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【摘 要】目的：总结基层医院腹腔镜胆囊切除术并发症的预防、处理及体会。方法：回顾分析腹腔镜胆囊切除术1609例中各类并发症共34例的发生、处理及预防方法。结果：肝胆管损伤损伤6例，胆囊动脉出血中转手术6例，肠管损伤5例，胆汁性腹膜炎2例，十二指肠损伤大出血死亡1例，黄疸2例，胆囊床积液4例，膈肌损伤致气胸1例，切口疝2例，背痛4例，切口轉移癌1例。结论：严格的术前检查、分析、选择病例，有经验的手术医生和规范的手术操做程序可减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。
【关键词】基层医院；腹腔镜胆囊切除术；并发症；预防；处理
【文章编号】1004-7484（2014）06-3730-02
基层医院医疗设备相对陈旧、落后，医务人员理论水平及手术操作技能相对低下，无突出的学科带头人及把关人才，就医患者健康意识淡薄，经济条件较差，往往在急性期或病情较为严重时就诊，以上特点决定了基层医院手术并发症发生率较高，故总结基层医院手术并发症的处理、体会及预防办法，尤其重要且有意义。我院是经济相对落后地区的县级医院，本院自2009～2012年在腹腔镜下行胆囊切除术1609例，术中、术后各类并发症共34例，本文着重讨论腹腔镜胆囊切除术中并发症的预防与处理体会。
1 临床资料：1609例急慢性胆囊炎并结石或胆囊息肉患者，其中男489例，女720例，年龄16-85岁，平均53岁。使用腹腔镜胆囊切除术。术中、术后并发症有：胆囊动脉出血中转手术6例，肝胆总管损伤6例，肠管损伤5例，十二指肠损伤大出血死亡1例，膈肌损伤致气胸1例，黄疸2例，胆囊床积液4例，胆汁性腹膜炎2例，切口疝2例，背痛4例，切口转移癌1例。
2 术中并发症：主要有胆道损伤、出血以及肠管损伤等。
2.1 肝胆管损伤的防治 肝胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。②不易辨认右肝管的解剖变异、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。③因肥胖、气腹不佳等致手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰，均会增加肝胆管损伤的危险。④胆囊三角区因急性炎症，充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。⑤胆囊管较短，在夹闭胆囊管时钛夹于胆总管走行方向成近90度角，且钛夹紧靠胆总管，胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成胆总管损伤。肝胆管损伤最常发生于胆囊管与胆总管交界处解剖关系不清，或因胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。我们遇到的6例中2例胆总管全切断，1例胆总管半切断，1例肝总管半切断，均行端端吻合后T型管支架引流术，术后1～3月拔管痊愈；1例全切断，行Roux-y胆肠吻合，愈后良好。1例胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成损伤，术后经开腹探查行胆道修补及T型管支架引流术，愈合良好。
2.2 出血 常常发生在胆囊炎症重，水肿明显，粘连严重、解剖关系不清及解剖变异的情况下，往往由于盲目解剖Calot三角所致。本院6例出血中，有2例在尚未打开Calot三角被膜前电钩碰到胆囊动脉致Calot三角区被膜下广泛血肿，导致术野不清、组织结构难以辨认而开腹中转手术；另2例为胆囊床广泛出血，止血无效下开腹中转手术；还有2例胆囊动脉断裂喷血致视野不清而开腹中转手术。
