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[摘要]目的 探讨输卵管妊娠患者经脐单孔腹腔镜下进行输卵管切除术的疗效。 方法 将我院2013年5～12月收治的60例因输卵管妊娠行输卵管切除术的患者随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术，对照组采用常规腹腔镜输卵管切除术。对两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间及术后疼痛评分等指标进行比较。 结果 两组患者手术均取得成功，无中转开腹患者，术中未出现并发症，观察组无增加操作孔病例。观察组手术时间为（42.5±6.5）min，手术出血量为（12.5±3.8）mL，术后疼痛评分为（2.6±1.1），住院时间为（2.1±1.3）d。对照组手术时间为（18.2±6.7）min，手术出血量为（11.9±3.9）mL，术后疼痛评分为（3.1±0.9），住院时间为（2.3±1.4）d。两组患者手术时间比较差异具有统计学意义（x2=14.258，P=0.000），手术出血量、术后疼痛评分、使用镇痛剂及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经脐单孔腹腔镜手术术后无瘢痕，腹部美容效果显著，疼痛少、恢复快，在积累丰富经验后，手术时间可缩短，值得临床推广使用。
[关键词]输卵管妊娠；经脐单孔腹腔镜手术；输卵管切除术
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-254-03
近年来，腹腔镜技术因术后疼痛轻、患者创伤小、住院时间短等优点在临床医学中的运用越来越广泛[1]。随着微创外科理念的发展和更新，外科医师的追求目标转变为最大限度的降低手术创伤、减少瘢痕和疼痛。常规腹腔镜手术需在腹部取多个操作孔，不符合微创外科追求无瘢痕的发展趋势。经脐入路腹腔镜手术操作简单、安全性高、空间定位良好，可有效避免传统腹腔镜手术引发的并发症，且达到腹壁无瘢痕的效果[2]。为探究经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术的疗效，我院对2013年5～12月收治的60例输卵管妊娠需行输卵管切除术患者的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年5～12月收治的60例行腹腔镜输卵管切除术的患者作为研究对象，入选标准：生命体征稳定；既往无腹部手术史。排除标准：沟通障碍、精神障碍患者；伴有严重肝、肾、心脏等器官病变患者；神志不清。年龄分布21～36岁、体重指数（BMI）分布18.9～25.8、已育44例、有21例患者伴有不同程度的腹痛。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
两组患者术前均获得患者本人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。具体手术方法如下。
观察组行单孔腹腔镜输卵管切除术，术前准备与常规腹腔镜手术相同，确保患者各生命体征处于稳定状态。患者取仰卧位，对下腹部及脐部进行常规消毒处理，无需置入举宫器，使用气管插管静吸复合方式进行麻醉。以脐部中心为纵切口，切口长度约为2.5cm，将气腹针穿刺进腹腔，建立气腹，气腹压力约为13mm Hg，进行常规10mm trocar穿刺后置入腹腔镜，对患者盆腹腔进行探查，以了解单孔手术的可行性[3]。然后取出trocar，使用库克钳将腹膜及筋膜切口扩大至与皮肤切口同等大小，将单孔多通道系统置入，该系统包括中间的多通道系统和两端的环形固定器，其中有3个5mm通道及1个气腹通道。使患者取头低30°位，在单孔多通道系统上的3个5mm通道安置软性套管，将常规5mm腹腔镜置于上方的套管内，左右两侧套管可放置手术器械。本手术采用的手术器械为杭州康基医疗器械有限公司生产的单孔腹腔镜专用弯曲、硬质、加长手术器械，器械杆中段呈直型，手柄端与前端可反向弯曲，手柄可旋转。器械前端从两侧进入手术部位，遵循“三角形”操作角度，器械体外手柄部分向两侧展开，摄像手柄与器械手柄之间切忌互相干扰，旋转器械弯曲的前端，可改变操作的角度和方向[4-5]。将输卵管切除后放入收集袋后，取出单孔多通道系统，经脐部切口取出标本。对患者盆腹腔进行常规冲洗后，逐层缝合脐部切口，使用羊肠线进行皮肤层皮内缝合。
对照组采用常规腹腔镜输卵管切除术。患者全身麻醉，术前进行常规准备，在脐缘下方选择穿刺孔，常规造气腹，进腹腔镜视管进行探查，根据患者输卵管的位置选择两个孔进行手术，切除输卵管后取出标本，冲洗切口后缝合。
1.3 观察指标
