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摘 要 目的:探索降阶梯思维方式在急性腹痛病人急诊中应用的可行性。方法:收集非创伤性急性腹痛中以“降阶梯”思维方式诊治的16例(观察组)并与以传统思维方式诊治的1例(对照组)进行对照研究。回顾性分析这两种思维方式在急性腹痛急诊过程中在急诊时间、危重病例确定或排除时间、危重病例漏诊及病死率等方面的差异。结果:对急性腹痛的的急诊过程所需时间观察组与对照组无显著差异(P﹥.5);但观察组对急性腹痛危重病例的确定或排除所需时间更短(P﹤.1)对危重病例的漏诊率更低(P﹤.1);同时对于以急性腹痛为主要表现的腹外急症观察组的确诊时间也更短(P﹤.1)漏诊率更低(P﹤.5)。结论:降阶梯思维对于及时判别急性腹痛的重症病例和减少其漏诊是一种良好的诊断思维方式。
关键词 降阶梯思维 急性腹痛 急诊 临床思维
资料与方法
6年1月1日～8年9月日连续诊治非创伤性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情况病例8例:创伤所致急性腹痛7例起病后在本次就诊前曾在其他正规医疗机构进行诊治者1例。符合上述标准的病例共76例分为观察组16例对照组1例。观察组16例中男8例女6例;年龄8～8岁平均1.6±7.岁其中≥5岁7例占.%;发病时间.～6.小时平均.±1.7小时。对照组1例中男7例女57例;年龄6～79岁平均9.8±6.7岁其中≥5岁9例占.%;发病时间.5～5.7小时平均.5±1.9小时。两组在性别、年龄、发病时间等方面的差异具有可比性。
方法:观察组就诊时责任医生以降阶梯思维方式进行诊治即在对急性腹痛的急诊病人进行鉴别诊断时以从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病的顺序依次鉴别在尽可能短的时间内作出初步判断以争取时间尽快对高危患者有效救治。在做好常规急诊处理和严密观察病情变化的同时尽快完成鉴别危重疾病的重点检查项目。确定检查项目的主要原则是必要、可靠、快速兼顾方便、经济。急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂(宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等)、重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死育龄期妇女应特别注意宫外孕判别。所有急性腹痛病人均需急查血、尿常规血糖、血电解质;1～8岁女性患者加查血β-HCG或尿妊娠试验;急性上腹痛加查血清酶、心电图 分钟内可进行初步评估如仍不能判断时需移动病人急查胸腹X线、B超等;急性下腹痛加查急诊B超;必要时加查血气分析、肝肾功能等。根据病情需要及时复查有关项目。在确定危重疾病后按规范进一步处理;在排除危重疾病而诊断仍不明确时则重新评估、补充检查或会诊等。
对照组就诊时责任医生以传统思维方式进行诊治即根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断并作出处理。在诊断过程中一般遵循先常见病、多发病后少见病、罕见病;先器质性后功能性等原则。依据病情作出可能性比较大的一种或几种疾病的初步判断并据此判断而选择与之相对应的检查化验项目。
对两组的急诊时间、诊断分类、危重病例的诊断时间和漏诊率、病死率等方面进行比较。
统计学处理:本组数据采用X±S形式表示计量资料用成组t检验计数资料用X检验。
结 果
以急性腹痛为主要表现的致命性危重疾病主要有主动脉破裂、急性心肌梗死、消化道大出血、重症胰腺炎、宫外孕、内脏穿孔、肠系膜缺血、绞窄性肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、卵巢扭转等。
急诊后病人的主要去向:①离院并嘱门诊随诊:确诊或不明病因的非重症病例经急诊处理后病情减轻或缓解;②收住院:诊断明确而且病情较重者;③急诊留观:诊断不明而且“病情”较重或不能排除危重疾病者。
急性腹痛病例1次急诊过程所需时间:观察组15～1分钟平均55±1分钟;对照组18～95分钟平均6±5分钟差异无统计学意义。
急性腹痛病例经初步检查确诊为危重疾病或基本排除危重疾病所需时间:观察组1～95分钟平均5±11分钟;对照组1～16分钟平均5±15分钟。经检验P﹤.1差异有统计学意义。
