论文部分内容阅读
摘要：医院获得性肺炎（HAP）目前据位于我国医院内感染前茅，因其发病率、死亡率较高，以及其住院时间较长，住院费用提高，此疾病容易让病患死亡，同时它是最普遍的医疗机构相关性疾病之一。国外HAP总发病率为：0.5%-1.5%，我国发病率由刘又宁等做的一个大型实验结果显示，HAP的病死率为 22.3%，与相同时间入院的总的患者相比较，入院时间大概有10天多，治疗费用远远高于其他科室，比如高于呼吸科普通入院患者所花费用，大概五倍多。在各国公认的危险综合分析（HAI）中，HAP是最常见的，并且对临床的危害性很大。
关键词：医院获得性肺炎 感染 临床分析
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-190-02
1.1相关概念
HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是在入院的 48h 后出现的肺部感染。呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者在气管插管 48-72 小时后所出现的肺部感染。2008年加拿大指南提出HAP可以按照发生时间来确认其是早发 HAP 和晚发 HAP。早发 HAP 为住院后≥2 天但<5 天产生的 HAP 病人，晚发 HAP 为入院后≥5 天发生的病人，该委员会认为晚发HAP与增加多重耐药（MDR）病原体的流行相关。2016年美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）指南中提出初发HAP的疾病严重程度是MDR病原体出现的危险因素，而与时间无关。2018年CTS发布的我国HAP指南中指出重视MDR病原菌感染危险因素的具体分析，避免根据早发、晚发这一单纯时间依据来确定治疗方案。
1.2.流行性学
国内外有关HAP及呼吸相关肺炎的发病率和死亡率的报导差异很大，这是由于各项研究采用的诊断标准、研究方案、观察对象和统计学方法等不同，我国 HAP 发病率为 1.3%-3.4%，占所有的院内感染的 29.6%-32.7%，位居首位。对国内9个城市调查得出（刘又宁等），HAP 的总发病率为 1.4%，呼吸内科病房和RICU 分别为0.9%、15.3%，病死率为 22.3%。美国 HAP 的发病率在其发病率 0.5-1.0%里，HAP 的病死率可高达 30%-70%，其中部分 HAP 患者并非死于 HAP本身而是其自身的基础疾病。从相关研究得出，欧洲一些国家107名病患，他们同在重症监护室，且HAP的发病率大概百分之九，从中发现若使用呼吸机进行辅助通气，这样的患者HAP发病率会更高，甚至达到最高。甚至高出几倍的风险。国外文献报道，VAP 死亡率可达 20%-70%，同时，相关研究得出，中国的VAP 的发生率氛围为18%-60%。陈洁[6]等研究显示 VAP 死亡率为61.5%。
1.3病原学
我国HAP 病人中微生物以G-起到很大的作用。使用广谱抗生素的量越来越越大，随之带来HAP病原体慢慢构成。二十世纪90年代，全部研究者寻找HAP感染的病原体，后来发现有很多，最主要的有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌，鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌，其构成比先后为20.6%，10.1%，5.9%，5.9%，4.6%及 1.7%。2012年刘又宁等人研究显示610例HAP患者中79.8%分离到细菌，鲍曼不动杆菌占30.0%，铜绿假单胞菌占22.O%，金黄色葡萄球菌占13.4%，肺炎克雷伯菌占9.7%;VAP中鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌的分离率为50.5%和21.4%。两组研究显示，我国HAP 病人以革兰阴性杆菌占主导地位，但近些年鲍曼不动杆菌的患病率已逐年高于铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌重要程度有所提升。国外相关研究显示，占比最高的是金黄色葡萄球菌，低于国内的只有鲍曼不动杆菌感染。国内随之研究和临床发现，HAP中真菌数增加了，有相关研究支撑，湘雅医院进行真菌培养，且阳性所占比例由 2009 年的 15.1%上升到 2011年29.4%。病毒感染有一定的人数，同时发现有免疫正常的病人被感染的。
从研究中得出，重症患者感染巨细胞病毒感染性肺炎，身体的很多器官会衰竭、脓毒血症等患病人可达30% 。
1.4危险因素