对两组患者的手术时间、手术出血量、并发症情况、住院时间及术后疼痛程度等指标进行比较和分析。采用Prince-Henry 5级评分法评价患者术后疼痛程度[6]，咳嗽时无疼痛为0分；咳嗽时疼痛为1分；深呼吸时疼痛，但安静时不同为2分；静息时轻微疼痛，但在可忍受范围内为3分；静息时剧烈疼痛，且难以忍受为4分；超过4分时使用镇痛剂。
1.4 统计学分析
所有数据经ACCESS软件建库，采用SPSS17.0软件进行统计学处理。出血量、手术时间、住院时间等计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料构成比数据的比较采用x2检验或fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术均获得成功，无中转开腹患者，观察组无增加操作孔患者，患者在术中均未出现并发症。观察组患者脐部切口为I即愈合，患者满意度较高。两组患者在手术时间的比较差异有统计学意义（P<0.05），其他观察指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
腹腔镜技术住院时间短、患者创伤小、住院时间短，随着微创理念在临床医学上的不断更新，腹腔镜技术在妇科手术中的应用越来越广泛。经脐单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术的不同在于单孔入路的限制，整个手术操作中缺乏立体空间感，如使用常规腹腔镜手术器械手柄则会在体外互相干扰，无法提供方便、安全的手术操作。单孔腹腔镜手术的顺利实施离不开专门设计的手术器械，本研究使用的手术器械具有多通道、可变性的穿刺套管及可弯曲、可加长有角度的器械，满足了腹腔镜手术所需的基本空间和角度，在操作过程中，遵循三角形操作角度，避免了摄像手柄与器械手柄之间的互相干扰，为手术操作提供了灵活的操作角度及方向。近年来，单孔腹腔镜手术已广泛运用于临床妇科手术中，包括输卵管切除术及卵巢囊肿剥除术，成功率达90%以上[7-8]。但是由于手术角度及空间的限制，与常规腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜的手术时间相对较长，导致很多妇科腔镜医师不愿进行该术式。由于单孔腹腔镜手术仅在脐部做一个切口，愈合后无瘢痕，腹部美容效果显著，深受年轻女性患者的欢迎，因此，单孔腹腔镜手术在临床妇科具有更大的应用价值。手术中，患者取头低脚高位，对于盆腔粘连者可配合举宫器进行操作，以降低手术难度，确保手术顺利实施[9]。 本研究中，观察组患者的手术时间显著长于对照组（P<0.05），但随着手术器械的完善及施术者操作经验的不断积累，单孔腹腔镜手术时间会不断缩短。经脐单孔腹腔镜输卵管切除术需注意病例的选择，在开展该术式初期，需慎重选择适宜患者，异位妊娠需选择内出血量少、生命体征稳定且无腹部手术史患者[10]。手术需由经验丰富的腔镜医师操作，在充分电凝后方可离断，尽量减少组织离断后的创面渗血，在使用剪刀及电凝器械时需注意周围组织和脏器之间的关系，以免意外损害，必要时需放置举宫器暴露术野；手术结束前需冲洗患者盆腹腔，并排除潜在出血情况，在检查无异常后方可关闭脐部切口。本组研究术后两组患者在手术出血量、术后疼痛评分、使用镇痛剂及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），说明经脐单孔腹腔镜输卵管切除术与常规腹腔镜输卵管切除术疗效相当。
综上所述，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的疗效与常规腹腔镜输卵管切除术的效果相同，但是单孔腹腔镜手术进一步降低了切口并发症的发生率，术后无瘢痕，腹部美容效果显著，深受年轻女性患者的好评；术后疼痛且，恢复较快，在积累丰富经验后，可缩短手术时间，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 周辉.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠287例[J].中国实用医刊，2013，30（13）：105-107.
[2] 徐晓燕，余立群，罗谨，等.腹腔镜治疗48例休克型输卵管妊娠分析[J].中国医药导刊，2013（2）：206.
[3] 陈春霞，王燕燕.垂体后叶素在腹腔镜下输卵管切开术中的应用[J].现代医院，2012，12（9）：24-25.
[4] 刘美丽，刘燕君，胡琳，等.腹腔镜下应用PK刀输卵管切除术的护理配合[J].现代医院，2010，10（z2）：116-117.
[5] 吴国忠.后腹腔镜手术在泌尿外科的应用分析[J].现代医院，2013，13（2）：16-17.
[6] 彭晓梅，刘帅，吴继容.经其单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠156例疗效观察[J].中国基层医院，2013，20（13）：1948-1950.
