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【摘要】 目的：研究利用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入的临床表现、治疗手段以及预后的影响因素。方法：对16例足月后妊娠产及中期妊娠引产，在产后出现大量出血，并且超过500 ml的胎盘植入产妇进行子宫动脉栓塞术治疗。通过使用Seldinger技术，首先要用宫腔数字减影血管造影来找到出血的具体位置，再用新鲜明胶海绵颗粒，其规格为直径1～3 mm，进行栓塞治疗以从股动脉进行插管穿刺。结果：本组16例病例均一次止血成功，子宫动脉栓塞手术的持续时间为27～46 min，平均为（37±6）min；在手术之后的止血时间为5～10 min，平均为（7±3）min。结论：治疗胎盘的植入，采用子宫动脉栓塞术的方法可以在较短的时间内快速找到出血点，并且迅速的进行止血，疗效好，并发症少，较为安全可靠。
【关键词】 超选择性子宫动脉栓塞； 胎盘植入
胚胎植入是产科严重且较少见的妊娠期并发症，通常在产前难以诊断，可造成产时产后大出血、感染，严重者可危及生命。随着人工流产、药物流产、引产、剖宫产等子宫手术的增多，胎盘植入较以往有明显增高的趋势[1]。胚胎植入是因为子宫蜕膜发育不良所致，为了获取血液供应，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层，由于蜕膜发育不良，通常需要合并前置胎盘，根据绒毛和浅肌层的侵入，粘黏性等原因可将病变胎盘分为植入性胎盘、穿透性胎盘、黏连性胎盘[2]。凡是能损伤子宫蜕膜组织或造成其发育不良的因素均可导致胎盘的植入。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究所选择的对象为2009～2010年16例胎盘植入患者，年龄27～39岁，平均33.2岁。其中10例为足月妊娠产后，4例中期妊娠引产后，还有2例合并中央性的前置胎盘。所有患者都有刮宫史。由于患者的身体素质、年龄、营养状况均无太大差异，不对该研究造成大的影响，因而病例间具有可比性。
1.2 治疗方法 16例患者在确诊为胎盘植入后，要进行子宫的动脉栓塞手术。在局部麻醉下，要采用Seldinger技术，在患者的右侧腹股沟韧带的中部，对患者的股动脉进行穿刺。然后插入短的导丝，在其引导下放入血管扩张器以及血管鞘，并且在拔出血管器时，向其及时地注入肝素钠，以防止血栓的形成。对于失血过多的患者，要快速地用血管鞘注入800 ml的全血以补充血容量。在完成了股动脉的置管后，要在腹主动脉分叉上插入导管，通过高压的注射器推入30 ml的优维显，将其压力调为136.1 kPa，连续3 s进行注射，100 ml/s。在选择性将导管插入子宫动脉时，要注射造影剂的使用，并且还要通过使用数字减影成像技术以获取盆腔的血管影像。在实际的治疗过程中要根据病患的病变特点，再根据当地的医疗水平及条件、患者是否有子嗣等情况进行权衡，在进行人工剥盘之后，若发现胎盘剥离困难，出血较多者，应该切除子宫。若发现前置胎盘合并胎盘植入的，植入面积过大引发大出血，应切除子宫。在整个手术过程中，若出现大出血、休克等情况，积极补充血容量可考虑子宫切，情况稳定者可以同时采用催产素、米索前列醇、欣母沛等药物，以观察宫缩的情况。并且在此过程中，还要严密观察宫底的高度、子宫质地、出血的颜色、量及性质，观察胎盘剥脱情况，如有异常立即报告医生。
1.3 观察指标 完整、准确的记录手术时间，该时间主要是指从进行股动脉穿刺开始到手术结束导管拔出所用的时间；还要记录手术之后阴道止血的时间，该时间为从栓塞结束至观察到阴道流血停止的时间。
2 结果
本组16例病例均一次止血成功，子宫动脉栓塞手术的持续时间为27～46 min，平均为（37±6）min；在手术之后的止血时间为5～10 min，平均为（7±3）min。
3 讨论
造成胎盘植入原因为子宫内膜损伤，多次妊娠分娩、多次人工流产、药物流产、过度刮宫以及宫内膜的炎症均可损伤子宫内膜的基底层，当再次妊娠时，附着在此处的绒毛为了获取营养就会深入到子宫肌层造成胎盘植入[3]。手术损伤：剖宫产、子宫肌瘤剔除术可造成子宫肌层瘢痕形成，此处底蜕膜发育不良，若胎盘附着在瘢痕处则也可以造成胎盘植入。胎盘附着部位异常：胎盘附着在子宫角部或子宫下段，由于此处的肌层较薄，绒毛也容易侵入肌层而植入。Dane[4]的研究表明，原发性蜕膜发育缺陷与子宫内膜受损，在再次妊娠的时候底蜕膜通常发育不完全，引起供血不足，使胎盘面积增加从而获得足够的营养。