2.3 肠管损伤也是LC常见术中并发症，常见原因有腹腔粘连、气腹针或戳壳损伤、术中误夹肠管等；病院5例肠管损伤的病例中，2例有剖腹产史，1例有腹腔结核史，均下腹部肠管粘连与前腹壁，在脐部进气腹针或戳壳时有不同程度的肠管损伤；另2例在取脱落于脐部切口处的胆囊、结石时误夹引起肠管损伤；上述病人均行扩大脐部切口修补损伤肠管，术后恢复良好。
3 术后并发症：关于术后并发症，主要有术后胆漏性腹膜炎、黄疸、胆囊床积液、背痛、切口疝、切口转移癌等。
3.1 术后胆漏性腹膜炎 常常发生于肝胆管隐匿性损伤、胆囊管残端钛夹松脱、胆囊床迷走胆管漏等；本院胆管损伤情况见上文所述；本院1例LC术后胆汁性腹膜炎的患者为女性，因胆囊结石伴胆囊炎行LC手术，术中胆囊炎症不重，手术进展顺利，术后恢复良好而出院，于术后第7天出现脐周疼痛，B超检查未见异常，后穹窿穿刺抽出胆汁20ml，开腹探查见胆囊床内距肝前缘约3cm处（相当于胆囊底体交接处）一针尖大小的孔，内有胆汁不断溢出，术中诊断迷走胆管漏，用0号线8字缝合迷走胆管漏，术后恢复良好；另1例胆汁性腹膜炎的患者，术后第2天出现右侧腹疼痛并逐渐加重，腹穿抽出胆汁，腹腔镜探查见胆囊管残端钛夹松脱并有胆汁溢出，术中胆囊管残端再次上2枚钛夹，吸尽腹腔胆汁并冲洗腹腔后放置引流管，术后恢复良好。
3.2术后出现黄疸 本院1例为急性胆囊炎并结石，水肿、粘连严重、胆囊张力极高、胆囊壁厚，经减张及逐步分离后切下胆囊，胆囊管处理满意。术后第1天出现巩膜黄疸、腹痛，经B超、CT检查均未发现异常，黄疸逐渐加深，于术后第4天经口服蓖麻油后患者排除大量稀便，腹痛缓解、黄疸渐退。术后黄疸可能由于胆囊切除处炎性水肿、渗液压迫胆总管、胆囊内炎性胆汁手术中流入胆道所致的一过性黄疸。LC术后出现黄疸不一定是胆总管损伤，经反复B超、CT检查均不支持肝内外胆道扩张、胆管梗阻，可一边消炎、利胆、对症处理，一边观察病情进展，如黄疸无缓解并继续加重时可行手术探查。另1例胆囊壁很厚，三角区结构不清，采用了逆性切除。手术第8天出现黄疸，黄疸指数及肝功能明显异常。CT、B超检查肝内外胆管扩张无结石，ERCP发现十二指肠乳头水肿，在十二指肠乳头水肿处喷射少量的高渗盐水，经抗炎、保肝保守治疗后黄疸消失痊愈。引起黄疸的原因还有结石漏入胆总管，钛夹夹住胆总管侧壁，胆总管离断等导致梗阻性黄疸，应采取相应的措施解决。
3.3胆囊床积液 本组4例LC术后胆囊床积液，CT、B超均证实胆囊窝有液性暗区，均经抗炎、对症等保守治疗治愈。胆囊床积液多与LC术后胆囊床渗血、毛细胆管漏有关，故LC术中胆囊床电凝一定要彻底、充分止血，若不放心时可置胶管引流，以防术后胆囊床积液感染。 3.4切口疝 2例均术后约1年出现切口疝，是由于结石过大扩大取石孔取出结石后而未缝合腹膜层及腱膜层所致。
3.5术后背痛 术后有4例出现右肩背部疼痛，这是腹腔镜手术时人工气腹二氧化碳经膈肌吸收后刺激膈神经所致。术后放置腹腔引流管的未出现背痛。故术后尽量排尽腹腔气体。
3.6十二指肠及膈肌损伤 1例十二指肠损伤7天后死亡，尸检发现腹腔内大量出血，十二指肠有两处被垫钩烫伤。1例膈肌损伤致气胸，术后出现胸闷、呼吸困难，胸透后发现为气胸，经胸腔穿刺抽气后痊愈。这是术者用电钩时操作幅度过大，造成十二指肠及膈肌损伤，还可能造成其他脏器的损伤。使用电钩时要用力适中，不要用力过猛，动作幅度要小，始终让电钩在术者的术野中，这样才可能避免腹腔内脏损伤。