诊断分类:①危重病例:观察组有例(16.%)分别为胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、消化道大出血6例、重症胰腺炎例、宫外孕5例、胃肠穿孔例、绞窄性肠梗阻1例、卵巢扭转1例;对照组有19例(1.6%)分别为胸主动
脉破裂1例、急性心肌梗死5例、消化道大出血例、重症胰腺炎例、宫外孕6例、胃肠穿孔1例、糖尿病酮症酸中毒1例。②普通疾病病例:观察组有89例(61.%)对照组有77例(59.%);③不明病因腹痛:观察组有例(.6 %)对照组有例(6.%)。经检验P﹥.5差异无统计学意义。
危重病例漏诊:将危重病例诊断为普通病例即为危重病漏诊。观察组漏诊 例(8. %)主动脉破裂和宫外孕各1例;对照组漏诊7例(6.8%)胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、宫外孕例、糖尿病酮症酸中毒1例。经检验P﹤.1差异具有统计学意义。
以急性腹痛为主要表现的腹外急症:观察组共有此类病例16例(11.%)分别有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、心绞痛例、肺炎例、膈胸膜炎例、吸毒1例、腹型癫痫1例等;其确诊时间为19～18 分钟平均±15分钟。对照组共有此类病例18例(1.8%)分别有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死5例、心绞痛例、肺炎例、带状疱疹例、过敏性紫癜例、糖尿病酮症酸中毒1例、膈胸膜炎1例;其确诊时间6～5 分钟平均78±分钟。经检验P﹤.1差异具有统计学意义。其中在急诊时观察组的腹外急症被漏诊例漏诊率16.7%分别为胸主动脉破裂1例、腹型癫痫1例;对照组则被漏诊8例漏诊率.%分别为急性心肌梗死例、胸主动脉破裂1例、心绞痛1例、糖尿病酮症酸中毒1例、肺炎1例、膈胸膜炎1例、带状疱疹1例。经检验P﹤.5两组漏诊率的差异有统计学意义。
死亡病例:观察组死亡例(1.%)病因有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死1例;对照组死亡例(.1%)病因有急性心肌梗死例重癥胰腺炎1例、宫外孕1例。经检验P﹥.5差异无统计学意义。
讨 论
在对急性腹痛的诊治过程中的思维方式是以患者病情的真正病因为直接目标把可能出现该症状的所有疾病罗列对比通常称其为“穷举法”在全面了解病史、体检的基础上进行综合判断这是通常遵循的传统思维方式。
北京朝阳医院王佩燕教授首先提出的降阶梯临床思维方法是急诊医学思维的创新。其主要观点:在急诊临床工作的症状鉴别诊断时从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治。
关键词 降阶梯思维 急性腹痛 急诊 临床思维
资料与方法
6年1月1日～8年9月日连续诊治非创伤性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情况病例8例:创伤所致急性腹痛7例起病后在本次就诊前曾在其他正规医疗机构进行诊治者1例。符合上述标准的病例共76例分为观察组16例对照组1例。观察组16例中男8例女6例;年龄8～8岁平均1.6±7.岁其中≥5岁7例占.%;发病时间.～6.小时平均.±1.7小时。对照组1例中男7例女57例;年龄6～79岁平均9.8±6.7岁其中≥5岁9例占.%;发病时间.5～5.7小时平均.5±1.9小时。两组在性别、年龄、发病时间等方面的差异具有可比性。
方法:观察组就诊时责任医生以降阶梯思维方式进行诊治即在对急性腹痛的急诊病人进行鉴别诊断时以从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病的顺序依次鉴别在尽可能短的时间内作出初步判断以争取时间尽快对高危患者有效救治。在做好常规急诊处理和严密观察病情变化的同时尽快完成鉴别危重疾病的重点检查项目。确定检查项目的主要原则是必要、可靠、快速兼顾方便、经济。急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂(宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等)、重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死育龄期妇女应特别注意宫外孕判别。所有急性腹痛病人均需急查血、尿常规血糖、血电解质;1～8岁女性患者加查血β-HCG或尿妊娠试验;急性上腹痛加查血清酶、心电图 分钟内可进行初步评估如仍不能判断时需移动病人急查胸腹X线、B超等;急性下腹痛加查急诊B超;必要时加查血气分析、肝肾功能等。根据病情需要及时复查有关项目。在确定危重疾病后按规范进一步处理;在排除危重疾病而诊断仍不明确时则重新评估、补充检查或会诊等。