胎盘植入引发的最大伤害是大出血，大出血是孕妇的最大威胁，因此治疗胎盘植入的关键是控制出血量。在药物保守治疗时，如果需要可加入清宫类药物，该类药物常用的有天花粉、中药、氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮（RU-486）等，该类药物可以抑制滋养细胞增生，抑制DNA的合成和细胞的复制[5]。其中米非司酮是作用于子宫内膜受体的药物，可与孕酮结合并产生受体，从而引发脱膜以及绒毛变性，使前列腺素得以释放，促进宫缩，加速残留胎盘的排出[6]。胚胎植入易并发产后出血、感染，甚至因产后出血造成产妇死亡，积极寻找植入性胎盘的危险因素并加以预防，对预防产后出血有重要意义[7]。
通过研究可以看到，本组16例病例均一次止血成功，子宫动脉栓塞手术的持续时间为27～46 min，平均为（37±6）min；在手术之后的止血时间为5～10 min，平均为（7±3）min。由此可见，治疗胎盘的植入，采用子宫动脉栓塞术的方法可以在较短的时间内快速找到出血点，并且迅速的进行止血，疗效好，并发症少，较为安全可靠。这次研究显示，通过采用子宫动脉栓塞术的治疗可以安全、高效、快捷的解决患者植入性胎盘的问题，帮助患者更快的进行止血，是一种可以信赖的治疗手段。
参考文献
[1] 陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：138.
[2] 陈春林，马奔，方艺川，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2001，36（3）：133.
[3] Cheng Y Y， Hwang J1， Hung S W， et al. Angioglaphic embolizalion foremergent and prophylactic management of obstetric hemorrhage： a four year experience[J]. I Chin Med Assoc，2003，66（12）：727-734.
[4] 王长福，张和平，张红霞.等.超选择性子宫动脉栓塞在植入性胎盘治疗中的初步疗效观察[J].中华放射学杂志，2008，42（5）：512.
[5] 周建峰.急诊超选择性子宫动脉栓塞治疗产后大出血[J].中国全科医学，2009，12（2）：146.
[6] 张传开.干扰素治疗宫颈糜烂的研究进展[J].实用妇产科杂志，2007，13（4）：188.
[7] 邵爱琴，张慧，陈有梅.干扰素治疗宫颈糜烂的疗效观察[J].中国妇幼保健，2007，22（26）：3666-3667.
（收稿日期：2012-10-16） （本文编辑：王宇）
【关键词】 超选择性子宫动脉栓塞； 胎盘植入
胚胎植入是产科严重且较少见的妊娠期并发症，通常在产前难以诊断，可造成产时产后大出血、感染，严重者可危及生命。随着人工流产、药物流产、引产、剖宫产等子宫手术的增多，胎盘植入较以往有明显增高的趋势[1]。胚胎植入是因为子宫蜕膜发育不良所致，为了获取血液供应，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层，由于蜕膜发育不良，通常需要合并前置胎盘，根据绒毛和浅肌层的侵入，粘黏性等原因可将病变胎盘分为植入性胎盘、穿透性胎盘、黏连性胎盘[2]。凡是能损伤子宫蜕膜组织或造成其发育不良的因素均可导致胎盘的植入。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究所选择的对象为2009～2010年16例胎盘植入患者，年龄27～39岁，平均33.2岁。其中10例为足月妊娠产后，4例中期妊娠引产后，还有2例合并中央性的前置胎盘。所有患者都有刮宫史。由于患者的身体素质、年龄、营养状况均无太大差异，不对该研究造成大的影响，因而病例间具有可比性。
