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[摘 要]事故统计的结果可以看出，几乎100%的生产安全事故都可归为人的因素和环境因素的影响。一方面，是由于管理单位的管理疏忽引起的；另一方面，是由于设备技术的因素引起的。仅仅应用古典事故致因链和近代事故致因链及已有的现代事故致因链不能确切的分析事故发生的原因，更是难以作出提前的预防。根据事故因果关联原理，并研究已有事故致因链提出了双链关联作用的新型事故链模型。在该模型中，将事故的原因首先分解为人的影响因素和环境的影响两个层面。然后再将人的影响继续细化分解为安全文化、安全体系、安全知识等，将环境的因素细分为技术发展的限制、设计缺陷、信息传递不畅通、高温等因素。其分别对应事故的根源、发展、间接、最终结果。煤矿事故案例分析可以看出，应用该模型，以明确事故预防的措施。
[关键词]人因素；环境因素；新型致因链
中图分类号：TD771 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）27-0288-02
[Abstract]The results of the accident statistics can be seen， almost 100% of the production safety accidents can be attributed to human factors and environmental factors. On the one hand， it is due to the negligence of the management of the management unit； on the other hand， due to the technical factors caused by equipment. It is difficult to make an early precaution only by applying the classical accident cause chain and the modern accident cause chain and the existing modern accident cause chain to the exact analysis of the cause of the accident. According to the principle of accident cause and effect relation， and the research of the accident cause chain， a new chain model of double chain interaction is put forward. In this model， the cause of the accident is divided into two aspects： the influence factors and the environment. Then the impact of the people continue to refine the decomposition of safety culture， safety system， safety knowledge， etc.， the environmental factors are divided into technical development constraints， design defects， information transmission is not smooth， high temperature and other factors. They correspond to the root cause， development， indirect and final result of the accident. It can be seen that the application of the model can be used to clear the accident prevention measures.
[Key words]Human factors； environmental factors； New cause chain
0 引言
事故致因理论的定义是阐明事故发生机理的理论，它是系统安全工程的重要组成部分，能为事故的研究提供理论依据。作为事故发展的路线，事故致因链是它的宏观体现。很多安全工程领域的专家学者建立了致因理论模型：古典事故致因理论的代表海因里希认为，事故是由于人的基因和社会环境为起始的一系列连锁过程造成的[1]；中国矿业大学的傅贵教授对古典事故链进行了补充与修改后提出了以“2-4”行为模型为主干的现代新型致因理论[2]。在对这些理论进行比较后发现这些学术成果普遍存在缺陷，很少把理论联系现实，而且仅仅是单纯分析人的管理或只分析环境的影响，这是不完整的。因为多数情况下事故的发生是由内在的人的疏忽与外在的环境的影响共同造成的。本文以现代致因理论为基础及以两个方面的关联作用为研究对象，选取比较著名的一次事故为模型，着重分析、阐述。
1 事故致因因素分析
事故的影响因素可认为是由于不良环境的影响和人的危险行为引起的。处理好二者的关系可减少事故的发生概率。