3.7脐部切口转移癌 胆囊癌早、中期症状与胆囊结石并胆囊炎症状相似，无明显特异性，部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌，故自脐部切口取出胆囊时易种植转移在该切口。本院4例胆囊癌患者均术后病检而诊断的，术前诊断均为胆囊炎并胆囊结石，其中有1例有脐部切口种植转移，半年后发病，外观呈脐部界限不清的实质性包块；行包块姑息性切除并减张缝合，治愈出院。
4 讨论
4.1 在术中并发症中手术医生一定要有较丰富的胆道手术经验，熟悉胆道系统解剖，能熟练处理术中各种意外的情况。对初学者应由有丰富经验的医师传、帮、带、监督指导。分离胆囊浆膜层时可先从文氏孔壶腹部上方开始，远离胆总管和肝总管，逐步接近Calot三角[1]。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，多数患者在壶腹的反下方可游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管[2]。急性炎症期、粘连严重时且不可急于求成，在视野清楚条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离，看清“三管一壶腹”的关系后在切断胆囊管。Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，尽可能避免应用电凝电切，更切记盲目电凝止血，以防肝、胆总管损伤。分离时电刀尽量远离胆总管及肝总管，夹闭胆囊管时，钛夹适当远离胆总管并钛夹要尽可能与胆总管走行方向平行，切勿造成鈦夹压迫损伤胆总管[3]。对不能完全确定胆囊管者切不可轻易剪断，可采用逆性切除。若损伤胆管，最好立即开腹处理，行T管引流或Roux-y胆肠吻合，支架管应保留3～6个月，夹管后经T管造影胆总管通畅无症状者可拔管。分离Calot三角是一定要仔细，可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜，尽量用电钩将浆膜层挑起，看清电钩下无血管后再点状电切，有血管时可先电凝两端后靠远端切断[4]。若胆囊动脉断裂喷血时，不要惊慌，用吸引器吸尽视野内的出血，再用纱布压住出血处，或用左手抓钳先压住或转移喷血方向，右手换双极电凝止血钳，看准后夹住喷血处。夹住后有两种方法处理：一是若喷血处解剖关系未清，有较多余地，可让助手换一把止血钳夹住血管断端，术者右手再换钛夹钳夹住断端；二是若喷血处无余地，可电凝止血，待胆囊切下来后再补钛夹。胆囊床渗血可重复电凝，也可按压止血海绵或滴医用快速止血胶止血[5，6]。急性炎症期胆囊要边切边凝，必要时可多上肽夹保证手术安全。若在止血过程中很可能损伤肝胆管时应果断中转开腹。术前详细询问病史、仔细查体，术中所取戳壳入口尽量远离旧切口，尽量在腹腔镜直视下进行所有操作。
4.2 术后并发症中：术中尽量避免胆道损伤，在剥离胆囊时尽量靠近胆囊粘膜侧，疑有管道进入胆囊者用钛夹夹闭管道后在电钩切除胆囊；胆囊管残端上钛夹时要用力夹紧，待胆囊切除后再次观察胆囊三角，检查有无出血、胆漏及钛夹有无松脱。取出胆囊及结石后要闭合脐部切口的腹直肌前鞘[7]。对疑有恶变的胆囊装进乳胶手套后自脐部切口取出，防治切口种植转移；对明确诊断的胆囊癌行根治性胆囊切除术。
参考文献
[1] 彭启平， 周建春， 代朗月， 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理[J]. 实用医学杂志， 2010 （7）： 1207-1208.
[2] 涂从银， 沈毅， 韩宁. 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J]. 肝胆外科杂志， 2010 （2）： 112-114.
[3] 吴金术， 彭创， 毛先海， 等. 683 例胆管损伤的外科治疗[J]. 中华消化外科杂志， 2011， 10（2）： 107-109.
