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[摘 要]本文以事故树法为分析原则，通过对基本事件的控制来避免顶上事件的发生，在一定程度上，使公司可以对安全工作的控制对象有所选择，避免面面俱到，达到事半功倍的效果。
[关键词]船舶工程；安全管理；工程案例；事故分析
中图分类号：TH17 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）10-0038-02
前言
作为水上建筑施工企业，安全管理是我们日常生产工作中的重要环节，新《安全生产法》要求各级企业严格落实安全生产责任，进一步贯彻落实科学发展观的理念。这给我们企业在如何有效开展安全工作的问题上提供了纲领性的指导，即利用科学的方法来开展安全管理工作。
一、事件分析介绍
首先对事故树的基本概念进行一点简要的介绍（图1）：
①顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件
②基本事件符号，不能再往下分析的事件
③正常事件，正常情况下存在的事件
④省略事件，不能或不需要向下分析的事件
⑤逻辑或门，表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；
⑥逻辑与门，表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A事件才能发生（输出）；
割集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。
如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。
径集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶上事件必然不发生。
如果在某个径集中任意除去一个基本事件就不再是径集了，这样的径集就称为最小径集。也就是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。
下面可以通过某航运公司一个事故实例来阐述事故树分析法的具体步骤，并以此来作为开展安全工作的理论指导。
二、事故案例
案例：2005年10月16日15：00时左右，某拖轮绑拖一驳船作业。23：50时，拖轮将拖缆挂上驳船后放缆，17日00：20时正式启航。约航行了十分钟（17日00：30时），驳船驾长倪某某，听到船艉右后锚有撞击船体声，出外查看见锚绞起不够高，就叫水手发车，倪站在船艉右后锚外侧（船舷边距锚1米处）指挥开车绞锚，当锚已就位时未发出停车指令，直至连接锚环的卡环绞到导缆钳开口的横滚筒上（俗称绞过头）才指挥停车。车刚停下，船舶在受风浪外力的作用下，导致了锚缆随锚向船舷边滑出导缆钳，造成了锚缆钢丝先碰倪左腿膝盖以下三分之一处、后压右腿膝盖部位，送医院做右腿膝盖以上三分之一处和左腿膝盖以下三分之一处截肢手术。
三、案例分析评价
这里去除了操作者违章作业和违反劳动纪律的因素，主要就设备、环境、作业信号等方面进行探讨，以事故树方法对本案例进行图形分析，并对该事故树的最小割集和最小径集进行分析，以此作出事故的评价（图2）。
3.1 此事故树的最小割集是
（1）X1X8X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；甲板照明不良；无限位保护装置；（2）X1X10X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；甲板照明不良；无限位保护装置；（3）X1X11X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；甲板照明不良；無限位保护装置；（4）X1X8X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；未给信号；无限位保护装置；（5）X1X10X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；未给信号；无限位保护装置；（6）X1X11X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；未给信号；无限位保护装置；（7）X1X9X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；未给信号；无限位保护装置；（8）X1X8X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；给错信号；无限位保护装置；（9）X1X10X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；给错信号；无限位保护装置；（10）X1X11X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；给错信号；无限位保护装置；（11）X1X9X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；给错信号；无限位保护装置；（12）X1X9X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；甲板照明不良；无限位保护装置；（13）X1X8X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；操作者不懂信号；无限位保护装置；（14）X1X10X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；操作者不懂信号；无限位保护装置；（15）X1X11X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；操作者不懂信号；无限位保护装置；（16）X1X9X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；操作者不懂信号；无限位保护装置；（17）X1X8X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；海上能见度差；无限位保护装置；（18）X1X10X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；海上能见度差；无限位保护装置；（19）X1X11X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；海上能见度差；无限位保护装置；（20）X1X9X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；海上能见度差；无限位保护装置；