[7] 何亚娟，高树生.两孔法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠护理体会[J].实用医院临床杂志，2007，4（5）：113.
[8] 朱江帆，马颖璋，于金玲，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：742-744.
[9] 张彦琴，赵福英.改良式经脐单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除32例[J].宁夏医学杂志，2013，35（11）：1097-1098.
[10] 马成斌，刘平，刘英姿，等.经脐单孔与常规腹腔镜三孔法输卵管切除术的比较[J].中国微创外科杂志，2012，12（2）：115-117.
（收稿日期：2014-03-20）
[关键词]输卵管妊娠；经脐单孔腹腔镜手术；输卵管切除术
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-254-03
近年来，腹腔镜技术因术后疼痛轻、患者创伤小、住院时间短等优点在临床医学中的运用越来越广泛[1]。随着微创外科理念的发展和更新，外科医师的追求目标转变为最大限度的降低手术创伤、减少瘢痕和疼痛。常规腹腔镜手术需在腹部取多个操作孔，不符合微创外科追求无瘢痕的发展趋势。经脐入路腹腔镜手术操作简单、安全性高、空间定位良好，可有效避免传统腹腔镜手术引发的并发症，且达到腹壁无瘢痕的效果[2]。为探究经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术的疗效，我院对2013年5～12月收治的60例输卵管妊娠需行输卵管切除术患者的病例资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年5～12月收治的60例行腹腔镜输卵管切除术的患者作为研究对象，入选标准：生命体征稳定；既往无腹部手术史。排除标准：沟通障碍、精神障碍患者；伴有严重肝、肾、心脏等器官病变患者；神志不清。年龄分布21～36岁、体重指数（BMI）分布18.9～25.8、已育44例、有21例患者伴有不同程度的腹痛。按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
两组患者术前均获得患者本人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。具体手术方法如下。
观察组行单孔腹腔镜输卵管切除术，术前准备与常规腹腔镜手术相同，确保患者各生命体征处于稳定状态。患者取仰卧位，对下腹部及脐部进行常规消毒处理，无需置入举宫器，使用气管插管静吸复合方式进行麻醉。以脐部中心为纵切口，切口长度约为2.5cm，将气腹针穿刺进腹腔，建立气腹，气腹压力约为13mm Hg，进行常规10mm trocar穿刺后置入腹腔镜，对患者盆腹腔进行探查，以了解单孔手术的可行性[3]。然后取出trocar，使用库克钳将腹膜及筋膜切口扩大至与皮肤切口同等大小，将单孔多通道系统置入，该系统包括中间的多通道系统和两端的环形固定器，其中有3个5mm通道及1个气腹通道。使患者取头低30°位，在单孔多通道系统上的3个5mm通道安置软性套管，将常规5mm腹腔镜置于上方的套管内，左右两侧套管可放置手术器械。本手术采用的手术器械为杭州康基医疗器械有限公司生产的单孔腹腔镜专用弯曲、硬质、加长手术器械，器械杆中段呈直型，手柄端与前端可反向弯曲，手柄可旋转。器械前端从两侧进入手术部位，遵循“三角形”操作角度，器械体外手柄部分向两侧展开，摄像手柄与器械手柄之间切忌互相干扰，旋转器械弯曲的前端，可改变操作的角度和方向[4-5]。将输卵管切除后放入收集袋后，取出单孔多通道系统，经脐部切口取出标本。对患者盆腹腔进行常规冲洗后，逐层缝合脐部切口，使用羊肠线进行皮肤层皮内缝合。
对照组采用常规腹腔镜输卵管切除术。患者全身麻醉，术前进行常规准备，在脐缘下方选择穿刺孔，常规造气腹，进腹腔镜视管进行探查，根据患者输卵管的位置选择两个孔进行手术，切除输卵管后取出标本，冲洗切口后缝合。
1.3 观察指标
对两组患者的手术时间、手术出血量、并发症情况、住院时间及术后疼痛程度等指标进行比较和分析。采用Prince-Henry 5级评分法评价患者术后疼痛程度[6]，咳嗽时无疼痛为0分；咳嗽时疼痛为1分；深呼吸时疼痛，但安静时不同为2分；静息时轻微疼痛，但在可忍受范围内为3分；静息时剧烈疼痛，且难以忍受为4分；超过4分时使用镇痛剂。
1.4 统计学分析
所有数据经ACCESS软件建库，采用SPSS17.0软件进行统计学处理。出血量、手术时间、住院时间等计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料构成比数据的比较采用x2检验或fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术均获得成功，无中转开腹患者，观察组无增加操作孔患者，患者在术中均未出现并发症。观察组患者脐部切口为I即愈合，患者满意度较高。两组患者在手术时间的比较差异有统计学意义（P<0.05），其他观察指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