对照组就诊时责任医生以传统思维方式进行诊治即根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断并作出处理。在诊断过程中一般遵循先常见病、多发病后少见病、罕见病;先器质性后功能性等原则。依据病情作出可能性比较大的一种或几种疾病的初步判断并据此判断而选择与之相对应的检查化验项目。
对两组的急诊时间、诊断分类、危重病例的诊断时间和漏诊率、病死率等方面进行比较。
统计学处理:本组数据采用X±S形式表示计量资料用成组t检验计数资料用X检验。
结 果
以急性腹痛为主要表现的致命性危重疾病主要有主动脉破裂、急性心肌梗死、消化道大出血、重症胰腺炎、宫外孕、内脏穿孔、肠系膜缺血、绞窄性肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、卵巢扭转等。
急诊后病人的主要去向:①离院并嘱门诊随诊:确诊或不明病因的非重症病例经急诊处理后病情减轻或缓解;②收住院:诊断明确而且病情较重者;③急诊留观:诊断不明而且“病情”较重或不能排除危重疾病者。
急性腹痛病例1次急诊过程所需时间:观察组15～1分钟平均55±1分钟;对照组18～95分钟平均6±5分钟差异无统计学意义。
急性腹痛病例经初步检查确诊为危重疾病或基本排除危重疾病所需时间:观察组1～95分钟平均5±11分钟;对照组1～16分钟平均5±15分钟。经检验P﹤.1差异有统计学意义。
诊断分类:①危重病例:观察组有例(16.%)分别为胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、消化道大出血6例、重症胰腺炎例、宫外孕5例、胃肠穿孔例、绞窄性肠梗阻1例、卵巢扭转1例;对照组有19例(1.6%)分别为胸主动
脉破裂1例、急性心肌梗死5例、消化道大出血例、重症胰腺炎例、宫外孕6例、胃肠穿孔1例、糖尿病酮症酸中毒1例。②普通疾病病例:观察组有89例(61.%)对照组有77例(59.%);③不明病因腹痛:观察组有例(.6 %)对照组有例(6.%)。经检验P﹥.5差异无统计学意义。
危重病例漏诊:将危重病例诊断为普通病例即为危重病漏诊。观察组漏诊 例(8. %)主动脉破裂和宫外孕各1例;对照组漏诊7例(6.8%)胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、宫外孕例、糖尿病酮症酸中毒1例。经检验P﹤.1差异具有统计学意义。
以急性腹痛为主要表现的腹外急症:观察组共有此类病例16例(11.%)分别有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死例、心绞痛例、肺炎例、膈胸膜炎例、吸毒1例、腹型癫痫1例等;其确诊时间为19～18 分钟平均±15分钟。对照组共有此类病例18例(1.8%)分别有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死5例、心绞痛例、肺炎例、带状疱疹例、过敏性紫癜例、糖尿病酮症酸中毒1例、膈胸膜炎1例;其确诊时间6～5 分钟平均78±分钟。经检验P﹤.1差异具有统计学意义。其中在急诊时观察组的腹外急症被漏诊例漏诊率16.7%分别为胸主动脉破裂1例、腹型癫痫1例;对照组则被漏诊8例漏诊率.%分别为急性心肌梗死例、胸主动脉破裂1例、心绞痛1例、糖尿病酮症酸中毒1例、肺炎1例、膈胸膜炎1例、带状疱疹1例。经检验P﹤.5两组漏诊率的差异有统计学意义。
死亡病例:观察组死亡例(1.%)病因有胸主动脉破裂1例、急性心肌梗死1例;对照组死亡例(.1%)病因有急性心肌梗死例重癥胰腺炎1例、宫外孕1例。经检验P﹥.5差异无统计学意义。
讨 论
在对急性腹痛的诊治过程中的思维方式是以患者病情的真正病因为直接目标把可能出现该症状的所有疾病罗列对比通常称其为“穷举法”在全面了解病史、体检的基础上进行综合判断这是通常遵循的传统思维方式。
北京朝阳医院王佩燕教授首先提出的降阶梯临床思维方法是急诊医学思维的创新。其主要观点:在急诊临床工作的症状鉴别诊断时从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治。