气管插管，气管切开和机械辅助通气治疗会破坏其自然保护机制，损坏气道上皮细胞，并引起气道炎症反应，从而增加细菌在气管导管中粘附和定植的可能性。同时，患者的口咽分泌物会在气管导管的气囊周围积聚，使其成為细菌的储藏库。当累积的分泌物或细菌进入下呼吸道时，会损害气管睫状细胞和纤毛运动。另外，吸痰很容易损害气道粘膜，明显增加感染率。研究表明，在有创机械通气的ICU患者中，HAP的感染率达到100%。口腔气管插管和胃管的使用可以减少鼻窦炎患者的发生，从而减少HAP的发生。因此，应避免插管或重复插管，并且在需要呼吸机辅助通气时应首先考虑插管方法。与鼻腔插管相比，口腔插管有很好的优势。气管插管是为了将球囊的压力维持在20 cm水柱以上。为了防止病原菌向下移动到下呼吸道，它可以长时间吸引声门下液体。呼吸机循环中受污染的冷凝物应及时清洗，但不应更换。管道过于频繁，因为在某些情况下它不会减少感染的发生率。
1.4.2 误吸、体位
病人应采取半卧位（30°-45°），良好的引流，减少口腔部病原菌下移，避免误吸、减少胃内容物返流，国外有相关证明，机械通气患者的胃内容物被放射性元素标记，结果显示为表明半卧位患者会产生误吸及胃返流的现象，但它比平卧位患者所显示的症状会减少。
1.4.3 意识障碍
意识障碍患者会出现咳嗽，同时防御功能会被抑制，与此同时呼吸运动会慢慢减弱直到没有，后续会影响气道粘膜的纤毛运动，让其功能减弱，分泌物不利于排出，同时口咽部的细菌下移，从而使得部分细菌生长繁衍，导致肺部感染。这时会出现，吞咽功能受到影响，容易让胃里的食物倒流，导致感染。GLS评分<9分是急性缺血性脑卒中并发 HAP的独立危险因素（Hamidon BB 等）。 1.4.4 年龄
随着我国人群进入老龄化，住院的老年病人人数持续增长，大于65岁老年患者HAP也随之增多。吴锡林等调研发现，在发病率研究上，老年HAP比HAP高，需提起重视。
1.4.5 住院时间
研究得出，在住院30天为临界点时进行比较，住院时间越长，发病率越高，明显比住院时间短的要高很多。长时间住院治疗会发现口腔正常菌群转变成HAP，主要因为唾液腺中的SIg A和纤维连接蛋白降低，导致细菌粘附能力增强。
1.4.6 抑酸制剂的应用
PPI类的药物会对胃里的定植菌生长状态产生直接性影响。有关调研得出，正常人无菌状态（PH<2），胃里的致病菌迅速生长繁殖（PH>4时）。在临床用药时为阻止组织应激性溃疡使用PPI类药物，但这样会让胃里的PH值提高。最后导致细菌繁殖，通过胃倒流到口腔气管和支气管最终引起肺部感染，产生炎症。
1.4.7 抗生素使用
长期应用抗生素还可引起肺炎的耐药性。为了能够正确用抗生素，我们要时刻提防用药产生的伴随后果影响，比如两种以上抗生素药物的使用，或短或长时间使用都属于不合理的，这样操作可能会造成病原菌耐药性提高，让患者机体病情加重。
1.4.8 基础疾病
HAP危险因素包含COPD（病程≥10Y）、免疫系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸循环系统疾病及肝功能衰竭;老年 HAP 患者的独立危险因素有COPD、脑外伤、帕金森病及免疫抑制状态。
诊断
HAP的明确诊断，在当前医学技术上没有一个最好的标准。2018年中国成人HAP与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南指出HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到迅速进展的重症肺炎并伴脓毒症，再到感染性休克都有可能发生。
2.1临床诊断
胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体 温>38 oC;（2）脓性气道分泌物;（3）外周血白细胞 计数>10×109/L或<4×109/L。
2.2病原学诊断
在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。
2.2.1.合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数>25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5：1）、经支气管镜防污染毛刷（protected specimen brush，PSB）、支气管肺泡灌洗液 （bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、肺组织或无菌 体液培养出病原菌，且与临床表现相符。
2.2.2.肺组织标本病理学、细胞病理学或者直接镜检见到真菌，并有组织损害的相关证据。
2.2.3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体从阴转阳，或者急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上。呼吸道病毒流行期间会出现呼吸道分泌物检测名都阳性。
3治疗