1.1 环境的影响
环境因素包括技术制约、设计缺陷、信息传递不畅通、高温、有毒害气体、噪音等。技术的制约是由于人类科技文明进程的限制或由于一些发展中国家的技术落后这些因素都在间接的影响着作业的安全。设计缺陷是指为生产而制造的设备由于技术的制约而使得机器的可靠性不能达到最佳的效果。这是一种不安全的物态。设备的设计缺陷使机器的能量意的外转移，恰巧作用在人的最薄弱部位，造成对人的伤害[3]。信息化程度高就是拥有先进的信息技術，可以快速高质量的获得有效信息，为安全决策提供依据。由于设计时难免会有不足，所以在发生本可以避免的事故时，信息化程度低导致信息传递的不畅通，受害对象不能及时作出反应进行规避，使得造成不必要的伤亡损失。信息化程度也体现在企业对于安全知识的传播、安全意识的建立以及安全习惯的培养上。充分利用信息化程度高的优点也可以避免事故的发生。事故发生在信息传递不畅通的情况下，人们无法立即对有毒有害气体、温度的升高、噪音进行有效的处理，会使现场的情况进一步恶化，导致不安全物态与动作的发生。 1.2 人的影响
人的影响有安全文化发展不够普及、管理体系的构建混乱、安全知识的不足、安全意识不高、安全习惯不佳。安全文化不能够直接带来实在的经济利益，却是发展的软实力。好的安全文化能够鼓舞人的积极性，使人们自觉遵守公司的规定。
安全体系的构建可以全方位的对人的不安全行为进行制约。为了保证在组织的任务高质量按时完成的同时人不受到伤害，是各个环节有条不紊的运转，必须构建组织的安全体系。从人的个体来看，个人的安全知识越丰富，其受到伤害的概率就越小，其安全意识越高，在现在危险存在时，其越能尽早的作出有效的控制方法。最后，个人的安全习惯也会存在影响。
2 基于雙链作用的事故致因理论
关联是指互相贯联，事故的发生往往不是一个因素决定的，而是多个事故链的发展互相影响造成的，当以左端为起始的人因素和以右为起始的环境因素两条链相互作用时事故不会发生，当两条链互相作用互相促进时事故就会发生，但是需要强调的是两条链必须同时发生时才能最终造成伤害[4]。
用链路图表示如图1所示。左端人的因素为安全文化会影响管理体系，管理体系对安全习惯、安全意识、安全知识有指导性的影响，最终对物造成不安全的状态、对人造成判断失误，因而做出不安全的动作。右端开始的环境因素是指技术的制约导致设计缺陷，设计缺陷在信息传递不畅通的情况下产生的环境危害形成了不安全的物态和人的不安全行为。环境因素中的技术制约和设计缺陷可同样作用于人的因素的链条上。左端起始的人的因素和右端起始的环境的影响如同天平的两翼，平衡才是人们的期望。要想预防事故的发生必须双管齐下托平“天平”，不然会导致事故的发生，造成不必要的损失。
3 模型在事故中的具体应用
3.1 事故案例描述或事故经过
2013年3月，吉林省白山市通化矿业公司八宝煤业公司一天内在同一采空区四次发生瓦斯爆炸事故故，严重人员伤亡。时隔仅仅三天，该矿在发现矿井下冒烟的情况下，违反省政府禁止工人下井作业的指令，派密封工下井执行密封任务，导致第二次爆炸的发生，再次造成多人死亡。
3.2 事故原因分析中双链模型的应用
从环境的因素看，首先是煤炭开采技术的制约，八宝煤矿工作面煤层赋予情况复杂，八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。对于高瓦斯矿井采取抽采的方式降低煤层的瓦斯含量，从未杜绝瓦斯灾害的发生。然而，我国的瓦斯抽采没有美国等工业强国的技术先进。由于受到技术的制约，工作面瓦斯超标的治理是个难题。瓦斯超标本身是一种物的不安全状态，矿井下采掘的工人人身随时可能受到威胁，在不安全心理的作用下，他们有时会采取偏激的不安全动作[5]。技术的制约也会引起设备设计缺陷的连锁反应。我国煤炭开采有向深处发展的趋势，这导致地质应力的加大。在八宝矿中，该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓采深已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。其采用单体液压支柱的支护方式，在采掘面过深的情况下，支架的支护压力变大，设备的材料性能还达不到设计支护要求。我国煤矿现普遍存在信息传递不畅通的现象，井底通信只能是有线通信方法，在发生事故时，井上对井下的调度会受到干扰，使指令的传达受阻。在上级监控不力与指示不明确的情况下，发生事故后产生的高温有毒害气体可能对未被伤害的人再次构成威胁，使人做出不安全动作。八宝煤矿死亡人员中有部分为瓦斯突出窒息后，又被严重烧伤。
从人的因素看，2013年3月29日八宝矿发生第一次爆炸已经造成部分人员的伤亡，四天以后，公司不执行政府不许下井的命令，擅自命令工人下井密封，在施工过程中，再次发生瓦斯爆炸，造成17人死亡、8人受伤。我国《煤矿安全规程》规定，矿井工人可以拒绝一切危险性的作业[6]。可见公司并没有在平时给工人灌输法律知识的安全文化。事故发生后，指挥人员违抗上级的命令，下达冒险的命令，却没有被发现纠正，这表明安全管理体系中出现了监督反馈的漏洞。八宝煤矿公司的管理漏洞同样促使工人的安全知识不足、安全意识不高，这使得对危险的处理使危险性加剧，其体现在一是使采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风；二是密闭漏风，由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风；三是防灭火措施不落实，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求；四是未设置防火门，该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。对于这些需要一定知识水平的积累才能做出合理判断的情况要求平时公司多加强专业文化培养才能关键时刻处置有效。
