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【摘 要】目的：对应用双腔中心静脉置管进行血液透析并形成中心静脉置管血栓的肾功能衰竭的患者，应用尿激酶进行溶栓治疗，并观察其疗效，总结相关经验，用以讨论形成安全，简洁，行之有效的溶栓方法.方法：收集应用美国产arrow16号双腔中心静脉置管并形成血栓的患者60例。在双腔中心静脉置管血栓形成侧应用尿激酶进行局部溶栓治疗，2小时后回抽尿激酶，观察有无回血，记录溶栓效果，并比较溶栓前后的血凝报告.结果:溶栓成功54例，溶栓失败6例。成功率达到90%。无明显不良反应出现。溶栓前后血凝报告无明显差异。 结论：对应用双腔中心静脉置管进行血液透析并形成中心静脉置管血栓的肾功能衰竭的患者，应用尿激酶进行溶栓治疗，其操作过程简单，安全，取得较为满意的成功率。能较为理想的为应用双腔中心静脉置管行血液透析的肾功能衰竭患者保存一条有效的血液通路，以维持血液透析的顺利进行。
【关键词】血液透析；双腔中心静脉置管；尿激酶溶栓；护理
【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0221-02
肾功能衰竭患者维持生命和生存质量最重要的途径之一就是血液透析，在动静脉内瘘尚未形成，多次动静脉内瘘成形术失败或不宜行动静脉内瘘成形术的肾功能衰竭需要行血液透析的患者，临床上多采用留置双腔中心静脉置管来进行有效的血液透析。但是当留置的中心静脉导管出现血栓，阻塞导管或未完全阻塞是透析时无法达到充足血流量而影响透析时，应用尿激酶对形成血栓的双腔中心静脉置管进行溶栓处理，成为最简单，有效的方法[1]。我们收集并研究分析了60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓的疗效及护理体会，现做出如下报道：
临床资料与方法
1 临床资料 所有病例均为股静脉置管，深静脉导管类型均为美国产ARROW20号双腔中心静脉置管，58例患者每周行血液透析2-3次，2例患者每周行血液透析1次。所有病例都经使用10ml江苏产“苏云”牌一次性无菌注射器反复抽吸，并调整插管位置，均没有效果，确定透析用深静脉置管血栓形成。
2 方法
2.1应用尿激酶溶栓处理。
2.1.1溶解稀释药物。使用无菌0.9%氯化钠注射液5ml+尿激酶10万U稀释并混匀，并将稀释好的药液保存在一个无菌的5ml注射器内，则配好的稀释液中尿激酶的浓度为2万U/ml。
2.1.2应用三通阀（型号LJG-S），一个充满5ml无菌0.9%氯化钠注射液的5ml注射器，一个空的无菌5ml注射器，采用负压加持技术，置换出深静脉管腔中常规封管的肝素盐水，使得阻塞的管腔内充满无菌0.9%氯化钠注射液。
2.1.3应用保存有配好的尿激酶稀释液的5ml注射器和一个空的无菌5ml注射器，通过三通阀，仍应用负压加持技术，置换出深静脉管腔中的无菌0.9%氯化钠注射液，使得管腔内充满尿激酶稀释液。
2.1.4应用无菌肝素帽密封管口，并用无菌纱布包扎。保存2小时，密切观察。
2.2.分析比较溶栓前后患者的血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）。凝血分析仪与试剂采用同一機型和批号，消除差异[2]。
2.3.观察溶栓前后患者有无出血倾向，发热或过敏等不良现象。
2.4.溶栓处理后效果判定。2小时后用10ml无菌注射器回抽：通常，表明溶栓成功。不通畅，提示溶栓失败。
2.5溶栓过程中的护理配合
2.5.1严格执行无菌操作原则，防止人为的感染的发生。操作前洗手，戴手套。溶栓整个过程，深静脉导管下端铺无菌治疗巾。尿激酶充满管腔后，用无菌肝素帽密封管口，并用无菌纱布包扎。
2.5.2药液稀释要求剂量准确，尿激酶为白色或类白色粉末，加入0.9%氯化钠注射液后应充分混匀，由于尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶， 后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，对新形成的血栓起效快、效果好，尿激酶还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成[3]。尿激酶要现用现配。
2.5.3溶栓处理前，做好核对解释工作，取得患者的配合，并向患者讲解溶栓的整个过程及其重要意义。
2.5.4观察溶栓过程中患者的反应。由于尿激酶可能引起出血，发热或过敏反应，出现过敏症状。