[4] 殷成洪. 腹腔镜胆囊切除术临床观察[J]. 临床合理用药杂志， 2012， 5（16）： 138-138.
[5] 张向阳， 韩放军， 孙雪钦. 浅谈胆道术后非损伤性黄疸的诊断与治疗[J]. 中外医学研究， 2011， 9（11）： 34-35.
[6] 郭伟， 张忠涛， 韩威， 等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 120 例回顾性分析[J]. 中国实用外科杂志， 2010 （4）： 304-306.
[7] 韩桂英. 护理干预在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 齐鲁护理杂志： 中旬刊， 2012， 17（12）： 36-37.
【关键词】基层医院；腹腔镜胆囊切除术；并发症；预防；处理
【文章编号】1004-7484（2014）06-3730-02
基层医院医疗设备相对陈旧、落后，医务人员理论水平及手术操作技能相对低下，无突出的学科带头人及把关人才，就医患者健康意识淡薄，经济条件较差，往往在急性期或病情较为严重时就诊，以上特点决定了基层医院手术并发症发生率较高，故总结基层医院手术并发症的处理、体会及预防办法，尤其重要且有意义。我院是经济相对落后地区的县级医院，本院自2009～2012年在腹腔镜下行胆囊切除术1609例，术中、术后各类并发症共34例，本文着重讨论腹腔镜胆囊切除术中并发症的预防与处理体会。
1 临床资料：1609例急慢性胆囊炎并结石或胆囊息肉患者，其中男489例，女720例，年龄16-85岁，平均53岁。使用腹腔镜胆囊切除术。术中、术后并发症有：胆囊动脉出血中转手术6例，肝胆总管损伤6例，肠管损伤5例，十二指肠损伤大出血死亡1例，膈肌损伤致气胸1例，黄疸2例，胆囊床积液4例，胆汁性腹膜炎2例，切口疝2例，背痛4例，切口转移癌1例。
2 术中并发症：主要有胆道损伤、出血以及肠管损伤等。
2.1 肝胆管损伤的防治 肝胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。②不易辨认右肝管的解剖变异、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。③因肥胖、气腹不佳等致手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰，均会增加肝胆管损伤的危险。④胆囊三角区因急性炎症，充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。⑤胆囊管较短，在夹闭胆囊管时钛夹于胆总管走行方向成近90度角，且钛夹紧靠胆总管，胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成胆总管损伤。肝胆管损伤最常发生于胆囊管与胆总管交界处解剖关系不清，或因胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。我们遇到的6例中2例胆总管全切断，1例胆总管半切断，1例肝总管半切断，均行端端吻合后T型管支架引流术，术后1～3月拔管痊愈；1例全切断，行Roux-y胆肠吻合，愈后良好。1例胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成损伤，术后经开腹探查行胆道修补及T型管支架引流术，愈合良好。