通过双链来看，吉林八宝煤矿瓦斯爆炸事故的发生是人为的因素和环境的因素相互影响而诱发产生的。人的思想和行为经过一系列的发展最终可能导致隐患的潜伏。与此同时，环境会随着时间的发展而不断改变，其受到人关联影响的环境有时会向不安全的趋势演变 。因此，八宝煤矿事故是人的管理疏忽和采煤工作面复杂的煤层赋存情况共同影响下产生的。
4 结论
两条关联事故链具有三个方面的优点：一是更加贴近实际，易结合真实案例分析事故发展的脉络。因为很多真实的矿难都是由于一连串的两条事故链引起的，而这两条链大致可分为人与与除人以外的环境相互作用而构成。通过综合分析这两个因素可以更好地提出预防方案；二是问题反应的更加全面，人只是事故造成的其中的一个重要因素，把环境对人的影响添加到事故链后，是使原有的事故链得到完善，同时加强人的管理和环境的控制可以大大降低事故发生的概率；三是更加适应未来社会的发展，我国随着工业化进程速度的加快，单纯靠人的体力生产加工的时代已经过去，几乎百分之百的行业都要在特定的环境下操作机器——人与环境协调下完成任务，环境因素与人因素的的双条关联作用的事故链可以更加适应类似情况的分析。
参考文献
[1] 朱发鹏.论海因里希法则对安全工作的启示[J].发展，2014（10）.
[2] 傅贵，殷文韬，董继业，行为安全.
[3] 刘庆辉.基于能量意外释放理论的个体防护装备的分类及选择[J].广东化工， 2012（15）.
[4] 况星尧.应用事故轨迹交叉理论 积极预防建筑生产安全事故[J].建筑安全，2011（10）.
[关键词]人因素；环境因素；新型致因链
中图分类号：TD771 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）27-0288-02
[Abstract]The results of the accident statistics can be seen， almost 100% of the production safety accidents can be attributed to human factors and environmental factors. On the one hand， it is due to the negligence of the management of the management unit； on the other hand， due to the technical factors caused by equipment. It is difficult to make an early precaution only by applying the classical accident cause chain and the modern accident cause chain and the existing modern accident cause chain to the exact analysis of the cause of the accident. According to the principle of accident cause and effect relation， and the research of the accident cause chain， a new chain model of double chain interaction is put forward. In this model， the cause of the accident is divided into two aspects： the influence factors and the environment. Then the impact of the people continue to refine the decomposition of safety culture， safety system， safety knowledge， etc.， the environmental factors are divided into technical development constraints， design defects， information transmission is not smooth， high temperature and other factors. They correspond to the root cause， development， indirect and final result of the accident. It can be seen that the application of the model can be used to clear the accident prevention measures.