2.5.5溶栓处理后必须将尿激酶全部抽出，以减少不良反应，最大限度的保证患者的安全性。
2.5.6溶栓成功后，严格做好深静脉导管的封管工作，防止深静脉置管的再次阻塞[4]。
3 数据处理 所得数据的统计学处理。数据均采用均数±标准差`x±s表示，应用SPSS18统计学软件进行统计学分析。溶栓前后均术比较采用t检验。P值小于0.05表示差异有统计学意义。
4 结果
4.1 60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，成功54例，失败6例，成功率达到90%。6例溶栓失败的患者包括4例每周透析2次，2例每周透析1次的患者。
4.2比较溶栓前后患者有无出血倾向，发热，过敏等不良反应。60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓的患者进行溶栓处理后均未为出现出血倾向，发热，过敏等不良现象。
4.3比较60例患者溶栓前后血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原），结果差异无显著性（见表1）。
5 讨论
肾功能衰竭患者维持生命和生存质量最重要的途径之一就是血液透析，建立并维持一条通畅而有效的血管通路是进行血液透析的前提条件，对于各种原因导致肾功能衰竭，并达到尿毒症期的患者需要进行血液透析治疗，来清除体内的水分和代谢产物，来维持有效的生命。而动静脉内瘘被喻为行血液透析患者的“生命线”。如何建立并保持这条“生命线”，延长动静脉内瘘的使用寿命，一直是广大泌尿科和透析室医护人员研究和努力的方向[5]。而对于在动静脉内瘘尚未形成，多次动静脉内瘘成形术失败或不宜行动静脉内瘘成形术的肾功能衰竭需要行血液透析的患者，临床上多采用留置双腔中心静脉置管来进行有效的血液透析。而血栓的形成正式影响双腔中心静脉导管维持有效血液透析的主要因素之一。当形成的血栓阻塞中心静脉导管，或及时未完全阻塞中心静脉导管，但透析时也无法达到足够的血流量而影响了透析质量。针对于这种情况，最简单而有效的方法就是对中心静脉导管阻塞端应用尿激酶进行溶栓处理，使得血管通路再次恢复通畅，达到血流充足，从而维持有效地透析质量。 国内有关研究表明，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成是安全有效的，成功率为89.5%。治疗后患者的肾功能，血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）及血压、心率与治疗前比较结果差异无显著性，无一例患者发生出血及栓塞等并发症。目前人为尿激酶溶栓处理在解决透析通路血栓问题成功率及长期通畅率较高，局部应用尿激酶治疗内瘘血栓形成不良反应较少，可作为首选的治疗措施。但是，对于留置双腔中心静脉导管并形成血栓的透析患者采用尿激酶进行溶栓的报道国内还较少，本次研究中60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓处理，54例成功，6例失败，成功率90%，并且未出现明显的不良反应。表明留置双腔中心静脉导管并形成血栓的透析患者采用尿激酶进行溶栓是安全的，有效的。
有研究表明，在血栓形成时间上，治疗成功例次显著短与治疗失败例次。提示血栓较为陈旧的患者应用尿激酶溶栓的疗效可能不太理想。本次研究中60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，6例失败，原因可能与血栓形成的时间较长有关。
本次研究通过对60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，成功率达到90%。减少了更换中心静脉导管给患者帶来的经济上的损失和身体上的痛苦。且在操作技术上，方法简单可行，不良反应少，成功率较高，患者容易接受。尿激酶溶栓应用于双腔中心静脉置管血栓形成的患者，在操作上是简单的，在经济上是节约的，在方法上是可行的，在结果上是有效的一种方法[6]。能较为理想的为透析患者阻塞的血管通路实现再通，使得血液透析得以有效地顺利进行。
参考文献：
[1] 鄢建军,童辉,刘蔚,刘慎微,吕永曼.定期尿激酶管内溶栓治疗对永久性双腔透析导管功能的影响[J]护理研究,2008, 22(4):899-900.
[2] 蒋美奇,刘玉霞,尹姣.两种尿激酶配置液用于成人PICC血栓性堵管后再通的比较研究[J].全科护理,2011, 09(22):23.
[3] 都娟.1例尿激酶溶栓治疗中致严重不良反应护理[J].临床护理杂志,2010,9(4):42.