抗菌药物适当使用会导致HAP病人死亡率提高。据报道， VAP 病人在发病后24小时以后使用抗菌药物者其死亡率可达69.7%，而抗菌药物在发病1天以内得到应用的病人病死率为28.4%。不合理和经验性用药带来患者死亡率增加、住院时间延长及细菌耐药的产生。若有其他因素，可以用广谱抗生素用于治疗MDR病原菌。初始经验性治疗的抗生素的种类和剂量应全面考虑当地病原菌流行情况、有效性等因素。对于无MDR发生的危险因素、早发HAP、VAP及HCAP的患者，抗菌药物可选用头孢曲松、喹诺酮类抗生素、氨苄西林-舒巴坦、厄他培南等。铜绿假单胞菌、产 ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等病原菌主要见于存MDR感染危险因素、晚发HAP、VAP 及 HCAP 的患者。可选用的抗生素有头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、或β-内酰类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦）联合氟喹诺酮类（如环丙沙星，左氧氟沙星）、或氨基糖苷类（如阿米卡星，庆大霉素），对怀疑有MRSA感染的患者可加用合利奈唑胺或万古霉素。如为嗜肺军团菌，需加用氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素。研究得出[32]，抗感染治疗过程时要长时间用广谱抗生素对没有感染的患者产生不好的作用。为了防止患者产生耐药，应在使用某种抗生素后不要使用类似的药物。治疗效果最初要适合，这样在医治病人时才能达到更好的效果。
參考文献：
[1]刘又宁， 曹彬， 王辉， 等. 中国九城市成人HAP微生物学与临床特点调查[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2012， 35（10）： 739-746.
[2] 陈洁， 余丹阳， 梁志欣， 等. 52 例 ICU 呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（6）： 1173-1175.
[3] 郑利先， 陈钢， 罗志扬， 等. HAP危险因素及病原菌特点[J]. 中华医院感染学杂志， 2003，13（5）： 427-429.
[4] 贾军， 祁惠燕， 李生梅， 等. 医院获得性下呼吸道感染病原菌检测与危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2014， 24（5）： 1149-1151.
[5] 胡必杰， 何礼贤， 张杏怡， 等. 我国医院内肺炎流行现状： 20 世纪 90 年代发表论文的荟萃分析[J]. 中华感染学杂志， 2001， 11（3）： 117-180.
[6]李茉莉， 潘频华， 胡成平， 等. 呼吸 ICU HAP的病原学分布与致病菌耐药性的变迁[J]. 中南大学学报， 2013， 38（3）： 251-257.
[7]付艳. NICU 重症患者HAP危险因素分析与预防控制措施[J]. 中华医院感染杂志， 2012，22（11）： 2274-2276.
中国医科大学附属第一医院 辽宁沈阳 110001
关键词：医院获得性肺炎 感染 临床分析
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-190-02
1.1相关概念
HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是在入院的 48h 后出现的肺部感染。呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者在气管插管 48-72 小时后所出现的肺部感染。2008年加拿大指南提出HAP可以按照发生时间来确认其是早发 HAP 和晚发 HAP。早发 HAP 为住院后≥2 天但<5 天产生的 HAP 病人，晚发 HAP 为入院后≥5 天发生的病人，该委员会认为晚发HAP与增加多重耐药（MDR）病原体的流行相关。2016年美国感染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）指南中提出初发HAP的疾病严重程度是MDR病原体出现的危险因素，而与时间无关。2018年CTS发布的我国HAP指南中指出重视MDR病原菌感染危险因素的具体分析，避免根据早发、晚发这一单纯时间依据来确定治疗方案。
1.2.流行性学
国内外有关HAP及呼吸相关肺炎的发病率和死亡率的报导差异很大，这是由于各项研究采用的诊断标准、研究方案、观察对象和统计学方法等不同，我国 HAP 发病率为 1.3%-3.4%，占所有的院内感染的 29.6%-32.7%，位居首位。对国内9个城市调查得出（刘又宁等），HAP 的总发病率为 1.4%，呼吸内科病房和RICU 分别为0.9%、15.3%，病死率为 22.3%。美国 HAP 的发病率在其发病率 0.5-1.0%里，HAP 的病死率可高达 30%-70%，其中部分 HAP 患者并非死于 HAP本身而是其自身的基础疾病。从相关研究得出，欧洲一些国家107名病患，他们同在重症监护室，且HAP的发病率大概百分之九，从中发现若使用呼吸机进行辅助通气，这样的患者HAP发病率会更高，甚至达到最高。甚至高出几倍的风险。国外文献报道，VAP 死亡率可达 20%-70%，同时，相关研究得出，中国的VAP 的发生率氛围为18%-60%。陈洁[6]等研究显示 VAP 死亡率为61.5%。