[Key words]Human factors； environmental factors； New cause chain
0 引言
事故致因理论的定义是阐明事故发生机理的理论，它是系统安全工程的重要组成部分，能为事故的研究提供理论依据。作为事故发展的路线，事故致因链是它的宏观体现。很多安全工程领域的专家学者建立了致因理论模型：古典事故致因理论的代表海因里希认为，事故是由于人的基因和社会环境为起始的一系列连锁过程造成的[1]；中国矿业大学的傅贵教授对古典事故链进行了补充与修改后提出了以“2-4”行为模型为主干的现代新型致因理论[2]。在对这些理论进行比较后发现这些学术成果普遍存在缺陷，很少把理论联系现实，而且仅仅是单纯分析人的管理或只分析环境的影响，这是不完整的。因为多数情况下事故的发生是由内在的人的疏忽与外在的环境的影响共同造成的。本文以现代致因理论为基础及以两个方面的关联作用为研究对象，选取比较著名的一次事故为模型，着重分析、阐述。
1 事故致因因素分析
事故的影响因素可认为是由于不良环境的影响和人的危险行为引起的。处理好二者的关系可减少事故的发生概率。
1.1 环境的影响
环境因素包括技术制约、设计缺陷、信息传递不畅通、高温、有毒害气体、噪音等。技术的制约是由于人类科技文明进程的限制或由于一些发展中国家的技术落后这些因素都在间接的影响着作业的安全。设计缺陷是指为生产而制造的设备由于技术的制约而使得机器的可靠性不能达到最佳的效果。这是一种不安全的物态。设备的设计缺陷使机器的能量意的外转移，恰巧作用在人的最薄弱部位，造成对人的伤害[3]。信息化程度高就是拥有先进的信息技術，可以快速高质量的获得有效信息，为安全决策提供依据。由于设计时难免会有不足，所以在发生本可以避免的事故时，信息化程度低导致信息传递的不畅通，受害对象不能及时作出反应进行规避，使得造成不必要的伤亡损失。信息化程度也体现在企业对于安全知识的传播、安全意识的建立以及安全习惯的培养上。充分利用信息化程度高的优点也可以避免事故的发生。事故发生在信息传递不畅通的情况下，人们无法立即对有毒有害气体、温度的升高、噪音进行有效的处理，会使现场的情况进一步恶化，导致不安全物态与动作的发生。 1.2 人的影响
人的影响有安全文化发展不够普及、管理体系的构建混乱、安全知识的不足、安全意识不高、安全习惯不佳。安全文化不能够直接带来实在的经济利益，却是发展的软实力。好的安全文化能够鼓舞人的积极性，使人们自觉遵守公司的规定。
安全体系的构建可以全方位的对人的不安全行为进行制约。为了保证在组织的任务高质量按时完成的同时人不受到伤害，是各个环节有条不紊的运转，必须构建组织的安全体系。从人的个体来看，个人的安全知识越丰富，其受到伤害的概率就越小，其安全意识越高，在现在危险存在时，其越能尽早的作出有效的控制方法。最后，个人的安全习惯也会存在影响。
2 基于雙链作用的事故致因理论
关联是指互相贯联，事故的发生往往不是一个因素决定的，而是多个事故链的发展互相影响造成的，当以左端为起始的人因素和以右为起始的环境因素两条链相互作用时事故不会发生，当两条链互相作用互相促进时事故就会发生，但是需要强调的是两条链必须同时发生时才能最终造成伤害[4]。
用链路图表示如图1所示。左端人的因素为安全文化会影响管理体系，管理体系对安全习惯、安全意识、安全知识有指导性的影响，最终对物造成不安全的状态、对人造成判断失误，因而做出不安全的动作。右端开始的环境因素是指技术的制约导致设计缺陷，设计缺陷在信息传递不畅通的情况下产生的环境危害形成了不安全的物态和人的不安全行为。环境因素中的技术制约和设计缺陷可同样作用于人的因素的链条上。左端起始的人的因素和右端起始的环境的影响如同天平的两翼，平衡才是人们的期望。要想预防事故的发生必须双管齐下托平“天平”，不然会导致事故的发生，造成不必要的损失。
3 模型在事故中的具体应用
3.1 事故案例描述或事故经过
2013年3月，吉林省白山市通化矿业公司八宝煤业公司一天内在同一采空区四次发生瓦斯爆炸事故故，严重人员伤亡。时隔仅仅三天，该矿在发现矿井下冒烟的情况下，违反省政府禁止工人下井作业的指令，派密封工下井执行密封任务，导致第二次爆炸的发生，再次造成多人死亡。
3.2 事故原因分析中双链模型的应用
