜检查，少数病例可发现新生物侵入后鼻孔多呈肉芽组织状，更多情况是应用纤维鼻咽镜查看。
纤維鼻咽镜 是一根顶端装有摄像头的细小、可弯曲的软性光线管，在检查时，医师会将纤维鼻咽镜通过鼻腔，深入鼻咽部位，通过顶端的摄像头对鼻咽及其周围黏膜进行详细检查，可以照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的现代工具。医生通过纤维鼻咽镜查看鼻咽部的状况，若发现肿块或鼻咽部异常，在镜下将小钳子伸入鼻咽部，切下少许可疑组织进行病理检查，或者用一根中空的细针穿透黏膜取出组织，病理科医师制作成标本，在显微镜下对组织细胞进行病理学诊断。这样可有效发现鼻咽部异常状况，操作简便易行。鼻咽病灶隐蔽，活检不一定能一次取到肿瘤组织，活检如为阴性，医生仍觉可疑者要再次活检。
影像学检查 对于向鼻咽腔内生长的肿瘤，鼻咽镜可以清楚显示，但鼻咽隐窝的肿瘤、黏膜下的肿瘤、直接向咽旁生长的肿瘤，难以通过鼻咽镜直接看到。可以通过磁共振进行扫描，清晰显示鼻咽和周边组织结构，不仅可以观察到鼻咽肿块的实际大小、侵犯范围，还能判断是否已经发生淋巴转移。
颈部淋巴结活检或穿刺 若鼻咽部未发现可疑病变或活检阴性时，对颈部淋巴结肿大质硬者，应做颈部淋巴结活检或穿刺检查。鼻咽癌的颈淋巴结转移发生早、转移率高。中山大学附属肿瘤医院统计，确诊时有70%～80%的患者已有颈淋巴结转移，40%～50%的患者发生双侧颈淋巴结转移。
EB病毒相关指标可协助诊断 鼻咽癌中EBV的复制和表达水平一定程度上反映了体内肿瘤的负荷。鼻咽癌的筛查中，EB病毒血清学抗体检测是初筛重要的指标，EBV DNA拷贝数也是重要的筛查手段。在高发区，对30～69岁当地居民，采用头颈部检测及EB病毒壳抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗体（EBNA1/IgA）检测作为初筛手段，可以提高鼻咽癌早诊率至70%以上。香港地区进行过一项20 174人的大规模筛查中，309人（1.5%）血浆EBV DNA呈持续阳性，在接受鼻咽镜、鼻咽MRI等检查后，34人被证实为鼻咽癌，其中大多为早期患者（71%），远超自然患者人群中的早期比例（20%～25%）。正常健康人体也可出现一过性EBV DNA升高，但在随访复查中很快会转阴。
I期及II期鼻咽癌患者的5年生存率可达95%～90%，而III期患者5年生存率约为75%，IV期的疗效进一步降低，转移患者中位生存时间仅10～20个月。但目前临床超过70%的鼻咽癌患者首诊时已经是局部晚期。所以，高危人群应积极参加规律筛查，普通人群出现鼻塞、吸鼻后痰中带血或鼻涕中带血、局部淋巴结肿大等症状时，要引起重视，一定要去检查，切莫因为恐惧而贻误病情。■
鼻咽癌是起源于鼻咽黏膜上皮和腺体的一种恶性肿瘤，通常发生在咽隐窝处。2020年全球鼻咽癌新发病例共133 354例。中国每年新发病例约6.2万例，占全球的48%左右。这也反映出鼻咽癌发病在世界各地分布极不均衡，具有明显的地域及家族聚集现象，高度集中在我国华南地带和东南亚区域。广东位居首位，因此民间俗称“广东瘤”。2014年广东鼻咽癌的发病率为12.12/10万，男性约为女性的2.30～2.45倍，远高于全国;25～60岁人群随着年龄递增发病率逐渐升高，发病率峰值为50～60岁年龄组。了解鼻咽癌的高危因素，有助于目标筛查及早期诊断。
鼻咽癌的四大高危因素
1.遗传因素。鼻咽癌具有一定的家族发病倾向，12.3%的鼻咽癌患者有家族史，往往携带有人类白细胞抗原（HLA）等鼻咽癌易感基因，遗传度高达68%，也就是说鼻咽癌致病因素中68%与遗传因素有关。家族聚集性越强，其遗传易感性也越强，患癌风险越高。
2.EB病毒感染。EB病毒感染人体后会进入淋巴细胞，可能引起发烧、淋巴结肿大。当鼻咽中存在不典型上皮细胞增生时，EB病毒则容易感染上皮细胞，使细胞增殖的调节失控，最终导致鼻咽癌。鼻咽癌患者中EB病毒阳性占比很高，家族癌症组患者EB 病毒感染明显高于家族非癌症组。但EB病毒阳性并不等于鼻咽癌，全球约95%的人口存在无症状的EB 病毒感染，而鼻咽癌全球发病率较低。这提示鼻咽癌发病过程中遗传及环境因素占很大权重。
3.饮食习惯。长期摄入腌制食品等亚硝酸盐含量高的食物，如咸鱼、腌肉等，会导致鼻咽癌的发病率提升。我国鼻咽癌发病率从北到南、从内地到沿海呈现逐步升高的分布，很大程度上与不同地域不同的饮食习惯相关。