1.3病原学
我国HAP 病人中微生物以G-起到很大的作用。使用广谱抗生素的量越来越越大，随之带来HAP病原体慢慢构成。二十世纪90年代，全部研究者寻找HAP感染的病原体，后来发现有很多，最主要的有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌，鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌，其构成比先后为20.6%，10.1%，5.9%，5.9%，4.6%及 1.7%。2012年刘又宁等人研究显示610例HAP患者中79.8%分离到细菌，鲍曼不动杆菌占30.0%，铜绿假单胞菌占22.O%，金黄色葡萄球菌占13.4%，肺炎克雷伯菌占9.7%;VAP中鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌的分离率为50.5%和21.4%。两组研究显示，我国HAP 病人以革兰阴性杆菌占主导地位，但近些年鲍曼不动杆菌的患病率已逐年高于铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌重要程度有所提升。国外相关研究显示，占比最高的是金黄色葡萄球菌，低于国内的只有鲍曼不动杆菌感染。国内随之研究和临床发现，HAP中真菌数增加了，有相关研究支撑，湘雅医院进行真菌培养，且阳性所占比例由 2009 年的 15.1%上升到 2011年29.4%。病毒感染有一定的人数，同时发现有免疫正常的病人被感染的。
从研究中得出，重症患者感染巨细胞病毒感染性肺炎，身体的很多器官会衰竭、脓毒血症等患病人可达30% 。
1.4危险因素
气管插管，气管切开和机械辅助通气治疗会破坏其自然保护机制，损坏气道上皮细胞，并引起气道炎症反应，从而增加细菌在气管导管中粘附和定植的可能性。同时，患者的口咽分泌物会在气管导管的气囊周围积聚，使其成為细菌的储藏库。当累积的分泌物或细菌进入下呼吸道时，会损害气管睫状细胞和纤毛运动。另外，吸痰很容易损害气道粘膜，明显增加感染率。研究表明，在有创机械通气的ICU患者中，HAP的感染率达到100%。口腔气管插管和胃管的使用可以减少鼻窦炎患者的发生，从而减少HAP的发生。因此，应避免插管或重复插管，并且在需要呼吸机辅助通气时应首先考虑插管方法。与鼻腔插管相比，口腔插管有很好的优势。气管插管是为了将球囊的压力维持在20 cm水柱以上。为了防止病原菌向下移动到下呼吸道，它可以长时间吸引声门下液体。呼吸机循环中受污染的冷凝物应及时清洗，但不应更换。管道过于频繁，因为在某些情况下它不会减少感染的发生率。
1.4.2 误吸、体位
病人应采取半卧位（30°-45°），良好的引流，减少口腔部病原菌下移，避免误吸、减少胃内容物返流，国外有相关证明，机械通气患者的胃内容物被放射性元素标记，结果显示为表明半卧位患者会产生误吸及胃返流的现象，但它比平卧位患者所显示的症状会减少。
1.4.3 意识障碍
意识障碍患者会出现咳嗽，同时防御功能会被抑制，与此同时呼吸运动会慢慢减弱直到没有，后续会影响气道粘膜的纤毛运动，让其功能减弱，分泌物不利于排出，同时口咽部的细菌下移，从而使得部分细菌生长繁衍，导致肺部感染。这时会出现，吞咽功能受到影响，容易让胃里的食物倒流，导致感染。GLS评分<9分是急性缺血性脑卒中并发 HAP的独立危险因素（Hamidon BB 等）。 1.4.4 年龄
随着我国人群进入老龄化，住院的老年病人人数持续增长，大于65岁老年患者HAP也随之增多。吴锡林等调研发现，在发病率研究上，老年HAP比HAP高，需提起重视。
1.4.5 住院时间
研究得出，在住院30天为临界点时进行比较，住院时间越长，发病率越高，明显比住院时间短的要高很多。长时间住院治疗会发现口腔正常菌群转变成HAP，主要因为唾液腺中的SIg A和纤维连接蛋白降低，导致细菌粘附能力增强。
1.4.6 抑酸制剂的应用
PPI类的药物会对胃里的定植菌生长状态产生直接性影响。有关调研得出，正常人无菌状态（PH<2），胃里的致病菌迅速生长繁殖（PH>4时）。在临床用药时为阻止组织应激性溃疡使用PPI类药物，但这样会让胃里的PH值提高。最后导致细菌繁殖，通过胃倒流到口腔气管和支气管最终引起肺部感染，产生炎症。
1.4.7 抗生素使用
长期应用抗生素还可引起肺炎的耐药性。为了能够正确用抗生素，我们要时刻提防用药产生的伴随后果影响，比如两种以上抗生素药物的使用，或短或长时间使用都属于不合理的，这样操作可能会造成病原菌耐药性提高，让患者机体病情加重。
1.4.8 基础疾病
HAP危险因素包含COPD（病程≥10Y）、免疫系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸循环系统疾病及肝功能衰竭;老年 HAP 患者的独立危险因素有COPD、脑外伤、帕金森病及免疫抑制状态。
诊断