2.2 出血 常常发生在胆囊炎症重，水肿明显，粘连严重、解剖关系不清及解剖变异的情况下，往往由于盲目解剖Calot三角所致。本院6例出血中，有2例在尚未打开Calot三角被膜前电钩碰到胆囊动脉致Calot三角区被膜下广泛血肿，导致术野不清、组织结构难以辨认而开腹中转手术；另2例为胆囊床广泛出血，止血无效下开腹中转手术；还有2例胆囊动脉断裂喷血致视野不清而开腹中转手术。
2.3 肠管损伤也是LC常见术中并发症，常见原因有腹腔粘连、气腹针或戳壳损伤、术中误夹肠管等；病院5例肠管损伤的病例中，2例有剖腹产史，1例有腹腔结核史，均下腹部肠管粘连与前腹壁，在脐部进气腹针或戳壳时有不同程度的肠管损伤；另2例在取脱落于脐部切口处的胆囊、结石时误夹引起肠管损伤；上述病人均行扩大脐部切口修补损伤肠管，术后恢复良好。
3 术后并发症：关于术后并发症，主要有术后胆漏性腹膜炎、黄疸、胆囊床积液、背痛、切口疝、切口转移癌等。
3.1 术后胆漏性腹膜炎 常常发生于肝胆管隐匿性损伤、胆囊管残端钛夹松脱、胆囊床迷走胆管漏等；本院胆管损伤情况见上文所述；本院1例LC术后胆汁性腹膜炎的患者为女性，因胆囊结石伴胆囊炎行LC手术，术中胆囊炎症不重，手术进展顺利，术后恢复良好而出院，于术后第7天出现脐周疼痛，B超检查未见异常，后穹窿穿刺抽出胆汁20ml，开腹探查见胆囊床内距肝前缘约3cm处（相当于胆囊底体交接处）一针尖大小的孔，内有胆汁不断溢出，术中诊断迷走胆管漏，用0号线8字缝合迷走胆管漏，术后恢复良好；另1例胆汁性腹膜炎的患者，术后第2天出现右侧腹疼痛并逐渐加重，腹穿抽出胆汁，腹腔镜探查见胆囊管残端钛夹松脱并有胆汁溢出，术中胆囊管残端再次上2枚钛夹，吸尽腹腔胆汁并冲洗腹腔后放置引流管，术后恢复良好。
3.2术后出现黄疸 本院1例为急性胆囊炎并结石，水肿、粘连严重、胆囊张力极高、胆囊壁厚，经减张及逐步分离后切下胆囊，胆囊管处理满意。术后第1天出现巩膜黄疸、腹痛，经B超、CT检查均未发现异常，黄疸逐渐加深，于术后第4天经口服蓖麻油后患者排除大量稀便，腹痛缓解、黄疸渐退。术后黄疸可能由于胆囊切除处炎性水肿、渗液压迫胆总管、胆囊内炎性胆汁手术中流入胆道所致的一过性黄疸。LC术后出现黄疸不一定是胆总管损伤，经反复B超、CT检查均不支持肝内外胆道扩张、胆管梗阻，可一边消炎、利胆、对症处理，一边观察病情进展，如黄疸无缓解并继续加重时可行手术探查。另1例胆囊壁很厚，三角区结构不清，采用了逆性切除。手术第8天出现黄疸，黄疸指数及肝功能明显异常。CT、B超检查肝内外胆管扩张无结石，ERCP发现十二指肠乳头水肿，在十二指肠乳头水肿处喷射少量的高渗盐水，经抗炎、保肝保守治疗后黄疸消失痊愈。引起黄疸的原因还有结石漏入胆总管，钛夹夹住胆总管侧壁，胆总管离断等导致梗阻性黄疸，应采取相应的措施解决。
3.3胆囊床积液 本组4例LC术后胆囊床积液，CT、B超均证实胆囊窝有液性暗区，均经抗炎、对症等保守治疗治愈。胆囊床积液多与LC术后胆囊床渗血、毛细胆管漏有关，故LC术中胆囊床电凝一定要彻底、充分止血，若不放心时可置胶管引流，以防术后胆囊床积液感染。 3.4切口疝 2例均术后约1年出现切口疝，是由于结石过大扩大取石孔取出结石后而未缝合腹膜层及腱膜层所致。
3.5术后背痛 术后有4例出现右肩背部疼痛，这是腹腔镜手术时人工气腹二氧化碳经膈肌吸收后刺激膈神经所致。术后放置腹腔引流管的未出现背痛。故术后尽量排尽腹腔气体。
3.6十二指肠及膈肌损伤 1例十二指肠损伤7天后死亡，尸检发现腹腔内大量出血，十二指肠有两处被垫钩烫伤。1例膈肌损伤致气胸，术后出现胸闷、呼吸困难，胸透后发现为气胸，经胸腔穿刺抽气后痊愈。这是术者用电钩时操作幅度过大，造成十二指肠及膈肌损伤，还可能造成其他脏器的损伤。使用电钩时要用力适中，不要用力过猛，动作幅度要小，始终让电钩在术者的术野中，这样才可能避免腹腔内脏损伤。