4.吸烟。吸烟者患鼻咽癌的风险是不吸烟者的2～6倍。
早期症状不典型易忽视
鼻咽癌发病部位隐匿，早期症状往往不典型。由于空气污染或过敏，鼻炎、鼻窦炎等呼吸道疾病十分常见，这些症状与早期鼻咽癌很相似，患者很容易忽略。鼻咽与耳、鼻、口咽、眼眶、颅底等组织器官紧密相邻，容易侵犯周围组织器官，多表现为头颈、五官的种种不适。
1.颈淋巴结肿大。很多患者往往在无意中摸到颈部有肿块来就诊，是最常见的第一个甚至是唯一症状。以颈部淋巴结肿大为首发症状就医的鼻咽癌患者约占60%。肿块位于上颈部，无痛性逐渐长大，单个或者数个，质地较硬，抗感染治疗淋巴结往往不缩小。
2.清晨回缩性血涕。清晨回吸鼻腔，经口吐出的鼻涕中带有血丝，就是回缩性血涕。症状若一直持续且有加重，往往是鼻咽癌的一个典型症状。这是由于回吸鼻腔造成对鼻咽肿块外壁的摩擦，导致出血现象。
3.长时间鼻塞。开始时大多表现为单侧鼻塞，随着肿瘤增大，可能出现双侧鼻塞。鼻咽部肿瘤较大，堵塞后鼻孔时，经常会感觉到鼻塞。鼻咽癌引起的堵塞是持续渐进型的，会越来越严重。
4.耳闷、耳鸣。鼻咽部肿瘤长大后，可能会压迫咽鼓管，造成听力下降（像坐飞机时候的耳朵闷塞感）。肿瘤堵塞咽鼓管口时，在早期造成耳朵嗡嗡作响，继续发展造成听力下降，很容易误诊为中耳炎。后期还会出现听力下降。
晚期鼻咽癌患者经常会有头痛、面部麻木、伸舌偏斜、张口困难、视物重影等症状，转移至全身其他部位会出现相应部位症状，例如香港演员成奎安在49岁时突然吐血，“脖子上摸到一颗鸭蛋大小的瘤”，检查发现罹患鼻咽癌，扩散到肺部而英年早逝。
如何“锁定”鼻咽癌
诊断鼻咽癌需要有明确的病理诊断结果。由于鼻咽如同“密室”的结构，鼻咽部发生病变无法通过肉眼直接观察。当怀疑为鼻咽癌时，应行鼻咽镜检查。通过前鼻镜检查，少数病例可发现新生物侵入后鼻孔多呈肉芽组织状，更多情况是应用纤维鼻咽镜查看。
纤維鼻咽镜 是一根顶端装有摄像头的细小、可弯曲的软性光线管，在检查时，医师会将纤维鼻咽镜通过鼻腔，深入鼻咽部位，通过顶端的摄像头对鼻咽及其周围黏膜进行详细检查，可以照相、录像及活检，是检查鼻咽部最有效的现代工具。医生通过纤维鼻咽镜查看鼻咽部的状况，若发现肿块或鼻咽部异常，在镜下将小钳子伸入鼻咽部，切下少许可疑组织进行病理检查，或者用一根中空的细针穿透黏膜取出组织，病理科医师制作成标本，在显微镜下对组织细胞进行病理学诊断。这样可有效发现鼻咽部异常状况，操作简便易行。鼻咽病灶隐蔽，活检不一定能一次取到肿瘤组织，活检如为阴性，医生仍觉可疑者要再次活检。
影像学检查 对于向鼻咽腔内生长的肿瘤，鼻咽镜可以清楚显示，但鼻咽隐窝的肿瘤、黏膜下的肿瘤、直接向咽旁生长的肿瘤，难以通过鼻咽镜直接看到。可以通过磁共振进行扫描，清晰显示鼻咽和周边组织结构，不仅可以观察到鼻咽肿块的实际大小、侵犯范围，还能判断是否已经发生淋巴转移。
颈部淋巴结活检或穿刺 若鼻咽部未发现可疑病变或活检阴性时，对颈部淋巴结肿大质硬者，应做颈部淋巴结活检或穿刺检查。鼻咽癌的颈淋巴结转移发生早、转移率高。中山大学附属肿瘤医院统计，确诊时有70%～80%的患者已有颈淋巴结转移，40%～50%的患者发生双侧颈淋巴结转移。
EB病毒相关指标可协助诊断 鼻咽癌中EBV的复制和表达水平一定程度上反映了体内肿瘤的负荷。鼻咽癌的筛查中，EB病毒血清学抗体检测是初筛重要的指标，EBV DNA拷贝数也是重要的筛查手段。在高发区，对30～69岁当地居民，采用头颈部检测及EB病毒壳抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗体（EBNA1/IgA）检测作为初筛手段，可以提高鼻咽癌早诊率至70%以上。香港地区进行过一项20 174人的大规模筛查中，309人（1.5%）血浆EBV DNA呈持续阳性，在接受鼻咽镜、鼻咽MRI等检查后，34人被证实为鼻咽癌，其中大多为早期患者（71%），远超自然患者人群中的早期比例（20%～25%）。正常健康人体也可出现一过性EBV DNA升高，但在随访复查中很快会转阴。
I期及II期鼻咽癌患者的5年生存率可达95%～90%，而III期患者5年生存率约为75%，IV期的疗效进一步降低，转移患者中位生存时间仅10～20个月。但目前临床超过70%的鼻咽癌患者首诊时已经是局部晚期。所以，高危人群应积极参加规律筛查，普通人群出现鼻塞、吸鼻后痰中带血或鼻涕中带血、局部淋巴结肿大等症状时，要引起重视，一定要去检查，切莫因为恐惧而贻误病情。■