[4] 夏国珍.尿激酶治疗血液透析用永久性双腔导管血栓形成的方法及护理[J]当代护士,2009,09:63.
[5] 叶莲侠.两种中心静脉导管血栓性堵管再通方法比较.[J].齐鲁护理杂志,2011,17(29):99-100.
[6] 杨柳芬,伍时春.血液透析导管堵塞后尿激酶不同溶栓方法的应用于护理体会.临床误诊误治,2009,22(4):82.
【关键词】血液透析；双腔中心静脉置管；尿激酶溶栓；护理
【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0221-02
肾功能衰竭患者维持生命和生存质量最重要的途径之一就是血液透析，在动静脉内瘘尚未形成，多次动静脉内瘘成形术失败或不宜行动静脉内瘘成形术的肾功能衰竭需要行血液透析的患者，临床上多采用留置双腔中心静脉置管来进行有效的血液透析。但是当留置的中心静脉导管出现血栓，阻塞导管或未完全阻塞是透析时无法达到充足血流量而影响透析时，应用尿激酶对形成血栓的双腔中心静脉置管进行溶栓处理，成为最简单，有效的方法[1]。我们收集并研究分析了60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓的疗效及护理体会，现做出如下报道：
临床资料与方法
1 临床资料 所有病例均为股静脉置管，深静脉导管类型均为美国产ARROW20号双腔中心静脉置管，58例患者每周行血液透析2-3次，2例患者每周行血液透析1次。所有病例都经使用10ml江苏产“苏云”牌一次性无菌注射器反复抽吸，并调整插管位置，均没有效果，确定透析用深静脉置管血栓形成。
2 方法
2.1应用尿激酶溶栓处理。
2.1.1溶解稀释药物。使用无菌0.9%氯化钠注射液5ml+尿激酶10万U稀释并混匀，并将稀释好的药液保存在一个无菌的5ml注射器内，则配好的稀释液中尿激酶的浓度为2万U/ml。
2.1.2应用三通阀（型号LJG-S），一个充满5ml无菌0.9%氯化钠注射液的5ml注射器，一个空的无菌5ml注射器，采用负压加持技术，置换出深静脉管腔中常规封管的肝素盐水，使得阻塞的管腔内充满无菌0.9%氯化钠注射液。
2.1.3应用保存有配好的尿激酶稀释液的5ml注射器和一个空的无菌5ml注射器，通过三通阀，仍应用负压加持技术，置换出深静脉管腔中的无菌0.9%氯化钠注射液，使得管腔内充满尿激酶稀释液。
2.1.4应用无菌肝素帽密封管口，并用无菌纱布包扎。保存2小时，密切观察。
2.2.分析比较溶栓前后患者的血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）。凝血分析仪与试剂采用同一機型和批号，消除差异[2]。
2.3.观察溶栓前后患者有无出血倾向，发热或过敏等不良现象。
2.4.溶栓处理后效果判定。2小时后用10ml无菌注射器回抽：通常，表明溶栓成功。不通畅，提示溶栓失败。
2.5溶栓过程中的护理配合
2.5.1严格执行无菌操作原则，防止人为的感染的发生。操作前洗手，戴手套。溶栓整个过程，深静脉导管下端铺无菌治疗巾。尿激酶充满管腔后，用无菌肝素帽密封管口，并用无菌纱布包扎。
2.5.2药液稀释要求剂量准确，尿激酶为白色或类白色粉末，加入0.9%氯化钠注射液后应充分混匀，由于尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶， 后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，对新形成的血栓起效快、效果好，尿激酶还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成[3]。尿激酶要现用现配。
2.5.3溶栓处理前，做好核对解释工作，取得患者的配合，并向患者讲解溶栓的整个过程及其重要意义。
2.5.4观察溶栓过程中患者的反应。由于尿激酶可能引起出血，发热或过敏反应，出现过敏症状。
2.5.5溶栓处理后必须将尿激酶全部抽出，以减少不良反应，最大限度的保证患者的安全性。
2.5.6溶栓成功后，严格做好深静脉导管的封管工作，防止深静脉置管的再次阻塞[4]。
3 数据处理 所得数据的统计学处理。数据均采用均数±标准差`x±s表示，应用SPSS18统计学软件进行统计学分析。溶栓前后均术比较采用t检验。P值小于0.05表示差异有统计学意义。
4 结果