3.2 此事故树的最小径集是
（1）X1事件名称是：锚具与导缆钳未配套；（2）X8X10X11X9事件名称是：未标识安全区域；过分依赖经验；麻痹大意；酒后作业；（3）X3X6X7X5X4事件名称是：甲板照明不良；未给信号；给错信号；操作者不懂信号；海上能见度差；（4）X2事件名称是：无限位保护装置； 3.3 评价
最小割集是引起顶上事件发生的基本事件的集合，是造成顶上事件的充分必要条件。通过分析，我们发现该事故树的最小割集达20组，其中任何一组都会导致顶上事件的发生。最小径集表示事故树的安全性，上述事故树的最小径集数目仅有4个，即预防事故的途径只有4种，远远小于其割集的数量，充分说明了该事故树的危险性。
我们可以看到每一个最小割集中均包含两项基本事件，即：锚具与导缆钳未配套、无限位保护装置。事故树的分析理论中有一个概念称为结构重要度，通过计算得出的结果是这两项基本事件的结构重要度最高，可以说设备的缺陷决定了这次事故的发生。因此又必要继续讨论引起设备缺陷的原因就是是什么？人为因素是占了很大部分原因的。从船舶管理者来说，平时对设备维护的重视度值得怀疑，虽然有月度检查，但检查质量是低水平、低质量的。设备维护保养是十分关键的工作，不重视就会引起安全事故。
最小径集是制定事故防范措施的主要依据，我们在上述4个最小径集中可以发现，最根本也是最有效的控制事故方法也就两种：第一种是使锚具與导缆钳能够相配套，第二种是安装限位保护装置。这两种方法并非要同时做到，而是两者择其一，就可以确保事故不发生。
我们可以再留意一下另外两个径集（2和3），其控制方法要同时做到的四项或五项基本事件，这无疑增加了事故防范的难度，并且3项中包含了“海上能见度差”这一基本事件，此项目是人为无法控制的，因此可以完全排除这一事故处理方法。2项中包含了两个基本事件属人的因素：过分依赖经验和麻痹大意。安全工作中对人的因素的控制是难度最大的，即使安全工作者都是最顶尖的心理学家，他们同样无法预测人在船舶上会遇到什么样的工作环境，而不同的工作环境下人的心理状况以及所表现出的行为是大厢径庭的。要使人的行为可控制，在现在看来几乎是不可能完全做好的，即使有再多的培训，但是人的特点决定了最缜密的思维者也会有疏忽大意的时候。
事故树分析法是一种比较直观的事故分析方法，其中还包含较多的定量计算，计算的前提是要开展大量调查研究工作，通过基本事件的发生概率来确定顶上事件发生的可能性，目前本文仅通过对事故树的定性分析来阐述其对安全工作的指导意义。
四、小结
当然由于本人水平有限，对事故的分析并非十分透彻，分析的对象也仅仅停留在特定的事故上面，而并非一个事故模板，不具有普遍性，但我想阐明事故树对安全工作的指导意义，并抛砖引玉，不断完善公司的安全管理工作，为企业更好地创造经济效益，参与国家经济建设保驾护航。
[关键词]船舶工程；安全管理；工程案例；事故分析
中图分类号：TH17 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）10-0038-02
前言
作为水上建筑施工企业，安全管理是我们日常生产工作中的重要环节，新《安全生产法》要求各级企业严格落实安全生产责任，进一步贯彻落实科学发展观的理念。这给我们企业在如何有效开展安全工作的问题上提供了纲领性的指导，即利用科学的方法来开展安全管理工作。
一、事件分析介绍
首先对事故树的基本概念进行一点简要的介绍（图1）：
①顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件
②基本事件符号，不能再往下分析的事件
③正常事件，正常情况下存在的事件
④省略事件，不能或不需要向下分析的事件
⑤逻辑或门，表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；
⑥逻辑与门，表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A事件才能发生（输出）；
割集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。
如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。
径集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都不发生时，顶上事件必然不发生。
如果在某个径集中任意除去一个基本事件就不再是径集了，这样的径集就称为最小径集。也就是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。
下面可以通过某航运公司一个事故实例来阐述事故树分析法的具体步骤，并以此来作为开展安全工作的理论指导。
二、事故案例
案例：2005年10月16日15：00时左右，某拖轮绑拖一驳船作业。23：50时，拖轮将拖缆挂上驳船后放缆，17日00：20时正式启航。约航行了十分钟（17日00：30时），驳船驾长倪某某，听到船艉右后锚有撞击船体声，出外查看见锚绞起不够高，就叫水手发车，倪站在船艉右后锚外侧（船舷边距锚1米处）指挥开车绞锚，当锚已就位时未发出停车指令，直至连接锚环的卡环绞到导缆钳开口的横滚筒上（俗称绞过头）才指挥停车。车刚停下，船舶在受风浪外力的作用下，导致了锚缆随锚向船舷边滑出导缆钳，造成了锚缆钢丝先碰倪左腿膝盖以下三分之一处、后压右腿膝盖部位，送医院做右腿膝盖以上三分之一处和左腿膝盖以下三分之一处截肢手术。
三、案例分析评价
这里去除了操作者违章作业和违反劳动纪律的因素，主要就设备、环境、作业信号等方面进行探讨，以事故树方法对本案例进行图形分析，并对该事故树的最小割集和最小径集进行分析，以此作出事故的评价（图2）。
3.1 此事故树的最小割集是