3.7脐部切口转移癌 胆囊癌早、中期症状与胆囊结石并胆囊炎症状相似，无明显特异性，部分病人因胆囊切除标本病理检查意外发现胆囊癌，故自脐部切口取出胆囊时易种植转移在该切口。本院4例胆囊癌患者均术后病检而诊断的，术前诊断均为胆囊炎并胆囊结石，其中有1例有脐部切口种植转移，半年后发病，外观呈脐部界限不清的实质性包块；行包块姑息性切除并减张缝合，治愈出院。
4 讨论
4.1 在术中并发症中手术医生一定要有较丰富的胆道手术经验，熟悉胆道系统解剖，能熟练处理术中各种意外的情况。对初学者应由有丰富经验的医师传、帮、带、监督指导。分离胆囊浆膜层时可先从文氏孔壶腹部上方开始，远离胆总管和肝总管，逐步接近Calot三角[1]。对炎性粘连的困难病例，首先初步判断炎性粘连的牢固程度，多数患者在壶腹的反下方可游离出小空间，并分辨出与之相连变细的胆囊管[2]。急性炎症期、粘连严重时且不可急于求成，在视野清楚条件下利用两手及助手造成的反张力逐步分离，看清“三管一壶腹”的关系后在切断胆囊管。Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，尽可能避免应用电凝电切，更切记盲目电凝止血，以防肝、胆总管损伤。分离时电刀尽量远离胆总管及肝总管，夹闭胆囊管时，钛夹适当远离胆总管并钛夹要尽可能与胆总管走行方向平行，切勿造成鈦夹压迫损伤胆总管[3]。对不能完全确定胆囊管者切不可轻易剪断，可采用逆性切除。若损伤胆管，最好立即开腹处理，行T管引流或Roux-y胆肠吻合，支架管应保留3～6个月，夹管后经T管造影胆总管通畅无症状者可拔管。分离Calot三角是一定要仔细，可先从文氏孔上方胆囊后面分离浆膜，尽量用电钩将浆膜层挑起，看清电钩下无血管后再点状电切，有血管时可先电凝两端后靠远端切断[4]。若胆囊动脉断裂喷血时，不要惊慌，用吸引器吸尽视野内的出血，再用纱布压住出血处，或用左手抓钳先压住或转移喷血方向，右手换双极电凝止血钳，看准后夹住喷血处。夹住后有两种方法处理：一是若喷血处解剖关系未清，有较多余地，可让助手换一把止血钳夹住血管断端，术者右手再换钛夹钳夹住断端；二是若喷血处无余地，可电凝止血，待胆囊切下来后再补钛夹。胆囊床渗血可重复电凝，也可按压止血海绵或滴医用快速止血胶止血[5，6]。急性炎症期胆囊要边切边凝，必要时可多上肽夹保证手术安全。若在止血过程中很可能损伤肝胆管时应果断中转开腹。术前详细询问病史、仔细查体，术中所取戳壳入口尽量远离旧切口，尽量在腹腔镜直视下进行所有操作。
4.2 术后并发症中：术中尽量避免胆道损伤，在剥离胆囊时尽量靠近胆囊粘膜侧，疑有管道进入胆囊者用钛夹夹闭管道后在电钩切除胆囊；胆囊管残端上钛夹时要用力夹紧，待胆囊切除后再次观察胆囊三角，检查有无出血、胆漏及钛夹有无松脱。取出胆囊及结石后要闭合脐部切口的腹直肌前鞘[7]。对疑有恶变的胆囊装进乳胶手套后自脐部切口取出，防治切口种植转移；对明确诊断的胆囊癌行根治性胆囊切除术。
参考文献
[1] 彭启平， 周建春， 代朗月， 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理[J]. 实用医学杂志， 2010 （7）： 1207-1208.
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[7] 韩桂英. 护理干预在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 齐鲁护理杂志： 中旬刊， 2012， 17（12）： 36-37.