从环境的因素看，首先是煤炭开采技术的制约，八宝煤矿工作面煤层赋予情况复杂，八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。对于高瓦斯矿井采取抽采的方式降低煤层的瓦斯含量，从未杜绝瓦斯灾害的发生。然而，我国的瓦斯抽采没有美国等工业强国的技术先进。由于受到技术的制约，工作面瓦斯超标的治理是个难题。瓦斯超标本身是一种物的不安全状态，矿井下采掘的工人人身随时可能受到威胁，在不安全心理的作用下，他们有时会采取偏激的不安全动作[5]。技术的制约也会引起设备设计缺陷的连锁反应。我国煤炭开采有向深处发展的趋势，这导致地质应力的加大。在八宝矿中，该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓采深已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。其采用单体液压支柱的支护方式，在采掘面过深的情况下，支架的支护压力变大，设备的材料性能还达不到设计支护要求。我国煤矿现普遍存在信息传递不畅通的现象，井底通信只能是有线通信方法，在发生事故时，井上对井下的调度会受到干扰，使指令的传达受阻。在上级监控不力与指示不明确的情况下，发生事故后产生的高温有毒害气体可能对未被伤害的人再次构成威胁，使人做出不安全动作。八宝煤矿死亡人员中有部分为瓦斯突出窒息后，又被严重烧伤。
从人的因素看，2013年3月29日八宝矿发生第一次爆炸已经造成部分人员的伤亡，四天以后，公司不执行政府不许下井的命令，擅自命令工人下井密封，在施工过程中，再次发生瓦斯爆炸，造成17人死亡、8人受伤。我国《煤矿安全规程》规定，矿井工人可以拒绝一切危险性的作业[6]。可见公司并没有在平时给工人灌输法律知识的安全文化。事故发生后，指挥人员违抗上级的命令，下达冒险的命令，却没有被发现纠正，这表明安全管理体系中出现了监督反馈的漏洞。八宝煤矿公司的管理漏洞同样促使工人的安全知识不足、安全意识不高，这使得对危险的处理使危险性加剧，其体现在一是使采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风；二是密闭漏风，由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风；三是防灭火措施不落实，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求；四是未设置防火门，该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。对于这些需要一定知识水平的积累才能做出合理判断的情况要求平时公司多加强专业文化培养才能关键时刻处置有效。
通过双链来看，吉林八宝煤矿瓦斯爆炸事故的发生是人为的因素和环境的因素相互影响而诱发产生的。人的思想和行为经过一系列的发展最终可能导致隐患的潜伏。与此同时，环境会随着时间的发展而不断改变，其受到人关联影响的环境有时会向不安全的趋势演变 。因此，八宝煤矿事故是人的管理疏忽和采煤工作面复杂的煤层赋存情况共同影响下产生的。
4 结论
两条关联事故链具有三个方面的优点：一是更加贴近实际，易结合真实案例分析事故发展的脉络。因为很多真实的矿难都是由于一连串的两条事故链引起的，而这两条链大致可分为人与与除人以外的环境相互作用而构成。通过综合分析这两个因素可以更好地提出预防方案；二是问题反应的更加全面，人只是事故造成的其中的一个重要因素，把环境对人的影响添加到事故链后，是使原有的事故链得到完善，同时加强人的管理和环境的控制可以大大降低事故发生的概率；三是更加适应未来社会的发展，我国随着工业化进程速度的加快，单纯靠人的体力生产加工的时代已经过去，几乎百分之百的行业都要在特定的环境下操作机器——人与环境协调下完成任务，环境因素与人因素的的双条关联作用的事故链可以更加适应类似情况的分析。
参考文献
[1] 朱发鹏.论海因里希法则对安全工作的启示[J].发展，2014（10）.
[2] 傅贵，殷文韬，董继业，行为安全.
[3] 刘庆辉.基于能量意外释放理论的个体防护装备的分类及选择[J].广东化工， 2012（15）.
[4] 况星尧.应用事故轨迹交叉理论 积极预防建筑生产安全事故[J].建筑安全，2011（10）.