1.2 治疗方法 16例患者在确诊为胎盘植入后，要进行子宫的动脉栓塞手术。在局部麻醉下，要采用Seldinger技术，在患者的右侧腹股沟韧带的中部，对患者的股动脉进行穿刺。然后插入短的导丝，在其引导下放入血管扩张器以及血管鞘，并且在拔出血管器时，向其及时地注入肝素钠，以防止血栓的形成。对于失血过多的患者，要快速地用血管鞘注入800 ml的全血以补充血容量。在完成了股动脉的置管后，要在腹主动脉分叉上插入导管，通过高压的注射器推入30 ml的优维显，将其压力调为136.1 kPa，连续3 s进行注射，100 ml/s。在选择性将导管插入子宫动脉时，要注射造影剂的使用，并且还要通过使用数字减影成像技术以获取盆腔的血管影像。在实际的治疗过程中要根据病患的病变特点，再根据当地的医疗水平及条件、患者是否有子嗣等情况进行权衡，在进行人工剥盘之后，若发现胎盘剥离困难，出血较多者，应该切除子宫。若发现前置胎盘合并胎盘植入的，植入面积过大引发大出血，应切除子宫。在整个手术过程中，若出现大出血、休克等情况，积极补充血容量可考虑子宫切，情况稳定者可以同时采用催产素、米索前列醇、欣母沛等药物，以观察宫缩的情况。并且在此过程中，还要严密观察宫底的高度、子宫质地、出血的颜色、量及性质，观察胎盘剥脱情况，如有异常立即报告医生。
1.3 观察指标 完整、准确的记录手术时间，该时间主要是指从进行股动脉穿刺开始到手术结束导管拔出所用的时间；还要记录手术之后阴道止血的时间，该时间为从栓塞结束至观察到阴道流血停止的时间。
2 结果
本组16例病例均一次止血成功，子宫动脉栓塞手术的持续时间为27～46 min，平均为（37±6）min；在手术之后的止血时间为5～10 min，平均为（7±3）min。
3 讨论
造成胎盘植入原因为子宫内膜损伤，多次妊娠分娩、多次人工流产、药物流产、过度刮宫以及宫内膜的炎症均可损伤子宫内膜的基底层，当再次妊娠时，附着在此处的绒毛为了获取营养就会深入到子宫肌层造成胎盘植入[3]。手术损伤：剖宫产、子宫肌瘤剔除术可造成子宫肌层瘢痕形成，此处底蜕膜发育不良，若胎盘附着在瘢痕处则也可以造成胎盘植入。胎盘附着部位异常：胎盘附着在子宫角部或子宫下段，由于此处的肌层较薄，绒毛也容易侵入肌层而植入。Dane[4]的研究表明，原发性蜕膜发育缺陷与子宫内膜受损，在再次妊娠的时候底蜕膜通常发育不完全，引起供血不足，使胎盘面积增加从而获得足够的营养。
胎盘植入引发的最大伤害是大出血，大出血是孕妇的最大威胁，因此治疗胎盘植入的关键是控制出血量。在药物保守治疗时，如果需要可加入清宫类药物，该类药物常用的有天花粉、中药、氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮（RU-486）等，该类药物可以抑制滋养细胞增生，抑制DNA的合成和细胞的复制[5]。其中米非司酮是作用于子宫内膜受体的药物，可与孕酮结合并产生受体，从而引发脱膜以及绒毛变性，使前列腺素得以释放，促进宫缩，加速残留胎盘的排出[6]。胚胎植入易并发产后出血、感染，甚至因产后出血造成产妇死亡，积极寻找植入性胎盘的危险因素并加以预防，对预防产后出血有重要意义[7]。
通过研究可以看到，本组16例病例均一次止血成功，子宫动脉栓塞手术的持续时间为27～46 min，平均为（37±6）min；在手术之后的止血时间为5～10 min，平均为（7±3）min。由此可见，治疗胎盘的植入，采用子宫动脉栓塞术的方法可以在较短的时间内快速找到出血点，并且迅速的进行止血，疗效好，并发症少，较为安全可靠。这次研究显示，通过采用子宫动脉栓塞术的治疗可以安全、高效、快捷的解决患者植入性胎盘的问题，帮助患者更快的进行止血，是一种可以信赖的治疗手段。
参考文献
[1] 陈春林，刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：138.
[2] 陈春林，马奔，方艺川，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2001，36（3）：133.
[3] Cheng Y Y， Hwang J1， Hung S W， et al. Angioglaphic embolizalion foremergent and prophylactic management of obstetric hemorrhage： a four year experience[J]. I Chin Med Assoc，2003，66（12）：727-734.
[4] 王长福，张和平，张红霞.等.超选择性子宫动脉栓塞在植入性胎盘治疗中的初步疗效观察[J].中华放射学杂志，2008，42（5）：512.
[5] 周建峰.急诊超选择性子宫动脉栓塞治疗产后大出血[J].中国全科医学，2009，12（2）：146.
[6] 张传开.干扰素治疗宫颈糜烂的研究进展[J].实用妇产科杂志，2007，13（4）：188.
[7] 邵爱琴，张慧，陈有梅.干扰素治疗宫颈糜烂的疗效观察[J].中国妇幼保健，2007，22（26）：3666-3667.
（收稿日期：2012-10-16） （本文编辑：王宇）