4.1 60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，成功54例，失败6例，成功率达到90%。6例溶栓失败的患者包括4例每周透析2次，2例每周透析1次的患者。
4.2比较溶栓前后患者有无出血倾向，发热，过敏等不良反应。60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓的患者进行溶栓处理后均未为出现出血倾向，发热，过敏等不良现象。
4.3比较60例患者溶栓前后血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原），结果差异无显著性（见表1）。
5 讨论
肾功能衰竭患者维持生命和生存质量最重要的途径之一就是血液透析，建立并维持一条通畅而有效的血管通路是进行血液透析的前提条件，对于各种原因导致肾功能衰竭，并达到尿毒症期的患者需要进行血液透析治疗，来清除体内的水分和代谢产物，来维持有效的生命。而动静脉内瘘被喻为行血液透析患者的“生命线”。如何建立并保持这条“生命线”，延长动静脉内瘘的使用寿命，一直是广大泌尿科和透析室医护人员研究和努力的方向[5]。而对于在动静脉内瘘尚未形成，多次动静脉内瘘成形术失败或不宜行动静脉内瘘成形术的肾功能衰竭需要行血液透析的患者，临床上多采用留置双腔中心静脉置管来进行有效的血液透析。而血栓的形成正式影响双腔中心静脉导管维持有效血液透析的主要因素之一。当形成的血栓阻塞中心静脉导管，或及时未完全阻塞中心静脉导管，但透析时也无法达到足够的血流量而影响了透析质量。针对于这种情况，最简单而有效的方法就是对中心静脉导管阻塞端应用尿激酶进行溶栓处理，使得血管通路再次恢复通畅，达到血流充足，从而维持有效地透析质量。 国内有关研究表明，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成是安全有效的，成功率为89.5%。治疗后患者的肾功能，血凝报告（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）及血压、心率与治疗前比较结果差异无显著性，无一例患者发生出血及栓塞等并发症。目前人为尿激酶溶栓处理在解决透析通路血栓问题成功率及长期通畅率较高，局部应用尿激酶治疗内瘘血栓形成不良反应较少，可作为首选的治疗措施。但是，对于留置双腔中心静脉导管并形成血栓的透析患者采用尿激酶进行溶栓的报道国内还较少，本次研究中60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓处理，54例成功，6例失败，成功率90%，并且未出现明显的不良反应。表明留置双腔中心静脉导管并形成血栓的透析患者采用尿激酶进行溶栓是安全的，有效的。
有研究表明，在血栓形成时间上，治疗成功例次显著短与治疗失败例次。提示血栓较为陈旧的患者应用尿激酶溶栓的疗效可能不太理想。本次研究中60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，6例失败，原因可能与血栓形成的时间较长有关。
本次研究通过对60例留置双腔中心静脉导管并形成血栓采用尿激酶进行溶栓，成功率达到90%。减少了更换中心静脉导管给患者帶来的经济上的损失和身体上的痛苦。且在操作技术上，方法简单可行，不良反应少，成功率较高，患者容易接受。尿激酶溶栓应用于双腔中心静脉置管血栓形成的患者，在操作上是简单的，在经济上是节约的，在方法上是可行的，在结果上是有效的一种方法[6]。能较为理想的为透析患者阻塞的血管通路实现再通，使得血液透析得以有效地顺利进行。
参考文献：
[1] 鄢建军,童辉,刘蔚,刘慎微,吕永曼.定期尿激酶管内溶栓治疗对永久性双腔透析导管功能的影响[J]护理研究,2008, 22(4):899-900.
[2] 蒋美奇,刘玉霞,尹姣.两种尿激酶配置液用于成人PICC血栓性堵管后再通的比较研究[J].全科护理,2011, 09(22):23.
[3] 都娟.1例尿激酶溶栓治疗中致严重不良反应护理[J].临床护理杂志,2010,9(4):42.
[4] 夏国珍.尿激酶治疗血液透析用永久性双腔导管血栓形成的方法及护理[J]当代护士,2009,09:63.
[5] 叶莲侠.两种中心静脉导管血栓性堵管再通方法比较.[J].齐鲁护理杂志,2011,17(29):99-100.
[6] 杨柳芬,伍时春.血液透析导管堵塞后尿激酶不同溶栓方法的应用于护理体会.临床误诊误治,2009,22(4):82.