HAP的明确诊断，在当前医学技术上没有一个最好的标准。2018年中国成人HAP与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南指出HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到迅速进展的重症肺炎并伴脓毒症，再到感染性休克都有可能发生。
2.1临床诊断
胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体 温>38 oC;（2）脓性气道分泌物;（3）外周血白细胞 计数>10×109/L或<4×109/L。
2.2病原学诊断
在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。
2.2.1.合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数>25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5：1）、经支气管镜防污染毛刷（protected specimen brush，PSB）、支气管肺泡灌洗液 （bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、肺组织或无菌 体液培养出病原菌，且与临床表现相符。
2.2.2.肺组织标本病理学、细胞病理学或者直接镜检见到真菌，并有组织损害的相关证据。
2.2.3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体从阴转阳，或者急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍及以上。呼吸道病毒流行期间会出现呼吸道分泌物检测名都阳性。
3治疗
抗菌药物适当使用会导致HAP病人死亡率提高。据报道， VAP 病人在发病后24小时以后使用抗菌药物者其死亡率可达69.7%，而抗菌药物在发病1天以内得到应用的病人病死率为28.4%。不合理和经验性用药带来患者死亡率增加、住院时间延长及细菌耐药的产生。若有其他因素，可以用广谱抗生素用于治疗MDR病原菌。初始经验性治疗的抗生素的种类和剂量应全面考虑当地病原菌流行情况、有效性等因素。对于无MDR发生的危险因素、早发HAP、VAP及HCAP的患者，抗菌药物可选用头孢曲松、喹诺酮类抗生素、氨苄西林-舒巴坦、厄他培南等。铜绿假单胞菌、产 ESBL的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等病原菌主要见于存MDR感染危险因素、晚发HAP、VAP 及 HCAP 的患者。可选用的抗生素有头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）、或β-内酰类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦）联合氟喹诺酮类（如环丙沙星，左氧氟沙星）、或氨基糖苷类（如阿米卡星，庆大霉素），对怀疑有MRSA感染的患者可加用合利奈唑胺或万古霉素。如为嗜肺军团菌，需加用氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素。研究得出[32]，抗感染治疗过程时要长时间用广谱抗生素对没有感染的患者产生不好的作用。为了防止患者产生耐药，应在使用某种抗生素后不要使用类似的药物。治疗效果最初要适合，这样在医治病人时才能达到更好的效果。
參考文献：
[1]刘又宁， 曹彬， 王辉， 等. 中国九城市成人HAP微生物学与临床特点调查[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2012， 35（10）： 739-746.
[2] 陈洁， 余丹阳， 梁志欣， 等. 52 例 ICU 呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（6）： 1173-1175.
[3] 郑利先， 陈钢， 罗志扬， 等. HAP危险因素及病原菌特点[J]. 中华医院感染学杂志， 2003，13（5）： 427-429.
[4] 贾军， 祁惠燕， 李生梅， 等. 医院获得性下呼吸道感染病原菌检测与危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2014， 24（5）： 1149-1151.
[5] 胡必杰， 何礼贤， 张杏怡， 等. 我国医院内肺炎流行现状： 20 世纪 90 年代发表论文的荟萃分析[J]. 中华感染学杂志， 2001， 11（3）： 117-180.
[6]李茉莉， 潘频华， 胡成平， 等. 呼吸 ICU HAP的病原学分布与致病菌耐药性的变迁[J]. 中南大学学报， 2013， 38（3）： 251-257.
[7]付艳. NICU 重症患者HAP危险因素分析与预防控制措施[J]. 中华医院感染杂志， 2012，22（11）： 2274-2276.
中国医科大学附属第一医院 辽宁沈阳 110001