腹腔镜技术住院时间短、患者创伤小、住院时间短，随着微创理念在临床医学上的不断更新，腹腔镜技术在妇科手术中的应用越来越广泛。经脐单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术的不同在于单孔入路的限制，整个手术操作中缺乏立体空间感，如使用常规腹腔镜手术器械手柄则会在体外互相干扰，无法提供方便、安全的手术操作。单孔腹腔镜手术的顺利实施离不开专门设计的手术器械，本研究使用的手术器械具有多通道、可变性的穿刺套管及可弯曲、可加长有角度的器械，满足了腹腔镜手术所需的基本空间和角度，在操作过程中，遵循三角形操作角度，避免了摄像手柄与器械手柄之间的互相干扰，为手术操作提供了灵活的操作角度及方向。近年来，单孔腹腔镜手术已广泛运用于临床妇科手术中，包括输卵管切除术及卵巢囊肿剥除术，成功率达90%以上[7-8]。但是由于手术角度及空间的限制，与常规腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜的手术时间相对较长，导致很多妇科腔镜医师不愿进行该术式。由于单孔腹腔镜手术仅在脐部做一个切口，愈合后无瘢痕，腹部美容效果显著，深受年轻女性患者的欢迎，因此，单孔腹腔镜手术在临床妇科具有更大的应用价值。手术中，患者取头低脚高位，对于盆腔粘连者可配合举宫器进行操作，以降低手术难度，确保手术顺利实施[9]。 本研究中，观察组患者的手术时间显著长于对照组（P<0.05），但随着手术器械的完善及施术者操作经验的不断积累，单孔腹腔镜手术时间会不断缩短。经脐单孔腹腔镜输卵管切除术需注意病例的选择，在开展该术式初期，需慎重选择适宜患者，异位妊娠需选择内出血量少、生命体征稳定且无腹部手术史患者[10]。手术需由经验丰富的腔镜医师操作，在充分电凝后方可离断，尽量减少组织离断后的创面渗血，在使用剪刀及电凝器械时需注意周围组织和脏器之间的关系，以免意外损害，必要时需放置举宫器暴露术野；手术结束前需冲洗患者盆腹腔，并排除潜在出血情况，在检查无异常后方可关闭脐部切口。本组研究术后两组患者在手术出血量、术后疼痛评分、使用镇痛剂及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），说明经脐单孔腹腔镜输卵管切除术与常规腹腔镜输卵管切除术疗效相当。
综上所述，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠的疗效与常规腹腔镜输卵管切除术的效果相同，但是单孔腹腔镜手术进一步降低了切口并发症的发生率，术后无瘢痕，腹部美容效果显著，深受年轻女性患者的好评；术后疼痛且，恢复较快，在积累丰富经验后，可缩短手术时间，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 周辉.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠287例[J].中国实用医刊，2013，30（13）：105-107.
[2] 徐晓燕，余立群，罗谨，等.腹腔镜治疗48例休克型输卵管妊娠分析[J].中国医药导刊，2013（2）：206.
[3] 陈春霞，王燕燕.垂体后叶素在腹腔镜下输卵管切开术中的应用[J].现代医院，2012，12（9）：24-25.
[4] 刘美丽，刘燕君，胡琳，等.腹腔镜下应用PK刀输卵管切除术的护理配合[J].现代医院，2010，10（z2）：116-117.
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[6] 彭晓梅，刘帅，吴继容.经其单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗输卵管妊娠156例疗效观察[J].中国基层医院，2013，20（13）：1948-1950.
[7] 何亚娟，高树生.两孔法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠护理体会[J].实用医院临床杂志，2007，4（5）：113.
[8] 朱江帆，马颖璋，于金玲，等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：742-744.
[9] 张彦琴，赵福英.改良式经脐单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除32例[J].宁夏医学杂志，2013，35（11）：1097-1098.
[10] 马成斌，刘平，刘英姿，等.经脐单孔与常规腹腔镜三孔法输卵管切除术的比较[J].中国微创外科杂志，2012，12（2）：115-117.
（收稿日期：2014-03-20）