（1）X1X8X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；甲板照明不良；无限位保护装置；（2）X1X10X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；甲板照明不良；无限位保护装置；（3）X1X11X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；甲板照明不良；無限位保护装置；（4）X1X8X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；未给信号；无限位保护装置；（5）X1X10X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；未给信号；无限位保护装置；（6）X1X11X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；未给信号；无限位保护装置；（7）X1X9X6X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；未给信号；无限位保护装置；（8）X1X8X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；给错信号；无限位保护装置；（9）X1X10X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；给错信号；无限位保护装置；（10）X1X11X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；给错信号；无限位保护装置；（11）X1X9X7X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；给错信号；无限位保护装置；（12）X1X9X3X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；甲板照明不良；无限位保护装置；（13）X1X8X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；操作者不懂信号；无限位保护装置；（14）X1X10X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；操作者不懂信号；无限位保护装置；（15）X1X11X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；操作者不懂信号；无限位保护装置；（16）X1X9X5X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；操作者不懂信号；无限位保护装置；（17）X1X8X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；未标识安全区域；海上能见度差；无限位保护装置；（18）X1X10X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；过分依赖经验；海上能见度差；无限位保护装置；（19）X1X11X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；麻痹大意；海上能见度差；无限位保护装置；（20）X1X9X4X2事件的名称是：锚具与导缆钳未配套；酒后作业；海上能见度差；无限位保护装置；
3.2 此事故树的最小径集是
（1）X1事件名称是：锚具与导缆钳未配套；（2）X8X10X11X9事件名称是：未标识安全区域；过分依赖经验；麻痹大意；酒后作业；（3）X3X6X7X5X4事件名称是：甲板照明不良；未给信号；给错信号；操作者不懂信号；海上能见度差；（4）X2事件名称是：无限位保护装置； 3.3 评价
最小割集是引起顶上事件发生的基本事件的集合，是造成顶上事件的充分必要条件。通过分析，我们发现该事故树的最小割集达20组，其中任何一组都会导致顶上事件的发生。最小径集表示事故树的安全性，上述事故树的最小径集数目仅有4个，即预防事故的途径只有4种，远远小于其割集的数量，充分说明了该事故树的危险性。
我们可以看到每一个最小割集中均包含两项基本事件，即：锚具与导缆钳未配套、无限位保护装置。事故树的分析理论中有一个概念称为结构重要度，通过计算得出的结果是这两项基本事件的结构重要度最高，可以说设备的缺陷决定了这次事故的发生。因此又必要继续讨论引起设备缺陷的原因就是是什么？人为因素是占了很大部分原因的。从船舶管理者来说，平时对设备维护的重视度值得怀疑，虽然有月度检查，但检查质量是低水平、低质量的。设备维护保养是十分关键的工作，不重视就会引起安全事故。
最小径集是制定事故防范措施的主要依据，我们在上述4个最小径集中可以发现，最根本也是最有效的控制事故方法也就两种：第一种是使锚具與导缆钳能够相配套，第二种是安装限位保护装置。这两种方法并非要同时做到，而是两者择其一，就可以确保事故不发生。
我们可以再留意一下另外两个径集（2和3），其控制方法要同时做到的四项或五项基本事件，这无疑增加了事故防范的难度，并且3项中包含了“海上能见度差”这一基本事件，此项目是人为无法控制的，因此可以完全排除这一事故处理方法。2项中包含了两个基本事件属人的因素：过分依赖经验和麻痹大意。安全工作中对人的因素的控制是难度最大的，即使安全工作者都是最顶尖的心理学家，他们同样无法预测人在船舶上会遇到什么样的工作环境，而不同的工作环境下人的心理状况以及所表现出的行为是大厢径庭的。要使人的行为可控制，在现在看来几乎是不可能完全做好的，即使有再多的培训，但是人的特点决定了最缜密的思维者也会有疏忽大意的时候。
事故树分析法是一种比较直观的事故分析方法，其中还包含较多的定量计算，计算的前提是要开展大量调查研究工作，通过基本事件的发生概率来确定顶上事件发生的可能性，目前本文仅通过对事故树的定性分析来阐述其对安全工作的指导意义。
四、小结
当然由于本人水平有限，对事故的分析并非十分透彻，分析的对象也仅仅停留在特定的事故上面，而并非一个事故模板，不具有普遍性，但我想阐明事故树对安全工作的指导意义，并抛砖引玉，不断完善公司的安全管理工作，为企业更好地创造经济效益，参与国家经济建设保驾护航。